论大病医疗救助与新时代“弱有所扶”

陈成文

（江西财经大学 财税与公共管理学院，江西 南昌 330013）

“弱有所扶”是党的十九大报告提出的一个全新的民生建设目标。实现“弱有所扶”，让弱势群体同全国人民一道进入全面小康社会，既是中国共产党在新时代对践行“以人民为中心”发展思想的庄严承诺，也是中国共产党对补齐民生“短板”问题的战略决断。要实现“弱有所扶”，就必须建立多层次的社会保障体系，特别是要加强针对弱势群体的社会托底保障体系建设。作为社会托底保障体系的一个重要制度安排，大病医疗救助具有降低城市低收入家庭、农村建档立卡贫困户等城乡弱势群体因大病治疗而引致的巨大经济风险的社会功能，因而有利于从制度层面上实现新时代“弱有所扶”的民生目标。

一、大病医疗救助：实现新时代“弱有所扶”的助推器

从社会学视角来看，弱势群体是一个在社会性资源分配上具有经济利益的贫困性、生活质量的低层次性和承受力的脆弱性的特殊社会群体。脆弱性是弱势群体在承受力上的共同特征。[1]有些家庭可能暂时生活得还可以，然而一旦有家庭成员患上重特大疾病就会变得极度脆弱。世界卫生组织（WHO）将灾难性医疗支出定义为“一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%”。[2]如果某个家庭出现灾难性医疗支出，那么这个家庭就有极大的可能陷入贫困。这是因为重特大疾病不仅会给家庭带来巨大的经济负担，而且还会严重影响家庭成员的劳动和就业能力，导致家庭生活状况不断恶化。也就是说，疾病（特别是重特大疾病）往往是弱势群体形成的一个重要原因。

从现实情况来看，因病致贫和因病返贫是我国脱贫攻坚中最难拔掉的“穷根子”，是困扰我国弱势群体的主要难题。随着精准扶贫这一弱势群体扶持政策的逐步开展，2013年至2016年4年间，我国每年农村贫困人口减少都超过1000万人，累计脱贫5564万人；贫困发生率从2012年底的10．2%下降到2016年底的4．5%，下降5．7个百分点。但是，根据国务院扶贫办于2016年底所进行的“回头看”数据统计显示，因病致贫、因病返贫户的占比不仅没有下降，反而上升到44．1%。与2013年的42．4%相比，增加了近两个百分点。[3]可见，疾病是阻碍“弱有所扶”这一民生建设目标的最大“拦路虎”。从这个意义上说，如果解决了弱势群体“病有所医”的难题，也就解决了“弱有所扶”的最大难题。

大病医疗救助是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，为困难群众治疗大病提供大病服务保障、化解医疗支出风险的一种医疗补助制度。①参见 http：//www．cignacmb．com/zhuanti/dabingjiuzhu．html。从功能上看，大病医疗救助不仅能转移疾病型农村贫困人口的疾病支出性风险、拓展疾病型农村贫困人口的脱贫禀赋性能力，还能增加疾病型农村贫困人口的政策转移性收入。[4]对大病患者来说，目前的封顶线使得基本医疗保障制度仍缺乏保障力度，部分群众因患大病，治疗费往往高达十几万甚至数十万元，家庭条件一般的家庭往往会因此陷入绝境，因此，大病医疗救助制度是目前能够使广大人民群众（特别是弱势群体）避免因大病重病致贫、返贫的有效措施。[5]从这个意义上来说，大病医疗救助是实现新时代“弱有所扶”民生目标的助推器。

二、契合度偏差：当前我国大病医疗救助的实践困境

2012年，国务院发布《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，提出要在已取得保障人群广覆盖的基础上，加大了保障内容的深度和重度，并要求全面推开尿毒症、儿童白血病等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。至此，我国开始不断探索建立大病医疗保障机制。2015年4月21日，国务院办公厅转发了民政部等五部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》（以下简称《意见》），《意见》中明确指出，要“进一步完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作”，并在总体要求中将“保障困难群众基本医疗权益”作为目标，提出要“最大限度减轻困难群众医疗支出负担”。这表明，国家已经开始将大病医疗救助作为帮助弱势群体化解医疗支出风险的一项重大制度安排。为了进一步发挥我国多层次医疗保障体系对弱势群体的兜底保障功能，2017年2月民政部等六部委又发布了《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（以下简称《通知》），《通知》再一次明确了大病医疗救助在发挥保障困难群众基本医疗权益的基础性作用。应该说，经过多年的实践和完善，我国大病医疗救助制度在解决大病患者经济问题、减少城乡居民灾难性支出问题上来已经取得了诸多阶段性成果。但从助力“弱有所扶”来看，还存在着诸多问题。这些问题归根结底是大病医疗救助的政策供给还未能很好地契合弱势群体的现实需求，两者之间存在契合度偏差[6]。

