提醒治疗法对脑卒中后功能恢复的效果

董安琴，曹海燕，何爱群，黎景波，聂天翠，解益，应其兴

1.广东省工伤康复医院，广东广州市510440；2.郑州大学第五附属医院，河南郑州市450052

脑卒中后上肢功能障碍是限制患者日常活动参与和表现能力的主要因素，超过85%患者的日常生活自理能力、工作能力和生活质量因此受限[1-2]。由于偏瘫侧上肢运动不灵活，患者常依赖健侧上肢完成日常活动，致使患肢出现习得性废用[3]。大量研究证实，限制诱导运动疗法(constraint-induced movement therapy,CIMT)能有效克服习得性废用。CIMT通过限制健侧上肢运动，强制患者使用患侧上肢进行大量重复的任务导向性训练，能有效促进上肢运动功能恢复，提高日常活动参与和表现能力，以及生活质量[4-6]。但CIMT过度强调单侧肢体强化训练，忽略双侧训练的重要性，而大多数日常活动均需要双手协同完成[7]；CIMT还存在不方便、欠美观、增加跌倒的风险，以及适应人群有限等不足[8]，双侧上肢强化训练得到越来越多关注。

提醒治疗法是一种新型的双侧上肢训练方法，该疗法通过让患者在偏瘫侧手臂佩戴可发出震动信号的腕表，不断提醒患者使用患肢执行指定的双侧任务导向强化训练，或使用患手共同参与完成功能性活动；该腕表还可以记录患肢的使用频率、次数和活动表现[9]。既往研究证实，提醒治疗法能有效改善偏瘫型脑瘫学龄儿童的上肢功能和校园活动表现[9-10]。本研究探索提醒治疗法对亚急性期脑卒中患者运动功能、活动和参与能力的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年2月至2017年10月，广东省工伤康复医院和郑州大学第五附属医院神经康复科共招募亚急性期初次脑卒中住院患者45例。通过计算机生成随机数字，将患者分为对照组(n=23)和试验组(n=22例)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

纳入标准：①影像学资料证实为脑出血或脑梗死的初次脑卒中；②病程1～3个月；③年龄≥18岁；④香港版偏瘫上肢功能测试(Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong version,FTHUE-HK)≥2级[11]；改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分级0～Ⅱ级；⑤简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)≥21分，能理解并完成简单指令；⑥签署知情同意书。

排除标准：①近3个月有肉毒毒素注射史或接受其他特殊康复治疗，如镜像治疗、上肢康复机器人等；②病情不稳定与癫痫发作。

剔除标准：由于疾病中途退出或出院而未完成全部治疗和评估程序。

本研究已获得广东省工伤康复医院伦理审查委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组每天接受常规作业治疗4 h与物理治疗1 h，每周5 d，共3周。常规作业治疗包括治疗室内小组式作业治疗1 h，由作业治疗师按照患者偏侧上肢功能分级(FTHUE-HK)水平设定，内容包括基础运动与任务导向性活动，如上肢功能3级患者接受独立肌肉分离运动，包括肩、肘、腕的活动及手指的抓握和放松练习，如双手打鼓、拍彩灯、拧毛巾、抹桌子等活动；病房内日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)训练2 h，在病房环境内按照作息时间使用患手参与执行ADL，包括进食、穿衣、洗漱、整理床铺等；自我管理活动1 h，患者在治疗时间外使用患肢完成治疗师设定的活动任务；以及病房延伸训练1 h。物理治疗包括平衡训练、步行训练、踩单车训练、理疗等。

对照组常规完成以上训练内容。

试验组在偏瘫侧手臂佩戴感知提示性腕表，每天佩戴5 h，每周5 d，共3周。腕表每10分钟发出一次震动提醒信号；当腕表发出震动信号时，患者须关闭信号并完成指定的重复性任务导向活动，或使用患手参与执行日常生活活动。治疗师告知患者腕表会记录患肢每日活动的次数、频率和运动质量；次日治疗师通过电脑读取提醒腕表的记忆卡存储数据，查看患肢运动频率、幅度、反应时间等信息，并反馈给患者，以便及时调整训练方案。

1.3 评定方法

采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE)评定偏瘫侧上肢运动功能。FMA-UE包括33个评定项目，总分66分，其中肩肘功能42分，腕手功能24分，评分越高代表功能越好[12]。

采用运动活动日志(Motor Activity Log,MAL)评定患者偏瘫上肢日常活动参与和表现。MAL评定偏瘫上肢在真实环境中的使用数量(amount of use,AOU)和活动质量(quality of movement,QOM)，包括30项日常活动，每项评分0～5分，记录总平均分，分数越高代表患肢的使用情况越好[13]。

