美军现代战场创伤救治培训

刘小龙，冯少鹏，陈活良，鱼　敏

(第四军医大学卫勤训练基地卫生勤务学教研室,西安　710032)

美军认为，战伤救治是创伤救治的动力，创伤救治是战伤救治能力提升的支柱[1]。虽然美军对非外科医师的创伤救治训练科目多、质量高，但医师的创伤救治能力仍不能完全反映其战伤救治能力，而美军希望所有军医都具备战场伤员救治的能力[2]。因此，美军建立非外科医师战场伤员救治的模块化创伤救治训练课程，通过训练，每名非外科医师都具备战场创伤救治的能力。

1　美军非外科医师战伤救治培训概述

美军大概有15万的军队长期处于战争状态，这些部队需要高质量的后勤保障和医疗支持，其中医疗支持就包括对士兵进行高质量的创伤救治。战时初级医疗救护和非外科医师战伤救治贯穿整个医疗救治阶梯，救治对象包括常规的病员及战伤伤员。美军通常由外科医师承担战场伤员救治任务，但是所有专业的军医都必须做好对重伤员进行分类、救治和后送的准备，这就需要非外科医师具备处置创伤的能力。因此，非外科医师创伤训练科目的数量和质量就显得非常重要。

美军非外科医师的军事医学培训起始课程包括陆军卫生部的军官基础课程和战术战伤救治课程(Tactical Combat Casualty Course ，TCCC)[3]。通过这些课程的学习，非外科医师能够具备前线创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support ，ATLS)能力。由于在初级的住院医师阶段缺乏战伤救治的培训，因此美军要求所有的非外科住院医师在实习期必须完成这些课程的学习。前线创伤生命支持(ATLS)是初级非外科住院医师创伤培训的主要内容，在马迪根陆军医疗中心，所有非外科医师在实习期都必须完成ATLS的课程，大多数非外科医师在被部署到战区之前还要再进行强化培训。同时，美军也意识到不经常接触创伤救治的非外科医师，其创伤救治技能会随着时间推移而有所生疏。美军认为救治创伤伤员的数量是医师保持ATLS所需技能最主要的因素[4]，而大多数的非外科医师在3.5年后会忘记其所学的大部分创伤救治知识[5]。为此，医师在毕业后6～12个月会进行战伤救治课程的再培训。通过培训，美军非外科医师能够迅速掌握创伤救治的必备技能，虽然不能提供和专业外科医师相同级别的战场创伤救治，但是可以担负紧急手术伤员早期救治、进行床旁创伤救治等，减轻专业外科医师战场创伤救治中的负担。

2　培训课程设置分析

2.1课程设置概述美军在战争中的成功经验表明，能够在战术环境下进行高质量的创伤救治是降低伤亡率的关键[6]。美军大部分非外科医师都具备战术战伤救治能力，得益于其不断完善的战伤救治培训。美军非外科医师战伤救治培训课程设置分为四个阶段[2]：第一阶段主要是创伤救治知识讲座(表1)，主要讲授爆炸伤、枪伤、烧伤等常见战伤的受伤机制和基本的创伤救治原则，以及军事医学相关知识，包括战术战伤救治、批量伤员处置以及伤员的空中医疗后送；第二阶段主要是基于交互式创伤模拟人的创伤救治训练(表2)，包括创伤救治的技术流程、团队协作训练和基于创伤模拟人的创伤救治训练。这个阶段训练结束后，会对每名医师进行技能熟练程度的考核，考官全部是有着丰富战场创伤救治经验的外科医师，考核合格后才能进入下一阶段的训练；第三阶段主要是历次战争中的真实创伤救治案例分析，主要是以小组讨论的形式，对美军在近期战场上的创伤救治案例进行讨论分析；第四阶段主要是在模拟战场环境下进行麻醉动物模型的创伤救治(表3)，每4人为一个创伤救治小组，对一种特定伤情的麻醉动物进行创伤救治，设置的创伤救治科目包括止血(使用止血带或止血敷料)、通气、胸腔穿刺、骨折夹板固定等。

2.2课程设置分析

2.2.1课程模块设置紧密结合战场救治需求美军认为战场创伤救治在伤员救治中具有非常重要的作用，直接关系到后续救治工作的成功率[7]。美军在总结历次战争经验的基础上，形成标准化的战场创伤救治课程，对提高非手术医师的战场创伤救治能力意义重大。

