胰腺全系膜切除技术在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用

张涛 李爱民 陈道媛 刘翔 金奎 刘军桂

术后局部复发和远处转移是胰十二指肠切除(pancreaticoduodenectomy，PD)术后1年内胰头癌病人再次住院的主要原因。术后局部复发的常见区域是胰腺后方，以腹腔干、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)、肠系膜上静脉-门静脉为边界的不规则三角区域。对于胰头癌病人，能否实施根治性R0切除是影响病人远期生存的主要因素[1-2]，但对胰头癌病例行根治性PD标本的临床病理学研究显示，在术中被认为是R0切除的病例中，70%～80%的病例属于光学显微镜下可见癌残留的R1切除，进一步的研究显示，癌残留最常见的部位在胰腺后腹膜切缘，这可能是胰头癌术后局部复发的主要原因。如何提高R0切除率以减少术后局部复发是胰腺癌外科治疗的热点和难点之一。近年来，胰腺系膜(mesopancreas)概念及胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision，TMpE)理念的提出，成为提高胰头癌R0切除率的新途径，本研究回顾性分析56例TMpE的PD胰头癌病例资料，探讨TMpE技术的临床价值。

资料与方法

一、临床资料

自2014年8月至2017年8月中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科收治的胰头癌病人56例，其中女性23例，男性33例；年龄范围为32～83岁,平均年龄为60岁；身高范围为152～183 cm，平均身高170 cm；体重范围为55～85 kg，平均体重65 kg；体质量指数(body mass index，BMI)平均值为23 kg/m2(16～29 kg/m2)。所有病例除术前行常规检查评估外，均行术前薄层增强CT，通过CT评估腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉/门静脉血管情况，以确定切除范围及是否施行血管切除重建(图1)。

二、手术方法

1．手术探查 腹腔镜探查确认无腹腔种植和远处转移，开腹行扩大的Kocher切口。

2．TMpE的后方外科平面 沿右肾前筋膜间隙向左侧游离，显露肝下下腔静脉、左肾静脉、肠系膜动脉和腹腔干起始部，直至腹主动脉左侧缘，该平面的右界为右侧生殖静脉，左界为腹主动脉左侧缘和左生殖静脉，下界至肠系膜下动脉，上界至腹腔干右侧缘上方2 cm。

3．TMpE的前方外科平面

(1)前下部分：剥离横结。肠系膜前叶右半部分至胰腺下缘，显露肠系膜静脉根部，离断胃结肠干和右结肠静脉，清扫肠系膜上静脉周围组织，通过胰腺后方间隙，悬吊胰腺颈部。

(2)前上部分：沿肝下缘切开肝胃韧带，骨骼化十二指肠韧带，从肝总动脉开始，向右侧顺序为肝总动脉-肝固有动脉-胃十二指肠动脉(离断)-肝左右动脉分支直至肝门部，向左侧顺序为肝总动脉-脾动脉根部-胃左动脉-腹腔干根部上方2 cm，所有动脉均悬吊；以门静脉为轴心，距肝门汇合部0.5 cm离断胆管后，廓清连同远端胆管在内的周围组织，至门静脉左右分叉处，整块廓清的组织拉至门静脉后方。该平面的右界在十二指肠外侧与后方平面连接，左界至横结肠系膜融合-胰腺颈部-腹腔干上缘，下界至横结肠系膜后叶，上界至肝门。

4．离断胃、空肠、胰颈 根据胰腺切缘术中冷冻病理结果决定是否需要继续向胰腺左侧切除，直至胰腺切缘冷冻病理结果为阴性为止。

5．离断胰腺系膜根部 逐一结扎并离断胰头钩突汇入肠系膜上静脉或门静脉的静脉分支(一般3～5支)，必要时需要连同受浸润的静脉一起切除，并重建肠系膜上静脉-门静脉。悬吊肠系膜上静脉-门静脉，显露肠系膜上动脉，沿肠系膜上动脉外鞘前壁正中切开，廓清肠系膜上动脉-腹腔干轴线右侧180，直至其根部，完整移除胰腺系膜及手术标本。该离断平面以肠系膜上动脉-腹腔干轴线为界，廓清环动脉轴右侧180的所有软组织(图2～图6)。