1．救助效能不高

从实践情况来看，当前我国大病医疗救助制度在“弱有所扶”过程中所表现出来的效率和效果并不高。相关调查显示，只有42．27%的城市困难样本和31．65%农村困难样本认为大病医疗救助作用很大，甚至还有13．92%的农村困难样本认为大病医疗救助毫无作用；此外，有49．48%的城市困难样本和44．22%的农村困难样本认为大病医疗救助标准太低，有50．86%的城市困难样本和46．94%的农村困难样本认为大病医疗救助病种太少。[7]总体来看，大病医疗救助的低效能主要表现在对象识别问题、病种目录问题和基金使用问题三个方面。一是对象识别问题。符合大病医疗救助条件的患者几乎都是基本医疗保险的参保人，也几乎都是大病保险的参保人，但并不是所有大病保险参保人都符合大病医疗救助的条件。[8]由于当前基本医疗保险、大病保险和大病医疗救助三者的衔接性还不够，因此，有相当一部分弱势群体仍然被排斥在大病医疗救助对象之外。二是病种目录问题。总体来看，不少地区的大病医疗救助政策设计较为保守，存在病种范围窄、救助限额低等问题。这就使得救助对象依然要承受严重的目录外诊疗和用药费用。目前我国对重大疾病并没有统一的界定，在大病保险中通常是以列举的方式将尿毒症、儿童白血病、肺癌、胃癌等20种疾病纳入大病保障范围。[9]参照大病保险，一些地方虽然对大病医疗救助的病种有所扩展，但一般也就是23种左右①通常为尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药等。，其他常见的给患者带来巨大或者长期身体和经济负担的重大疾病并没有包括在内。此外，不少地区对门诊医疗费用救助的规定较为笼统或救助标准较低，使需要长期接受门诊治疗的大病患者得不到合理保障。三是基金使用问题。当前，有相当一部分医疗救助基金被用来资助低保、特困供养人员参加基本医疗保险。相关统计显示，2014年，医疗救助基金资助参保（合）资金达48．4亿元，占医疗救助资金的19%。[10]这就出现了医疗救助基金的使用偏差问题，真正用于“二次补偿”的大病医疗救助资金并没有起到解决困难群体的大病医疗负担的作用。

2．部门衔接不足

当前，我国大病医疗救助的具体管理部门涉及到民政部门、卫生部门、社会保障部门、扶贫部门、财政部门等。这些主管部门均出台了各自的医疗救助政策，但彼此之间衔接不足，从而使医疗救助的实施长期处于一种“各自为政”的状态。[8]具体表现为条块分割、多头管理。条块之间缺乏统一的管理机构和管理办法，导致政策执行时各部门无法协调一致。这种条块分割、多头管理、各自为政的管理方式不仅大大增加了大病医疗救助的管理成本，而且导致弱势群体不能及时有效的获得医疗费用补偿，影响了大病医疗救助的可及性。具体表现为申请审核手续复杂，费用结算不及时、不方便。一是申请审核手续复杂。相对比其他医疗保险，大病医疗救助申请其实是一个很烦琐的过程，而且在提出申请后会有许多机构来审核。②办理流程通常分为六步：第一步，救助对象向户籍所在地村（居）民委员会提出书面申请；第二步，村（居）民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村（居）民代表会议进行民主评议；第三步，经村（居）民代表会议民主评议后，由村（居）民代表会议提出民主评议意见，并对符合条件的申请人在村（居）务公开栏内予以公示，公示期不少于3日；第四步，对公示无异议的，由村（居）民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡（镇）人民政府、街道办事处审核；第五步，乡（镇）人民政府、街道办事处对村（居）民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料报县（市、区）民政部门审批；第六步，县（市、区）民政部门对乡（镇）人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一印制的《城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级财政部门复核（参见http：//news．vobao．com/zhuanti/871558705540439082．shtml）。从实际情况看，低保等重点对象可享有大病医疗救助“免审权”，而其他大病患者则必须经过严格的申请审批程序。[11]相关调查显示，有33．68%的城市困难样本和40．82%的农村困难样本认为大病医疗救助的申请审核手续复杂。[12]二是费用结算不及时、不方便。费用结算不及时、不方便本质上属于医疗费用结算程序的规范性问题和医疗保障信息的共享问题。能否及时申请到大病医疗救助金，是一个很现实、很关键的问题。从大病医疗救助的实践情况来看，事后补偿式的救助可及性差，一些人可能因无法提前垫付资金而错失救治机会。[11]而在医疗保障信息的共享问题方面，由于民政、卫计委、人社局和扶贫办等部门都建立了各自的信息管理系统，因此推进“基本医疗保险、大病保险、医疗救助‘一站式’费用结算信息平台建设，实现资源协调、信息共享、结算同步”难度较大。③2017年2月民政部等六部委又发布了《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》中明确指出：“各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。”相关调查显示，有31．27%的城市困难样本和30．35%的农村困难样本认为大病医疗救助的费用结算不及时、不方便。[13]

