合并尿毒症的直肠癌64例治疗分析

李四金 阙长榕

据国际肾脏病学会统计资料显示，全球约有5亿人存在不同程度的慢性肾脏疾病,有逐年增加的趋势[1-2]，因免疫功能低下等原因，导致其消化道肿瘤的发病率较普通人群高[3-4]。尿毒症的病人消化道肿瘤围手术期易并发心肺功能衰竭、感染、肠吻合口瘘等严重并发症，一直被视为手术禁忌证，使其丧失了治愈的机会。目前关于尿毒症病人行腹腔镜下直肠癌切除术方面的报道较少，本研究回顾性分析2010年1月至2016年12月福建医科大学附属龙岩第一医院胃肠外科治疗的64例直肠癌合并尿毒症病人的临床资料，探讨病人的临床特征,旨在提高该病治疗效果，减少并发症发生。

资料与方法

一、一般资料

合并直肠癌病人64例，男性41例，女性23例；年龄57～93岁，平均年龄69岁。病人均行病理活组织检查证实为直肠癌，均有尿毒症病史。

二、术前检查

病人术前行心电图、电子肠镜、胸腹部普通或增强CT、盆腔磁共振、肺功能、心脏彩超等物理学检查；实验室检查包括：血常规、生化指标、肿瘤标志物、凝血、B型脑钠肽、血气分析、糖化血红蛋白等检查。所有病人均用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)复合评分系统进行营养评分，大于或等于3分被认为有营养风险。6 min运动试验评估病人的运动能力。

64例病人入院时临床表现主要为不同程度便中带血、大便次数增多、腹痛、腹胀。合并糖尿病者26例、原发性高血压45例、心脏疾病31例、肺部疾病34例，同一病人合并多种疾病。NRS-2002评分≥3分者36例，<3分者28例。6 min运动试验步行距离<150 m者9例，150～425 m者30例，>426 m者15例。

物理学检查结果：64例病人术前均行电子肠镜检查，其中高分化腺癌25例，中分化腺癌29例，低分化腺癌10例；肿瘤位于距离肛门5 cm以上者35例，3～5 cm者29例；合并肠梗阻者12例，无肠梗阻者52例。心电图检查结果，9例合并心房颤动。心脏彩超检查结果，左室射血分数<50%者16例，>50%者48例。肺功能检查结果，肺功能正常者10例，轻度功能障碍15例，中度功能障碍30例，重度功能障碍9例。CT检查结果，合并肝转移5例，肺转移4例，肝肺转移1例；合并胸腔积液者4例，合并肺部感染5例。

实验室检查结果：血红蛋白<60 g/L者有8例，60～90 g/L者31例，>90 g/L者25例。血清白蛋白<30 g/L者45例，>30 g/L者有19例；糖化血红蛋白正常范围内者有41例，升高者23例。血肌酐451～707 μmol/L者54例，>707 μmol/L者10例。血气分析检查结果，氧分压<60 mmHg者6例，>60 mmHg者58例。电解质检查结果，合并电解质紊乱者41例，正常者23例。

三、治疗方法

1.术前处理及手术时机 入院后所有病人均进行全身脏器功能评估及营养评估。对存在心功能不全者予加强血液透析、强心处理，合并肺功能不全者通过吹气球行肺功能锻炼，合并胸腔积液者进行胸腔置管引流。营养不良者予肠内营养粉口服，适当辅以静脉营养支持，补充白蛋白、纠正电解质紊乱等。血红蛋白低于90 g/L，予输悬浮红细胞。血清白蛋白低于30 g/L，予静脉输注人血白蛋白至30 g/L以上。高血糖者予胰岛素控制随机血糖。术前1 d行无肝素化血液透析，避免术中渗血。当血红蛋白纠正至大于90 g/L，血清白蛋白大于30 g/L，随机血糖低于10 mmol/L，心脏射血分数50%，血气分析血氧饱和度大于94%时，予行手术治疗。

2.手术要点 均选择行腹腔镜下直肠癌切除手术，术中彻底止血，吻合时保证吻合口无张力，吻合口常规行术中肠镜检查。对合并梗阻、吻合口位置低于齿状线2 cm及吻合口质量不佳的病人常规行预防性末端回肠造口术。术中均于盆底留置双套管以利手术冲洗引流。术中经肛门留置7号气管插管至吻合口上方行肠减压。