6．消化道重建 以改良的Child法行消化道重建，放置引流后关腹。

结 果

一、手术及术后情况

56例胰头癌病人均应用TMpE技术成功实施PD，其中合并门静脉切除重建的PD 9例，保留幽门的PD 7例。平均手术时间为4.5 h(3.3～8.0 h)，术中平均出血量为430 ml(220～2 000 ml)，平均住院时间为16 d(13～47 d)。56例病人中35例出现术后并发症，其中术后胰瘘7例，胰瘘发生率为12.5%(7/56)，A级胰瘘2例，B级胰瘘4例，C级胰瘘1例。术后并发症严重程度依据Clavien-Dindo[3]系统分级，重度并发症2例，1例C级胰瘘术后第12天胰瘘出血再次手术处理，术后恢复顺利；1例行门静脉/肠系膜上静脉切除、自体大隐静脉替代重建术，术后第2天因急性门静脉血栓形成致多脏器衰竭死亡。

二、术后病理及淋巴结清扫情况

56例胰头癌经术后病理证实均为胰腺恶性肿瘤，其中胰腺导管腺癌53例，胰腺鳞癌2例，胰腺腺鳞癌1例；56例胰头癌分期如下：Ⅰa期8例(14.3%)，Ⅰb期6例(10.7%)，Ⅱa期16例(28.6%)，Ⅱb期22例(39.3%)，Ⅲ期4例(7.1%)，Ⅳ期0例；pT分期：Tis期8例(14.3%)，T1期6例(10.7%)，T2期14例(25.0%)，T3期24例(42.9%)，T4期4例(7.1%)；pN分期：N0期7例(12.5%)，N1期49例(87.5%)；pM分期：M0期56例(100%)，M1期0例。肿瘤均位于胰头部，平均大小为23 mm(8～33 mm)；胰腺切缘均为R0切除；胰腺系膜R0切除48例、R1切除8例(T3期4例、T4期4例)，无R2切除病例，R0切除率为85.7%。淋巴结平均清扫数目为23个(14～26个)。

讨 论

Gockel等[4]基于对5具成人尸体的解剖研究结果首次提出了“胰腺系膜”的概念，2012年法国学者Adham和Singhirunnusorn[5]进而提出TMpE的理念，将胰腺系膜的解剖部位细化为“胰腺系膜三角(mesopancreas triangle)”，TMpE在胰腺外科领域逐渐引起重视，但在解剖学和组织胚胎学层面，“胰腺系膜”的概念仍存在很大争议。部分学者认为在胚胎发育早期，胰腺存在系膜样的组织结构，但在胚胎发育、旋转过程中，胰腺由腹膜内位器官转变为腹膜外位器官，系膜样结构融合消失。虽然成人解剖学显示胰腺系膜三角区域存在脂肪、神经、淋巴及结缔组织，但没有一般系膜组织如结直肠系膜等外围包裹的无血管的纤维鞘样结构，因此不能称其为真正意义上的“系膜”。但是从临床实践，国内外多项研究已证实，以“胰腺系膜”概念为指导的TMpE可以提高胰头后神经、血管、淋巴结等组织的切除率[5-11]，从而能够提高胰头癌的R0切除率。因此是否称之为“胰腺系膜”并不重要，重要的是“胰腺系膜”概念可在临床理念层面而非解剖学基础之上指导并提高PD的R0切除率。本组病例研究对胰腺系膜结构的认识也与最新的胰腺系膜解剖认识相一致[12-13]。