表1　创伤救治知识讲座

表2　基于创伤模拟人的训练科目

表3　基于动物模型的训练科目

2.2.2训练过程向实战聚焦美军在培训课程中设置许多实战化的案例，背景主要是突出在战争中遇到的大规模伤亡情况。此外，还通过模拟制造“战场硝烟”，如发射空爆弹、架设伪装网、放置火炮模拟器、设置炸点等方式尽量模拟真实战场环境，让非手术医师在这种模拟战场环境中进行战场创伤救治训练，提高其在实战中的战场创伤救治能力。调查表明，超过50%的美军非外科医师的战场创伤救治技能在实战中得到应用[8]。

2.2.3按照医学知识认知规律组织毕业后再培训美军在设置毕业后再培训课程时，尊重医学知识认知规律，科学设置培训周期。同时，针对非外科医师创伤救治生疏的问题，有针对性地设立培训课程，达到保持非外科医师创伤救治能力水平的目标。美军针对课程设计的调研表明[9]，65%的非外科医师认为通过培训有效提高自身的战场创伤救治能力。

3　启　示

3.1必须重视对我军非外科专业医师的战场创伤救治培训我军尚未建立非手术专业医师的培训体系，没有相应的教材、训练和考核标准[10]。为更好地提高我军的战场创伤救治水平和效率，应该参考美军训练经验，研究建立适应我军实际的非手术专业医师培训体系。

3.2培训科目设置贴近实战我军的军医训练大多没有结合战术行动背景，较少在逼真模拟战场环境下进行战场创伤救治的训练。为更好地提高我军非手术医师在未来实战中的战场创伤救治能力，在未来的训练中，应该更多地结合模拟战场环境进行战场创伤救治训练。

3.3建立我军非外科医师毕业后继续教育的体制机制美军医师毕业后教育体系比较健全和规范，针对不同层次和专业的医师均设置完善的培训规划，能够使医师的专业技能不断提高[11]。尤其是针对非专业外科医师的战场创伤救治培训，对于加强美军的战场伤员救治能力和效率有极大的提高。我军也应借鉴美军经验，分专业分层次进行军医毕业后再培训，尤其是加强对非外科医师的战场创伤救治培训。

【参考文献】

[1]张岫竹, 张连阳, 陈洪. 创伤医学体系建设：来自美国的经验与启示[J]. 中华灾害救援医学, 2015,3(3):122-125.

[2]Sohn V Y, Runser L A, Puntel R A, et al. Training Physicians for Combat Casualty Care on the Modern Battlefield[J]. Journal of Surgical Education, 2007,64(4):199-203.

[3]VY S, JP M, CA K. From the combat medic to the forward surgical team: the Madigan model for improving trauma readiness of brigade combat teams fighting the Global War on Terror[J]. J Surg Res, 2007,138(1):25-31.

[4]Ali J, Howard M, JI W. Do factors other than trauma volume affect attrition of ATLS-acquired skills?[J]. J Trauma, 2003,54(5):835-841.

[5]Blumenfeld A, Ben A R, M S. Cognitive knowledge decline after Advanced Trauma Life Support courses[J]. J Trauma, 1998,44(3):513-516.

[6]Center for Army Lessons Learned. Tactical Combat Casualty Care Handbook[EB/OL]. http://info. publicintelligence. net/ArmyCasualtyHandbook. pdf,2014-05-20/2017-05-25.

[7]李鹏, 楼铁柱, 刁天喜. 美军战现场急救新理念、技术和装备研究[J]. 医疗卫生装备, 2015,36(3):113-115.

[8]Ben-Abraham R, Stein M, Kluger Y. The impact of advanced trauma life support course on graduates with a non-surgical medical background[J]. Eur J Emerg Med, 1997,4(1):11-14.

[9]Ben-Abraham R, Stein M, Shemer J. Advanced trauma life support (ATLS) courses: should training be refocused towards rural physicians?[J]. Eur J Emerg Med, 1999,6(2):111-114.

[10] 宗兆文, 秦昊, 雷英, 等. 紧急救治外科在美军军医培训中的作用[J]. 解放军医院管理杂志, 2017,24(3):295-300.

[11] 吴曙霞, 刘伟, 张鹏, 等. 美军卫生军官教育培养模式及启示[J]. 人民军医, 2015,58(5):516-518.