远端胃切除术后消化道重建方式的研究进展

王恒雨 尚现章 张杰

我国胃癌的发病率和死亡率均较高[1]，而且其发病率呈现不断上升的趋势。随着近些年来消化外科手术技巧的不断提高和规范化治疗的完善，在一些医疗机构，胃癌根治术后病人5年生存率总体可达到60%，早期胃癌的5年生存率甚至高达90%[2]。鉴于我国胃癌流行病学的特点，目前国内以远端胃切除术为主，其术式主要包括：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式三种术式。而随着外科医生对病人术后生活质量和术后并发症的关注不断增强，国内外医疗中心在传统的消化道重建基础上开展了大量的探索和创新，一些新的消化道重建方式获得了积极的疗效，包括：Billroth Ⅱ式+Braun吻合；uncut Roux-en-Y；空肠间置；双通道；空肠储袋；保留幽门的胃切除术等。虽然各种重建方式给予外科医生更多的选择，但由于缺乏高级别循证医学研究的证据，重建方式的选择存在较大争议，有待于更加深入的探讨和临床实践的检验。因此本文将对临床上应用较为广泛的远端胃切除术后消化道重建方式作一综述。

一、Billroth Ⅰ式吻合

Billroth I式吻合是在胃大部分切除术后，将残胃与十二指肠残端直接吻合，重建后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，保证了食物进入十二指肠充分与消化液混合，且手术操作较简单，在临床上具有广泛的应用。但Billroth Ⅰ式吻合改变了正常的生理通道，切除了部分胃组织且失去了幽门的调控作用，使得术后会发生一定程度的并发症，包括：倾倒综合征、反流性胃炎、残胃癌及营养不良等[3]。Tanaka等[4]通过一项随机对照临床研究，对比了332例远端胃切除术后行Billroth Ⅰ和Roux-en-Y吻合术对病人术后脏器脂肪代谢的影响。研究结果表明：Billroth Ⅰ式吻合在保持术后病人脏器脂肪方面优于Roux-en-Y吻合术。Lee等[5]的一项前瞻性的随机对照研究结果显示：就胆汁反流方面来看，Roux-en-Y吻合术优于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ+Braun吻合，但是在术后生活质量和营养状况方面，三种吻合术式差异没有统计学意义；而鉴于Billroth Ⅰ式吻合手术操作简单、接近生理解剖通道以及术后方便行内镜检查监测残胃状态，该术式在胃窦部良性肿瘤及早期胃癌的治疗中依然有其独特的应用价值。国内张洪伟团队[6]的一项回顾性研究显示：与Billroth Ⅱ式相比，Billroth Ⅰ式吻合不但缩短了手术时间，减少住院时间，而且没有增加围手术期并发症发生率，此外考虑到该术式符合人体正常生理解剖，建议在病人解剖和肿瘤环境允许的情况下，可将Billroth Ⅰ作为远端胃癌根治术的首选吻合方式。

二、Billroth Ⅱ式吻合和Billroth Ⅱ式+Braun吻合

Billroth Ⅱ式吻合可以切除足够大小的胃而不用担心吻合口的张力过大，并且不必离断空肠，因此保留了空肠的电生理功能。Billroth Ⅱ式多在Billroth Ⅰ式吻合口张力较大或幽门部进展期胃癌时选用，可对进展期胃窦癌行广泛的切除和淋巴结清扫降低复发率，同时避免了吻合口张力，由此降低了吻合口相关并发症。缺点是Billroth Ⅱ式吻合改变了正常的解剖生理关系，导致术后产生例如碱性反流性胃炎等功能性并发症；而且结肠前吻合时输入袢过长导致输入袢综合征，结肠后吻合时则残留癌复发时易致肠梗阻。此外，如果吻合口过大，发生倾倒综合征的概率较高[7]。Kang等[8]开展的一项多中心回顾性研究，分析了1 259例行远端胃切除术后分别行Billroth Ⅱ和Billroth Ⅰ式胃空肠吻合术病人的临床疗效。研究结果表明：两种术式都可以获得满意结果，且总生存率和疾病无进展生存率以及主要并发症发生率差异无统计学意义；对于肥胖、胃远端的病灶以及进展期胃癌，Billroth Ⅱ式胃空肠吻合是值得推荐的术式。Tran等[9]开展的回顾性研究，分析了447例行部分胃切除术后分别行Roux-en-Y和Billroth Ⅱ式吻合术病人的临床疗效。研究结果显示：Roux-en-Y组手术时间稍长(244 min比212 min，P<0.001)；术中出血稍多(243 ml比205 ml，P=0.033)；然而在以下几方面差异均无统计学意义：住院时间(8 d比7 d)，再次住院率(17%比18%)，90 d病死率(5.1%比4.7%)，严重并发症发生率(39%比41%)，出院后对空肠造口进食的依赖性(13%比12%)，同一病人在术前至术后30、60、90 d血清蛋白下降水平评估，接受辅助治疗(50%比53%)，以及5年生存率(44%比41%)等。Roux-en-Y相比Billroth Ⅱ式吻合术，短期结果并没有明显优势，两种术式都可以作为胃癌胃部分切除术的选择。近几年有学者提出了一种改良Billroth Ⅱ式吻合，即Billroth Ⅱ联合Braun吻合，其方法是在Billroth Ⅱ吻合的基础上，将距吻合口约15 cm的输入袢同距离吻合口下约30 cm处的输出袢进行短路吻合，以期分流胆汁、胰液、肠液等消化液，进而降低术后并发症的发生率[7]。而Chang等[10]开展的一项临床研究结果显示：Roux-en-Y吻合在阻止术后并发症发生率方面要优于Billroth Ⅱ联合Braun吻合。