3．统筹层次较低

当前，我国大多数地方大病医疗救助的基金统筹层次是县级统筹，多数地区的政策仅规定在县级医院就医的救助标准，然而，统计显示，高达九成的大病患者会选择在市级或省级医院就医。[14]这就造成相当数量因病情需要到更高级别医院治疗的大病患者只能获得低水平的救助，使得大病医疗救助不能真正起到缓解灾难性医疗支出负担的作用。[7]大病医疗救助统筹层次过低还会带来制度衔接问题和资源配置问题。制度衔接问题集中表现为大病医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接问题。目前，大病保险原则上实行市（地）级统筹。然而，基本医疗保险和大病医疗救助主要是以县为统筹单位。[15]三种制度的统筹层次不一给制度衔接带来了诸多困难，造成相关信息共享不畅。[8]基本医疗保险与大病医疗救助两种制度统筹层次不一，不仅会增加医疗救助跨区域就医费用结算的复杂程度，也意味着不同层级的基金池资金量会有差异，医疗救助基金管理的潜在风险也可能会增大。[16]大病医疗救助统筹层次过低带来的资源配置问题则集中表现为大病医疗救助资源配置的公平性问题。从当前我国的实际情况来看，在大病医疗救助的资源配置中，财政资源配置起着决定性的作用。大病医疗救助的财政资源配置地区差异明显，各地区大病医疗救助财政支出占全国大病医疗救助财政支出的比重与当地人口占全国人口的比重不相匹配。因此，统筹层次低还会带来大病医疗救助资源配置的不均衡，例如，东部发达省份会因地区分割统筹出现大病医疗救助基金大量结余，而中西部欠发达省份则可能处于收不抵支的困境，部分地区还可能因地区分割统筹出现资源浪费和制度运行瘫痪。相关统计显示，在农村社会保障各项目中，各地区的医疗救助支出所体现出来的负担差异最明显，其中最大值（贵州）是最小值（上海）的81．392倍。[12]

4．责权划分不均

当前我国大病医疗救助存在责权划分不清的困境，在制度执行过程中产生了各种各样的矛盾和冲突。中央政府、地方政府、社会责权关系不明确，权责不均衡问题突出。这些问题主要表现为社会责任不足、监管主体单一以及国家支出不足。（1）社会责任不足。大病医疗救助应该注重社会力量的参与，应该强调社会责任，充分发挥社会力量（尤其是第三部门）在大病医疗救助供给中的补充作用。与政府和市场相比，非政府、非营利组织强调志愿性和公益性，在提供社会救助和社会服务方面拥有先天优势，可以广泛参与到扶贫济困中来。随着经济和社会的不断发展，非政府、非营利组织在我国城市迅速成长起来，它们在城市社会救助和社会服务领域扮演着重要的角色。但是，由于缺乏非政府、非营利组织的支持，我国农村社会救助的社会化水平仍然不足，继而带来农村大病医疗救助中的社会责任不足。资料显示，在大病医疗救助的筹资结构里，中央财政投入占63%，地方财政投入占32%，社会捐赠不到5%，地方投入与社会捐赠相对较弱。[17]（2）监管主体单一。当前，在我国很多地区，政府作为单一监管主体，既是大病医疗救助的监管者，同时又是相关服务的提供者。这种“政府既是服务的提供者，又是服务的监管者”的单一主体格局，一方面会导致道德风险丛生，出现权力寻租现象，另一方面，单一参与主体因缺乏合作方会处于信息弱势地位，致使大病医疗救助服务的提供者与获得者之间出现信息不对称，例如大病医疗救助中，服务对象通过故意低报或隐瞒实际收入而获得医疗救助款。（3）国家支出不足。统计显示，2014年我国城乡医疗救助资金支出254亿元①参见 《民政部：2014 年实施医疗救助 1．02 亿人次支出 254 亿元》，人民网，http：//society．people．com．cn/n/2015/0521/c1008－27035325．html．，占全国社会保障性支出（20643亿元[9]）的比例仅为1．2%。另据有关统计数据，2016年中央财政预算安排的城乡医疗救助补助资金为160亿元②参见《中央财政 160 亿补助支持医疗救助》，人民网，http：//politics．people．com．cn/n1/2016/0807/c1001－28616541．html．，与开展城乡医疗救助工作的资金需求差距较大。