采用功能独立性测量(Function Independence Measurement,FIM)评定患者日常生活自理水平。FIM包括运动项和认知项，共18个小项，每项评分1～7分，满分126分，分数越高代表生活自理水平越高[14]。

采用脑卒中影响量表(Stroke Impact Scale,SIS)评定患者生活质量[15-16]。SIS包括肌力、手功能、移动能力、生活自理能力/家居活动能力(ADL/IADL)、记忆、交流、情绪和参与8个维度，共59个项目，另附一项0～100分脑卒中恢复程度目测类比表，每个项目评分1～5分，最终结果使用特定公式换算，得出总体平均分[17]。

45例患者在两所研究机构分别由两名从事作业治疗10年以上的治疗师，于治疗前和治疗后进行功能评定。评定人员不参与治疗，也未被告知患者的分组情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用(xˉ±s)表示。各项变量经Levene检验均符合正态分布，组内采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。分级变量采用Mann Whitney U检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

45例患者均完成研究，无脱落与失访。

两组治疗前各项评定均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，试验组FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)评分增加(p＜0.05)，SIS躯体功能活动(肌力、手功能、移动、ADL/IADL)、参与及卒中恢复程度评分 改 善 (p＜0.05)。 对 照 组 FMA-UE、 MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中肌力、手功能与卒中恢复程度评分增加(p＜0.05)。试验组FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中手功能、ADL/IADL、参与和卒中恢复程度评分优于对照组(p＜0.05)。见表2～表14。

表2 两组治疗前后FMA-UE评分比较

表3 两组治疗前后FIM评分比较

表4 两组治疗前后MAL(AOU)评分比较

表5 两组治疗前后MAL(QOM)评分比较

表6 两组治疗前后SIS肌力评分比较

表7 两组治疗前后SIS手功能评分比较

表8 两组治疗前后SIS移动能力评分比较

表9 两组治疗前后SISADL/IADL评分比较

表10 两组治疗前后SIS记忆评分比较

表11 两组治疗前后SIS交流评分比较

表12 两组治疗前后SIS情绪评分比较

表13 两组治疗前后SIS参与评分比较

表14 两组治疗前后SIS卒中恢复程度评分比较

3 讨论

提醒治疗法通过感知提示性腕表发出连续的感觉信号，不断提醒患者积极训练患侧肢体，不仅能增加患者对患肢的感知和专注，而且可以提高患肢训练强度和使用频率，因此，接受提醒治疗法患者上肢运动功能、活动表现和参与、生活自理能力以及生活质量均明显优于常规作业治疗；治疗过程中患者的依从性佳，无患者出现不良反应或因不能耐受而退出治疗。提醒治疗法可以作为一种双侧上肢训练方法，广泛应用于脑卒中的康复中。

本研究中，治疗前，两组患者AOU和QOM均低于2.5分，表现为偏瘫侧肢体习得性废用[18]；治疗后，试验组AOU和QOM评分均高于2.5分；尽管对照组AOU和QOM评分也有明显增加，但总平均分仍低于2.5分。原因可能是，大量重复性使用是提高患肢运动功能和活动表现的前提；尽管健侧肢体未穿戴限制性工具，患者仍可在感觉信号的持续提醒下频繁使用患肢进行训练，从而产生与CIMT相似结果[19]，有效克服偏瘫患肢的习得性废用。

以CIMT为代表的单侧上肢强化训练，过分强调单侧肢体的活动，忽略了双侧上肢的协同，导致患者很难将学到的运动功能运用到日常生活中。有些学者指出双侧上肢训练的必要性[7]。本研究显示，提醒治疗法能够显著提高患者的功能独立性和生活质量。患者在信号的提醒下，能使用患肢执行功能性活动，如打击乐器、拍手、穿脱衣服等；经过反复强化训练和使用，偏瘫上肢已可以作为辅助手参与执行日常活动。

常规作业治疗也能有效改善脑卒中患者的上肢运动功能、偏瘫上肢AOU和QOM，以及部分生活质量，可能与运动依赖性大脑功能重塑有关。高强度作业治疗通过任务导向性活动提高患者的主动参与性，并将治疗性活动转移至真实的生活场景，保证偏瘫肢体获得大量重复强化训练，有效改善了患者功能、活动和参与水平。这与Lin等[6]的研究结果相似。Hayner等[7]指出，产生脑卒中康复疗效的关键是患肢的训练强度与训练方法的选择，而非限制性工具的选择和使用。

综上所述，提醒治疗法不仅能促进偏瘫上肢运动功能的恢复，还可以改善患者的生活自理能力、活动表现和参与水平，提高患者生活质量。本研究不足之处是缺乏长期随访。将来需要进行多中心、大样本、长期随访的临床随机对照实验，研究提醒治疗法与CIMT的疗效差异，探讨提醒治疗法能否作为CIMT的一种替代性技术用于脑卒中康复。

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