三、Roux-en-Y式吻合

近些年Roux-en-Y式吻合在临床上开展的越来越多，这一吻合方法在较多临床研究中被证实在抗反流和降低反流性食管炎等方面具有积极作用，主要适用于残胃较小、高侵袭性手术防止吻合口瘘的发生以及预期寿命较长的年轻病人。但因为Roux-en-Y吻合口较多且需离断空肠，改变了十二指肠的蠕动节律，引起逆向蠕动及肠袢蠕动紊乱，导致病人术后出现上腹胀痛、恶性、呕吐等滞留综合征(Roux stasis syndrome，RSS)表现。2011年Zong等[11]发表了一篇Meta分析，分析纳入了15项关于远端胃切除术后消化道重建方式的临床随机对照试验并发现：施行Roux-en-Y式吻合并未明显增加术后并发症，且相比于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合其明显降低了术后反流症状，反流性胃炎和食管炎的发病率有显著的降低，进而改善病人术后的生活质量。2016年Nakamura等[12]开展的一项临床随机对照研究显示：病人远端胃切除术后长期生活质量方面，Billroth Ⅰ和Roux-en-Y式吻合差异无统计学意义；术后36个月病人出现胀满不适、腹泻和疲劳感方面，Billroth Ⅰ式吻合的发病率更低。2018年So等[13]发表了一篇对比Billroth Ⅱ和Roux-en-Y式消化道重建的临床效果的前瞻性多中心的临床随机对照研究，该研究发现：在术后胃肠道并发症评分方面，两种重建方式差异无统计学意义；胃镜下Roux-en-Y组反流性胃炎的分级评分更低，差异具有统计学意义；在1年的随访中，两组的营养状况和生活质量差异无统计学意义。

四、非离断式Roux-en-Y式吻合

近些年的临床研究显示Roux-en-Y吻合术在术后避免远端胃切除术后相关并发症方面要优于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合术[4-5,11,14]。但是越来越多的研究者发现在行Roux-en-Y消化道重建术后约有30%的病人发生RSS，其主要表现为慢性腹痛、进食后呕吐、餐后饱胀感以及顽固性呃逆等[15-16]。为了降低病人术后并发症，非离断式Roux-en-Y吻合术应运而生，其方式是在Billroth Ⅱ+Braun吻合术的基础上，在输入袢距离胃肠吻合口约2 cm处闭合而不离断近端空肠，这一方法被认为保留了空肠机电传导的完整性，避免了异位起搏点对胃肠道运输功能的不良影响，减少RSS的发生率。并且相比于传统的Roux-en-Y吻合，非离断式Roux-en-Y吻合不离断空肠和系膜，不需要关闭系膜裂孔缩短了手术时间，减少术中出血[17]。1988年Van Stiegmann[18]首次报道了该术式，理论上可以防止消化液的反流。2005年日本专家Uyama等[19]首次报道了腹腔镜下远端胃癌根治术+uncut Roux-en-Y吻合术，以其降低传统Roux-en-Y吻合术后RSS的发生率。后来一些专家相继开展了uncut Roux-en-Y吻合术相关临床研究，证实了该吻合方式的安全性和可行性[20-21]。然而也有些专家对此提出了不同的意见，认为选择uncut Roux-en-Y吻合术目前仍缺乏充分的证据，RSS的发生和诸多因素有关，包括：肠道起步点位的改变、迷走神经的切断、Roux袢长度、吻合口与结肠的位置、残胃体积等，其机制目前尚未明了，而且高质量的uncut Roux-en-Y吻合技术研究不多，因此这种改良吻合方式的安全性和有效性有待更高级别的临床证据验证[22]。

