ICU护理电子记录单应用评价

王晶晶,李罗兰,鲍士青,杨　静,王　蓓

(第二军医大学附属长征医院胸心外科，上海　200003)

护理文书作为病案的重要组成部分，是护士根据医嘱和患者病情，对患者住院期间护理过程的客观记录[1]，随着医院电子信息化系统时代来临，电子护理文书也逐渐在临床广泛应用。心脏外科术后的患者，病情相对急、危、重，护士需要连续、全面、系统、准确地记录心脏术后患者每小时的出入量及病情变化。为了减轻护理工作量，在原有的胸心外科ICU护理文书手工记录单的基础上与上海某公司合作研发移动护理PC端系统，于2014年8月开始试用该系统内胸心外科ICU电子记录单，使用至今，取得良好管理效果，节约文书书写时间，提高文书书写质量并提高工作效率。

1　材料与方法

1.1研发背景在2010年原卫生部办公厅颁发的《“优质护理示范工程”活动方案》中明确要求“取消不必要护理文书书写，简化护理文书”[2]，本院护理部结合心脏外科专科特色与软件公司共同研发移动临床信息系统，利用表格式护理电子病历记录护理文书，以“合法、科学、安全、共享、便捷”为设计原则，最大限度减少文字录入，方便临床操作。

1.2移动护理PC系统简介包括病区管理、体征管理、记录管理、医嘱管理、结果报告及PICC管理等六个模块，其中“记录管理”模块包含所有临床护理评估所需电子表格17个，“胸心外科ICU电子记录单”就在其内。护士可通过床旁和护士站电脑，利用各自账号及密码登录个人工作站，并将各种临床护理数据录入相应电子记录单。

1.3胸心外科ICU记录单的组成每张记录单的规格为42厘米×29.7厘米，正反两个版面内容相同。最上方为眉栏，眉栏下方为模块式记录表格，表格下方为其他信息记录区域(图1)。

1.3.1眉栏记录患者一般信息包括姓名、年龄、体重、住院号、床号、手术名称、页数以及表格内5个输液通路相对应的液体性质说明和各类动、静脉置管情况。除患者体重、手术名称及动静脉置管需人工录入外，其余信息皆由移动护理系统自动提取。

图1　胸心外科ICU记录单

1.3.2模块式记录表格包括5个部分。①时间部分；②生命体征部分：除记录患者一般生命体征外，还增加血温、SPO2、SVO2、CVP、PAWP及PAP的记录；③微量泵输注药物部分：分为血管活性药区域和其他药物区域，具体药物可根据实际使用情况进行增减；④临床观察部分：主要记录患者病情变化、护理要点以及医嘱的录入；⑤出入量部分：入量区域共有长期液体、血管活性药、长期/临时IV/VD、胶体(血液制品)及口服/鼻饲等五项，出量区域除大小便以外，还可根据实际病情进行增添。总体出入量由系统自动累计，24小时出入量为当日7:00至次日7:00。

1.3.3其他信息区域主要记录①患者通气方式(鼻导管吸氧/气管插管/气管切开)；②机械通气模式及各参数；③一般情况：神志、末梢、尾骶部皮肤、约束侧肢体末梢；④血气分析各指标值；⑤各引流管情况：胃管深度及引流液性质、胸管引流液及尿液性质等。

1.4临床应用及效果评价移动临床信息系统于2014年6月开始投入临床使用，8月开始试用电子特护单。分别统计10名临床护士应用电子记录单及手写记录单记录文书时间。并由护士长检查文书中的错误数量，满分为10分，有1个错误减一分。采用问卷调查护士对于两种记录单的满意度。满意度满分为5分，0分为非常不满意，5分为非常满意。

2　结果(表1)

表1　护士应用电子记录单及手工记录单记录时间及满意度的比较

3　讨　论

3.1设计合理减少护理文书书写时间电子护理记录单紧贴临床需求研发，采用模块式记录表格，结构布局合理，填空式记录方式简单明了。医嘱选择性自动提取的实现，避免护理文书书写中对于部分医嘱、治疗、护理数据的反复抄写，在确保信息安全的同时减少文书书写时间[3]。再则，电子护理文书系统可实时自动统计出入量，为病情提供客观资料，避免人工计算错误，缩短计算时间。切实落实“把时间留给护士，把护士留给患者”及2010年《“优质护理服务示范工程”活动方案》要求。

3.2系统辅助纠错文书书写项目实施自动监督手写文书中存在一些漏填、错填、算错出入量等情况，根据这一现象，电子护理文书系统在设计上根据临床所需，增加辅助纠错功能，如发生任意一项以上情况，护士在保存文书时系统会自动提示护士存在遗漏或差错项目，直至错误纠正后录入的文书才能得以保存，此项设计提升护理文书书写规范性，以及文书质量，潜在风险被规避，对于医疗纠纷有正向意义。护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情动态变化的真实情况，又是重要的法律依据。电子记录单避免以往手工书写字迹凌乱、涂改多、格式不统一、反复抄写等缺点，电子护理记录单在打印之前可在电脑上进行修改，形成完整、规范、准确无涂改的记录单。这对于CICU这样的高风险科室在医疗纠纷中的法律意义十分重要，有利于处理医疗纠纷[4]。

3.3节省护士时间提高护士满意度护理文书书写是护士非常重要的一项工作，但繁重的临床任务让护士对文书书写往往抱有厌倦和不耐烦的情绪，从而导致文书书写质量较低。胸心外科ICU电子记录单具有操作简单，速度快，自动统计出入量等功能，因而在护理工作中可提高护理的工作效率，提高护士满意度，以及提高护理文书的质量。

3.4节约有限资源降低成本提升效益电子护理文书书写实现“无纸化、无线网络化”办公，减少因书写错误而导致的重复抄写所致的纸张浪费，更加环保，为保障经济效益奠定基础。

4　小　结

随着信息时代的到来，电子病历系统是医院信息化发展的必然方向。护理记录作为患者临床医疗信息的现实载体，其集中反映患者临床诊断的过程及结果，因此电子护理文书被视为临床信息化的主体部分。近年来，医疗风险、医疗纠纷已成为人们普遍关注的焦点。在处理这些危机事务过程中，护理记录是最原始的证据，其充分反映医院医护质量的综合水平[5]。综上所述，在临床护理工作中，使用电子护理文书，其书写时间短、操作简单、速度快、质量高，是值得在临床推广的。

【参考文献】

[1]夏端辉，张爱清.责任护士在电子护理文书质量控制中的作用[J].中国实用医药，2014,9(2)：258-259.

[2]卫生部办公厅.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[Z].2010.

[3]于冬梅，杨亚娟.表格式护理电子文书的研制与应用[J].上海护理，2010,10(5)：86-87.

[4]孙玉荣.电子特护记录单在ICU的应用与效果评价[J].中国医疗设备，2011，26(8)：105-106.

[5]叶衬笑，李见好. 电子护理文书在临床护理工作中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011,17(12)：14-15.