住院医师规范化培训质量评估

王广辉,朱晓燕,周　全,张殿勇

(1.上海市浦东新区公利医院教学办公室,上海　200135;2.第二军医大学训练部临床管理处,上海　200433;3.第二军医大学训练部,上海　200433)

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必由之路，培训质量是其生命线[1]。上海市已初步建立“市级——医学院校——培训基地(医院)——专业基地——轮转科室——带教老师”的多级培训质量监控体系[2]。培训质量督导评估既是目的也是手段，通过不断反馈和调节，可以及时推动培训工作反思和改进，促进人才培养质量的提升[3]。根据学校年度工作计划和安排，参照上海市住院医师规范化培训细则、督导方案、出科考核和结业综合考核要求，学校组织专家于2016年11月1—30日，对两所承担住院医师规范化培训任务的附属医院进行质量督导评估。

1　对象与方法

1.1督导评估对象内容本次督导评估对象为在培住院医师及其带教医师。采取定性与定量相结合，专家评价、住院医师评价与医院自评相结合，理论考核与实践技能考核相结合的方式。督导评估内容包括组织管理、临床教学查房、出科考核、临床技能操作、手写病历、轮转登记手册、理论和读片考试、问卷调查等八个方面。

2　结果与分析

2.1组织管理由医院住院医师规范化培训管理职能部门填写国家、上海市《住院医师规范化培训医院自查评估表》，结果显示，两所培训医院组织机构和相关规章制度较完善，主要扣分项目：医院培训管理职能部门专职管理人员数量配备未能达到在培住院医师与专职管理人员100∶1的要求；紧缺专业基地(如全科医学科)三年内未完成招录计划。

2.2临床教学查房根据各专业基地临床教学查房计划安排，随机考核4名副主任医师以上职称带教医师的临床教学查房，平均得分为89.69±3.18分。主要扣分项目：科室组织临床教学查房程序不够规范；住院医师采集病史不系统、不全面、重点不突出，带教医师未有效给予启发引导；住院医师查体手法欠准确，带教医师未能及时予以纠错或准确示教等。

2.3出科考核根据各专业基地出科考核计划安排，随机考核4个科室各1名住院医师的出科情况，平均得分为85.03±4.13分。主要扣分项目：科室组织出科考核不够规范；住院医师病史采集顺序零散、缺少针对性的鉴别诊断和问诊；住院医师体格检查手法欠规范、欠熟练；住院医师病例分析时病史特点归纳不全面、不精练、重点不突出等。

2.4临床技能操作从2017年拟结业的住院医师中，随机考核12名住院医师临床技能操作，内科4名、外科4名、急诊科2名、全科2名。内科、急诊科、全科住院医师抽考胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺，外科住院医师抽考换药、切开缝合术、清创术、消毒铺巾，住院医师临床技能操作平均得分为88.08±5.00分。主要扣分项目：住院医师基本功欠扎实，操作欠熟练、欠规范；无菌意识和观念薄弱，消毒范围不符合要求，操作前后未洗手；缺乏人文关怀，与培训模具缺乏沟通交流等。

2.5手写病历随机抽查2015级住院医师手写病历40份，其中内科7份、外科7份、妇产科2份、急诊科2份、全科2份，平均成绩为76.23±8.85分。主要扣分项目：书写思路不清晰，逻辑性差；书写格式欠规范，术语不准确，内容描述不到位，语言不精练，重点不突出，字迹潦草；系统体格检查项目不齐全或过于简单；诊断、鉴别诊断依据不充分；首次病程记录不完整；诊疗计划不合理、内容欠详细；住院医师无签名，带教医师无认真修改、无签名等。

2.6轮转登记手册记录随机抽查2014—2016级60名住院医师的轮转登记手册，内科16名、外科20名、全科12名、妇产科6名、急诊科6名。其中，住院医师完成病种、出科完成基本技能、出科小结自评、参加各种病例讨论和主任查房等项目的记录书写率较高，分别为100%、88.89%、83.64%、81.82%；而出科小结科室评语、门诊工作收治病种记录、出科小结带教医师签字等项目的记录书写率较低，分别为58.18%、46.67%、41.82%(表1)。