3.术后处理 手术后前3 d每日常规行无肝素化血液透析，手术后第3天起行肝素化血液透析，给予适当补液、使用抗生素、肠内肠外营养支持、补充白蛋白及对症支持等治疗。

结 果

本组64例病人均行腹腔镜下直肠癌切除术，均为保留肛门手术，其中根治性手术54例，姑息性手术10例，37例同时行肠造瘘术。本组手术时间为125～210 min，平均为146 min；术中出血量为50～800 ml，平均为310 ml。术中并发症情况：输尿管损伤2例，予一期缝合并行双J管置入术；骶前大出血1例，予缝合压迫止血。术后并发症及治疗情况：术后麻痹性肠梗阻5例，予保守治疗；切口感染或全层裂开6例，予换药或二次缝合；吻合口瘘5例，2例予保守治疗成功，3例二次手术行末段回肠造口术；肺部感染14例，予抗感染处理；呼吸衰竭10例，予气管切开、呼吸机辅助呼吸；胸腔积液24例，行胸腔穿刺置管引流16例，8例保守治疗；心功能衰竭9例，予强心、抗心律失常、血液透析处理；败血症6例，予加强抗感染、控制感染源处理；脑梗死1例，予内科治疗；腹腔出血2例，予二次手术止血1例，保守治疗1例；同一病人可合并多种并发症。术后5例死亡，死因：术后出现吻合口瘘2例，呼吸循环衰竭2例，败血症1例。经过心肺功能锻炼后，6 min运动试验步行距离<150 m者5例，150～425 m者15例，>426 m者44例。

55例获得随访，20例病人随访期间死亡，死因：肿瘤复发、转移12例，尿毒症6例，脑梗死1例，心肌梗死1例。

讨 论

蛋白能量营养不良在尿毒症病人中是非常普遍的问题，会增加病人的病死率[5-7]，术前均应进行营养状态的评估。我们采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐的NRS-2002营养风险评分系统进行营养状态评估，该系统已在国内其他单位使用[8]。文献显示对于评分大于3分的病人更可能发生直肠癌术后吻合口瘘[9]，因此需常规行术前营养支持，无肠梗阻者首选肠内营养[10]，我们采用口服肠内营养粉的方法,合并梗阻者行静脉营养。血清白蛋白是重要的营养指标，持续的低蛋白血症会增加感染等并发症的发生[11-12]。多数尿毒症病人合并低蛋白血症，本组小于30 g/L的病人比例达70.3%，因此术前及术后应尽量补充白蛋白至正常水平。

文献显示心血管及肺部并发症是尿毒症病人最常见的死亡原因[13]，因此术前心肺评估及功能锻炼尤为重要，本组病人均常规行心脏彩超及肺功能检查进行评估。对于心肺功能低下者我们采取爬楼梯及吹气球进行锻炼，经过规律训练后，6 min行走距离实验结果明显改善。尿毒症病人术后呼吸衰竭比例明显升高，且常与肺部感染同时存在，早期气管切开及呼吸机辅助呼吸是抢救此类病人的安全有效措施，临床中多数医务人员却很忌讳，错过了最佳治疗时机，导致病人死亡。胸腔积液是此类病人术后常见的并发症之一，本组发生率达37.5%，因此对于胸部CT检查有明显积液者，行胸腔穿刺置管引流。

吻合口愈合良好是合并尿毒症的直肠癌病人手术成功的关键。术中应尽量做到吻合口“空、松、通”，同时保证良好的血运而又不出血[14]，确保高质量的吻合，因此我们术中常规游离降结肠至脾曲，吻合结束后常规行术中电子肠镜检查吻合口质量，对有出血、漏气的吻合口立即行腹腔镜下或经肛门直视下缝合止血加固，必要时行预防性肠造口。文献显示直视下检查吻合口质量并进行预处理可有效降低吻合口并发症的发生率，为预防性肠造口的适应证提供临床依据[15]。对于低位直肠癌、合并明显梗阻及吻合口质量差的病人我们常规性行预防性末段回肠造口术，减少吻合口瘘的发生率[16]。未行预防性肠造口者，我们采用经肛门留置7号气管插管至吻合口上方行肠减压5 d，并行持续低负压吸引，同时盆腔留置双套管，一旦吻合口瘘发生，可行持续的冲洗引流，减少毒素吸收。文献显示，经肛门放置引流管能够有效降低直肠癌术后吻合口瘘的发生率[17]。

感染是尿毒症合并直肠癌病人术后面临的又一致命并发症，文献显示，尿毒症病人院内感染发生率明显增加[18]，因此应当加强全身支持疗法，改善营养，纠正贫血，强化血糖控制，提高病人整体抗感染能力，对已发生感染的病人要及时做病原学检查，合理使用抗生素，同时避免滥用抗生素。血液透析是尿毒症合并直肠癌病人围手术期处理的重要环节，因肝素化血液透析会引起创面的出血，因此我们在手术前1 d及术后3 d内每日均行无肝素化血液透析。因无肝素化血液透析可能造成透析不充分，我们采取每日监测病人小腿周径及体重变化，结合中心静脉压的测量，进行透析程度的判断，透析不充分病人应增加透析次数。

总之，对于合并尿毒症的直肠癌病人，手术风险极高，但通过充分的术前评估，术前心肺功能锻炼，加强围手术期肠内肠外营养支持，确保手术吻合口的高质量，加强抗感染，充分的血液透析，可减少术后并发症，降低病死率，已不完全是手术禁忌证。