三、扩展大病医疗救助的制度空间：实现新时代“弱有所扶”的治本之举

当前我国的医疗保障体系虽然已经实现广覆盖，但保障层次和保障水平还较低，从现实情况来看，基本医疗保险往往只能保障小病，大病还需要大病保险和大病医疗救助的有效衔接。然而，当前的基本医疗保险和大病保险尚未能完全化解弱势群体的高额医疗支出负担。只有积极扩展大病医疗救助的制度空间，才能从根本上降低弱势群体的医疗支出风险，增强他们的获得感和幸福感。

1．加强大病医疗救助对象的科学核定

2015年出台的《意见》提出要“合理界定医疗救助对象”，并指出：“最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。适当拓展重特大疾病医疗救助对象范围，积极探索对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者实施救助。”2017年出台的《通知》进一步提出要“拓展重特大疾病医疗救助对象范围”，明确指出：“对经大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）实施重特大疾病医疗救助。”相比2015年出台的《意见》，2017年出台的《通知》中所确定的大病医疗救助对象已实现了较大的拓展。当务之急是切实加强基本医疗保险、大病保险和大病医疗救助之间的对象衔接，完善弱势群体重病患者的认定办法，健全大病医疗救助家庭经济状况核对机制，提高大病医疗救助的对象瞄准率。只有这样，才能避免大病医疗救助对象的识别偏差，从而确保弱势群体人人共享。

2．扩大大病医疗救助的疾病目录

大病医疗救助病种目录决定了救助范围的广度。由于弱势群体所患大病只有在救助病种目录内，所产生的医疗费用才能获得医疗救助，因此，如果病种限制过严，则意味着一些罹患某些大病但病种又在救助病种目录之外的弱势群体被排除在外。[18]目前各地在大病医疗救助实践中通常以列举的方式将尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、肺癌、食道癌、胃癌等20余种疾病纳入到大病医疗救助范围之中，其他给患者带来巨大或者长期身体和经济负担的重大疾病并没有包括在内。2016年，国家卫生计生委、国务院扶贫办与人力资源社会保障部组织80多万基层工作人员对农村贫困人口的因病致贫与因病返贫情况进行了核实核查。核查显示，在农村贫困人口中，发病率高、治疗费用高、严重影响生产生活能力的重点疾病多达45种，次重点疾病多达48种。[3]因此，各地应该因地制宜，把那些对人体危害较大、费用较高的常见病、多发病、慢性病和罕见病纳入到大病医疗救助目录之中，拓宽大病医疗救助的病种范围。[19]此外，可借鉴我国香港药物安全网在提高高值药品可及性、减轻患者疾病负担方面的成功经验[20]，通过实施大病医疗救助特药谈判制度，制定高值药品目录，构建大病风险分担机制、提高高值药品的可及性。

3．注重大病医疗救助的服务衔接

大病医疗救助不光要看设计蓝本，也不是“冷冰冰”的救助申请，而是要让救助对象在救助的各个环节体验到贴心，感受到服务的温暖。这就要求加强各个环节的服务衔接，优化服务程序。一是要提高大病医疗救助的统筹层次。大病医疗救助的统筹层次过低不仅难以实现不同地区之间的医疗救助信息互联互通，影响“资源协调、信息共享、结算同步”，而且容易造成基金抗风险能力不强等问题。因此，大病医疗救助应进一步提高统筹层次，鼓励省级统筹。这不仅对实现医疗信息共享、促进不同医疗保障环节的有效衔接具有重大作用，同时也有助于提高大病医疗救助基金的抗风险能力和筹资能力。[7]二是要优化经办程序。要规范医疗费用结算程序，对于年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险起付线的，要在基本医疗保险报销后，按次及时结算医疗救助费用。要建立市级和省级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设。