表1　住院医师轮转登记手册记录情况(%)

2.7理论和读片考试

2.7.1理论考试共有183名住院医师参加理论考试，其中内科69人、外科114人，内科和外科住院医师分考不同的试卷。理论考试平均成绩为64.20±5.88分、及格率为81.4%(149/183)，其中内科理论平均成绩为66.65±4.96分、及格率为92.8%(64/69)；外科理论平均成绩为62.71±5.91分、及格率为74.6%(85/114)。

2.7.2读片考试共有182名住院医师参加读片考试，其中内科68人、外科114人，内科和外科住院医师考相同的试卷。试卷含心电图和X线两部分，各占50分。读片平均成绩为67.09±11.27分、及格率为79.7%(145/182)；读片(心电图部分)平均成绩30.74±7.53分、及格率为67.6%(123/182)；读片(X线部分)平均成绩为36.37±7.64、及格率为86.3%(157/182)。

内科和外科住院医师读片考试平均成绩情况中(表2)，两独立样本t检验结果显示：内科和外科住院医师读片(心电图部分)平均成绩的差异具有统计学意义(t=3.456，P=0.001)，内科读片(心电图部分)平均成绩显著高于外科。内科和外科住院医师读片平均成绩、读片(X线部分)平均成绩的差异均无统计学意义(t=1.404，P=0.162；t=-1.072，P=0.285)。

表2　内科和外科住院医师读片考试平均成绩情况

内科和外科住院医师读片考试及格率情况见表3，独立样本2×2列联表资料的χ2检验结果显示：内科和外科住院医师读片(心电图部分)及格率的差异具有统计学意义(χ2=8.765，P=0.003)，内科读片(心电图部分)及格率显著高于外科。内科和外科住院医师读片及格率、读片(X线部分)及格率差异均无统计学意义(χ2=0.482，P=0.487；χ2=0.546，P=0.460)。

表3　内科和外科住院医师读片考试及格率情况[n/(%)]

2.8问卷调查情况对参加理论考试的183名住院医师进行问卷调查，共发放183份问卷，收回183份，回收率100%；有效问卷183份，有效率100%。调查结果显示：住院医师对轮转科室教学查房、小讲课、带教老师的带教意识、带教能力、指导接诊新入院患者、指导病历书写、指导技能或手术操作的满意度(非常满意+比较满意)分别为79.23%、79.24%、63.94%、73.22%、77.05%、69.78%、71.04%(表4)；住院医师对培训管理、收入、住宿、意见建议得到有关部门回应、参加培训对临床能力提升有帮助的满意度(非常满意+比较满意)分别为70.95%、23.63%、38.80%、61.75%、69.78%(表5)。

表4　住院医师对培训实施的满意度(%)

表5　住院医师对培训效果和培训保障的满意度(%)

3　讨论与建议

住院医师规范化培训制度的实施是国家深化医药卫生体制改革的重要举措之一，本校两所附属医院均是第一批被认定的国家和上海市住院医师规范化培训基地，经过实践和探索，住院医师规范化培训工作取得一定的成效，经考核合格结业的住院医师900余名，2015年其中一所附属医院被评为国家首批“住院医师规范化培训示范基地”。

通过本次专家督导评估，发现培训过程和管理中存在一些问题和不足，建议从以下方面持续改进培训内涵质量。

3.1加强培训组织管理实施院长责任制管理模式，并按规定和要求完善组织机构，按每100名住院医师配备1名专职管理人员的要求，编配相应管理人员，明确和履行各项职责，严格按照《住院医师规范化培训细则》和学校、医院制订的培训计划开展培训和考核工作。建立健全住院医师规范化培训的各项规章制度，建立常态化督导工作机制，开展全方位、全覆盖、全环节督导，规范过程管理，以督促建，以导促进。提高管理的信息化水平，有效提升管理效率和质量。