由于胰腺系膜并没有明确的解剖学范围，以“胰腺系膜”概念为指导的TMpE的范围界定存在多种认识，目前一般通过“胰腺系膜三角”来界定，该结构是以肠系膜上静脉和门静脉后方为底边，顶点是位于腹腔干根部和肠系膜上动脉根部之间的腹主动脉前壁，包括腹腔干和肠系膜上动脉右侧环周神经丛，呈一倒置的三角形。在TMpE理念认识的基础上，基于本研究中56例胰头癌病例实施的TMpE，可以发现TMpE的切除范围是由前、后两个“外科平面”和一个“根部断面”构成的立体结构。后方外科平面的右界为右侧生殖静脉，左界为腹主动脉左侧缘和左生殖静脉，下界至肠系膜下动脉，上界至腹腔干右侧缘上方2 cm。前方外科平面右界在十二指肠外侧与后方平面连接，左界至横结肠系膜融合-胰腺颈部-腹腔干上缘，下界至横结肠系膜后叶，上界至肝门。根部断面可以理解为肠系膜上静脉-门静脉后方的胰腺系膜根部，即为腹腔干-肠系膜上动脉-腹主动脉轴的右侧部分，包含环动脉轴右侧180，切除该范围内的所有神经、淋巴、脂肪和结缔组织，连同标本整块切除(en bloc)。

本组病例均顺利应用TMpE技术实施PD，手术时间(平均4.5 h)、术中出血(平均430 ml)、术后并发症，与文献[7,9,12]报道比较均无明显增加，可以认为该术式能够安全实施。利用TMpE技术，本组56例胰头癌病例术后病理证实胰腺系膜切缘R0切除率为85.7%，高于文献[5，9，10]报道的胰头癌R0切除率，因此，TMpE的根本意义在于通过对“胰头肿瘤最易复发区域”的规范性整块完整切除，提高R0切除率，期望可降低局部复发及转移率，进而改善预后。虽然R1切除的标准尚未统一，但目前公认的标准之一为光镜下距切缘1 mm内有癌残留[14]，本组56例胰头癌病人中R1切除8例(14.3%)，究其原因：一是胰腺系膜和结直肠系膜在解剖上有较大的差异，基于胚胎发生及系膜结构应以主要供血血管为轴心的理论基础，腹腔干和肠系膜上动脉作为胰头部主要供血血管，应视为胰腺系膜内结构，但是肝总动脉和肠系膜上动脉具有不可切除性，由此有学者认为[15]，即使将胰腺系膜连同胰十二指肠标本一并移除，也不能称之为“en bloc”；二是胰腺癌具有向后(retro)局部高浸润性和嗜神经生长的特征，胰腺周围复杂的解剖结构导致血管侵犯的可能性明显增大。本组病例的术后病理分期也显示，R1切除均与肿瘤侵犯动脉血管相关，其中T3期4例、T4期4例。

目前，TMpE技术主要应用在胰头癌的PD手术中，这主要是由于胰腺癌的早期即可发生淋巴结转移、沿神经束扩散的生物学特性，胰头区域淋巴结和胰周神经丛的廓清也越来越受到外科医生的重视[16]。对比TMpE与过去PD标准化淋巴结清扫的概念，可见两者在范围上有重叠之处，但是TMpE更强调腹腔动脉轴右侧神经、淋巴、血管、脂肪等所有软组织的整块彻底切除。所以，TMpE也被理解为“胰腺系膜三角”区域“整块切除”的标准化区域淋巴结清扫。虽然有研究表明胰腺癌神经浸润发生率很高(57%～61%)，即使达到组织学根治，病人预后仍然较差[17-19]，但也有研究证实只有胰腺周围神经切除的病人才有机会获得较长的存活时间[20-21]。本组资料显示，TMpE技术在不增加PD手术难度和术后并发症的基础上，可以提高胰腺系膜切缘的R0切除率。鉴于胰腺癌的特殊生物学行为，利用TMpE技术提高R0切除率能否改善病人预后[22]，还需要进一步开展多中心的更大样本量的长期随访研究。

(本文图1～图6见封二)

致谢本研究曾得到周宁新教授生前给予的外科理念指导和临床技术支持。