4．优化大病医疗救助的资金配置

大病医疗救助的展开是以财力投入为基础的，因此，要实现“弱有所扶”的民生建设目标，就必须优化大病医疗救助的资金配置，夯实“弱有所扶”的财力基础。一是要优化财政资金配置。就我国当前的现实情况而言，大病医疗救助的财政补助水平与城乡贫困人口的实际需求还存在较大缺口。据民政部门测算，到2020年，仅农村建档立卡贫困人口累计需要投入的医疗救助资金就高达2566亿元。[4]因此，必须进一步加大针对弱势群体的专项医疗资金投入，发挥政府投入在大病医疗救助中的主体和主导作用，在这个过程中要不断优化财政资金配置，通过转移支付缩小东西部地区之间、发达地区和欠发达地区之间的大病医疗救助财政支出负担差距。二是要优化社会资金配置。要鼓励和支持社会组织、企业组织等通过多种渠道、多种手段为大病医疗救助募集资金，充实医疗救助的财力基础。[21]要通过激励社会捐赠和发行福利彩票等筹集更多的大病医疗救助资金。在大病医疗救助资金的监督管理上，要注重市场配置、社会协同。市场配置包括大病医疗救助基金管理和运行的市场化；社会协同包括完善大病医疗救助基金的社会监督体系。

[1]陈成文．社会学视野中的社会弱者[J]．湖南师范大学社会科学学报，1999（2）：13－17．

[2]宋宝香，孙文婷．商业保险机构参与医疗保障体系的模式比较研究——以城乡居民大病保险为例[J]．中国卫生管理研究，2016，1（00）：84－103＋198－199．

[3]陈成文．牢牢扭住精准扶贫的“牛鼻子”——论习近平的健康扶贫观及其政策意义[J]．湖南社会科学，2017（06）：63－70．

[4]陈成文．从“因病滞贫”看农村医疗保障制度改革[J]．探索，2017（2）：74－80．

[5]原芳．呼图壁县新型农村合作医疗制度中政府的职责分析[D]．新疆大学，2007．

[6]尹航，林闽钢．弱势群体医疗救助实施效果评估——基于“城乡困难家庭社会政策支持系统建设项目”调查数据的分析[J]．社会保障研究，2017（1）：57－64．

[7]董晔．大病救助与大病保险的衔接之初探[J]．人力资源管理，2016（4）：190－192．

[8]江治强．织密“最后一道安全网”[N]．学习时报，2016－05－12（005）．

[9]童翎，洪业应．从“碎片化”困境看农村医疗救助扶贫的政策调整[J]．山东社会科学，2017（9）：89－94．

[10]高和荣．论建立健全我国城乡弱势群体医疗救助制度[J]．中国社会科学院研究生院学报，2007（1）：133－137．

[11]尹航，林闽钢．弱势群体医疗救助实施效果评估——基于“城乡困难家庭社会政策支持系统建设项目”调查数据的分析[J]．社会保障研究，2017（1）：57－64．

[12]大病救助，有力度还要有温度[N]．广州日报，2015－06－19（F02）．

[13]顾雪非，向国春，王超群．我国重特大疾病保障政策：问题与改革建议[J]．中国物价，2016（8）：83－85．

[14]成呈．大病医疗救助对象范围与救助标准探讨——基于全国29省《大病医疗救助实施方案》的比较[J]．卫生经济研究，2016（11）：47－50．

[15]向国春．“一站式”服务期待政策衔接[J]．中国社会保障，2016（12）．

[16]叶金国，仇晓洁．中国农村社会保障财政资源配置问题及对策研究[J]．河北学刊，2015（4）．

[17]郑功成．加快社会保障改革提升社会治理水平[J]．社会治理，2015（1）．

[18]任玙，曾理斌，杨晓胜．城乡医疗救助制度之现状、问题与对策[J]．南京医科大学学报（社会科学版），2015（1）：11－14．

[19]张忠朝．我国城乡困难家庭医疗救助支持研究－－基于＂中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设＂的调查[J]．社会保障研究，2015（1）：83－90．

[20]徐伟，江欣禅，杨爽．香港地区药物安全网对大病医疗保障的启示[J]．中国卫生政策研究，2017，10（4）：18－23．

[21]江治强．困难家庭医疗保障状况及政策建议——基于“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目调查数据的专题分析[J]．中国民政，2016（19）：23－26．