3.2规范培训过程管理住院医师规范化培训是以提高临床能力为主的培训，培训基地(医院)和各专业基地必须始终把提升住院医师临床能力摆在培训工作的核心位置，渗透在培训工作的全过程，不能只使用、不培养[4]。各轮转科室是培训计划的实施者，是保证培训质量的关键，培训科室主任、教学主任、教学助理、带教医师应按照培训计划落实各项培训任务，每周组织规范化的教学查房、小讲课；定期组织疑难、死亡及教学病例讨论；定期举办学科发展前沿学术讲座等业务学习；规范住院医师出科考核标准、流程及内容，严密组织出科考核，杜绝出科考核流于形式的现象[5]。

3.3强化住院医师“三基”训练医学教育和人才培养要坚持“三基”“三严”原则，在“三严”中贯彻“三基”理念[6]。被调查的住院医师临床技能操作水平、手写病历质量有待提高，特别是理论、读片平均分均低于70分，X线、心电图判读能力均较差。因此，培训基地(医院)和各专业基地应强化住院医师的基础理论、基本技能操作的训练和考核；对住院医师病历进行严格同质化管理和质量控制[7]，培养住院医师良好的临床思维能力；将医德医风、法律法规、医学人文关怀、医患沟通技能的培训融入日常临床工作中。

3.4重视培训师资队伍建设教师自身素质、理论知识、临床技能、带教能力等的水平差异对于带教效果有举足轻重的影响[8]。师资队伍建设是一项持续不断的系统工程，应建立健全带教师资准入、激励及退出机制，完善带教师资评价和考核制度；积极举办各级(院、校、市和国家级)住院医师规范化培训骨干师资培训班；定期组织形式多样的业务学习交流和带教能力训练，选派骨干教师出国(境)学习国外先进教学方法、理念；举办专项带教能力比武竞赛，开展评优评先活动，发现优秀，树立典型，提高教师带教积极性，不断提升带教师资的教学能力和教学水平。

3.5保障培训住院医师待遇培训期间的福利待遇，关系着住院医师队伍的稳定性。而被调查的住院医师对收入、住宿的满意率较低，均在40%以下。所以，培训基地(医院)应积极贯彻落实国家、上海市在住院医师规范化培训方面的人事、财政配套政策，探索建立切实有效的薪酬分配激励机制，提高住院医师的收入及待遇；积极做好住院医师后勤保障工作，不断改善住宿条件，及时解决培训过程中遇到的问题和困难，消除后顾之忧；关注住院医师的身心健康，定期组织各类文体活动，加强交流沟通，增加住院医师的归属感和荣誉感，提高住院医师参加规范化培训的积极性[9]。

【参考文献】

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[2]方吕,张勘.上海市住院医师规范化培训的实践与探索[J].中华医院管理杂志,2015,31(12):894-896.

[3]唐颢嘉,李奇志,罗庆,等.临床医学专业学位硕士研究生培养内部质量评价指标体系的构建研究[J].重庆医学,2015,44(33):4738-4740.

[4]许劲松,刘斌.军队住院医师规范化培训质量保障体系的构建[J].解放军医院管理杂志,2015,22(3):269-271.

[5]余情,郑玉英,王葆青,等.住院医师规范化培训中出科考核的实践与思考[J].中国卫生资源,2011,14(6):370-371.

[6]张抒扬,潘慧,薛华丹,等.北京协和医院住院医师规范化培训实践与思考[J].中华医院管理杂志,2015,31(12):914-916.

[7]娄景秋,梁世坤,杨华祥,等.烟台毓璜顶医院对住院医师手写系统病历的同质化管理[J].中国医院统计,2016,23(4):308-310.

[8]陈小润,周蓉,黄葭燕,等.带教老师对上海市住院医师规范化培训政策的认知与态度调查研究[J].中国卫生资源,2016,19(1):4-8.

[9]叶晶晶,李跃平,黄江峰,等.福建省住院医师规范化培训满意度研究:基于结构方程模型[J].中国卫生政策研究,2016,9(4):49-54.