五、保留幽门和迷走神经的消化道重建

保留幽门和迷走神经的消化道重建(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)是指在胃癌根治的前提下，缩小胃切除的范围，保留幽门括约肌段以上的2.5 cm的胃窦部，以此为界切除约2/3的胃，近远端胃吻合恢复消化道的连续性，对幽门及迷走神经功能予以保留，进而达到保存胃解剖和生理功能。PPG主要适用于位于M区和L区的早期胃癌，且病灶边缘距离幽门应在4.5 cm以上，其中M区的黏膜内癌公认是PPG的适应证[23]。开展PPG手术时应注意保留胃侧的胃窦区及幽门，通过保留迷走神经前干、幽门分出的肝支以及腹腔支的保留，保证残胃的储存和排空功能[24]。相对于传统的远端胃切除术，PPG改善了术后胆汁反流、倾倒综合征、胆囊结石等并发症，对于病人术后营养状态以及生活质量等方面亦有显著的改善[25-26]。因此近年来PPG逐渐成为临床研究的热点，其技术理念已得到推广，但同时也对幽门部的精细解剖提出了更高的要求。

六、空肠间置及改良重建方式

虽然Billroth Ⅰ式吻合维持了食物经过十二指肠生理通路，但是术后反流性胃炎、倾倒综合征等并发症的发生率较高。为了弥补该术式的缺点，一些专家创新性的实施了间置空肠以及改良重建方法，改善了病人术后的生活质量。其重建方法是在距离屈氏韧带15～20 cm处选取长约10 cm的带血管蒂空肠，近端与残胃吻合，远端与十二指肠吻合，离断的空肠进行端端吻合。此外，须确保间置空肠供血血管和肠系膜无张力，同时将间置空肠与周围组织适当固定。该术式增加了远端胃切除术后残胃的容量，同时降低了术后并发症的发生率[27]。1997年Miwa等[28]的研究结果表明：间置空肠储袋(jejunal pouch interposition，JPI)在降低反流性胃炎、倾倒综合征等术后并发症的发生率方面要优于Billroth I式吻合，改善了病人的生活质量。2003年Ikeda等[29]及2004年Nomura等[30]的相关研究显示：JPI吻合术式在增加食物摄取和降低倾倒综合征、反流性胃炎发生率等方面表现出一定优势。需要注意的是间置空肠手术操作相对复杂，吻合口较多，手术时间较长，应选择一般情况较好的早期胃癌病人。

七、双通路消化道重建

双通道消化道重建的优势在于既保留了食物通过十二指肠生理通路，又能确保癌症复发时食物通路的存在而不发生肠梗阻，而且术后可经内镜对十二指肠进行检查和治疗。其重建方法是在距屈氏韧带以远30 cm处离断空肠，远侧端与残胃吻合，近侧端在距离胃肠吻合口以远约30 cm处与空肠吻合，十二指肠断端在距离胃肠吻合口以远约5～8 cm处与空肠吻合[31]。双通路重建适用于胃窦癌未侵犯幽门的病人，切除标本后应保留足够的十二指肠残端及充足血供；吻合过程中应避免肠管扭曲及高张力。2014年Nomura等[32]开展的临床研究，对比了双通路重建和JPI的优劣，结果显示：两种吻合术式反流性食管炎的发生率都为10%，且皆不妨碍术后消化道内镜检查；但是在经口进食后血糖在30 min和60 min的升高，前者较后者更加平稳，这提示对于糖耐量异常的病人，双通路的消化道重建相比JPI也许更具优势。

八、小结

胃癌远端胃切除术是在临床上开展较为广泛的手术，术后的消化道重建方式主要以Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y三种吻合方式为主，虽然近些年为了改善病人术后生活质量及减少围手术期并发症发生率，临床上在传统消化道重建的基础上进行了有益的探索和尝试，但是由于缺乏高级别的临床证据，对现有的多种胃癌术后消化道重建方式尚无统一共识。总的来说，在不违背消化道重建原则的前提下，结合术者的手术经验和病人的具体情况实施个体化的选择，进而使病人的营养状态和生活质量达到或接近正常状态。