经筋刺法结合加味芍药甘草汤治疗脑卒中后肢体痉挛的效果

刘未艾，岳增辉，付磊，戴思佳，陈建宏，贺新民

1.湖南中医药大学，湖南长沙市410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙市410005；3.湖南中医药大学附属衡阳医院，湖南衡阳市421001

肢体痉挛是脑卒中常见并发症，约20%～25%的患者首次发作脑卒中后出现肢体肌肉痉挛[1]。脑卒中后偏瘫肢体肌肉痉挛是导致运动功能障碍的重要原因，而运动功能障碍是影响患者独立生活能力和重返社会的主要因素，也给家庭和社会带来很大经济及精神负担[2]。

目前针对脑卒中后肢体痉挛，西医以药物干预和运动疗法为主。运动疗法起效慢且作用时间不持久，药物干预毒副作用多[3]。针灸治疗可改善患者的运动功能和日常生活活动能力，临床有效率较对照组提高21.2%[4]；且针刺与康复相结合，疗效优于两者单独运用[5-6]。我们在临床中采用经筋刺法结合加味芍药甘草汤和康复训练对脑卒中后肢体痉挛患者进行治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年4月至2017年10月在湖南中医药大学第二附属医院针灸脑病科和湖南中医药大学附属衡阳医院脑病科住院的首发脑卒中后肢体痉挛患者90例，均符合2016年中国脑血管病诊治指南与共识的标准[7]，并经头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血，临床表现为偏侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进。

纳入标准：①年龄40～80岁，病程4周～6个月；②改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分级Ⅰ～Ⅲ级；③病情基本稳定，意识清楚，生命体征平稳；④近两周未使用过抗痉挛药物或进行手术治疗；⑤愿意接受针刺治疗，患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①既往有引起肌张力障碍的其他原因及原有运动功能障碍；②有严重心脑血管、肝、肾、造血系统等疾病或糖尿病、恶性肿瘤、精神病、结缔组织病、血友病及出血倾向；③意识不清、智力障碍，不能配合治疗；④有针刺禁忌症。

脱落、剔除标准：①观察期间加用其他抗痉挛药物治疗；②观察期间病情加重；③间断治疗，治疗时间不足3周中途退出或资料不全的，视为脱落，治疗超过3周的纳入统计分析。

终止试验标准：治疗过程中病情突然变化或恶化，出现严重不良反应、严重并发症或不能耐受。

采用随机数字表制成随机数字卡片，装入信封密封，由专人分配；按患者就诊先后顺序拆开号码相同的信封，按卡片序号进入基础康复组、巴氯芬组和针药结合组，每组30例。三组性别、年龄、病程、卒中类型方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究得到湖南中医药大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

三组均予脑卒中内科治疗和康复治疗。针药结合组再予经筋刺法和加味芍药甘草汤口服，巴氯芬组再予巴氯芬口服。

表1 三组患者一般资料比较

1.2.1 基础治疗

内科治疗包括控制血压、调节血脂、降血糖等对症治疗。肢体痉挛的康复根据患者功能情况设计。发病后立即良姿位摆放。①Bobath法关键点控制及反射性抑制等。②上肢训练引发上肢前伸的肌肉活动和运动控制，训练前臂旋后、对掌对指等动作；下肢训练屈膝、屈踝、屈髋，辅以搭桥训练，引发下肢屈肌活动和运动控制。③日常生活训练：训练患者穿脱衣、进餐、移乘、如厕、入浴等。④床上训练：患者在床上做主动及被动肢体活动，活动时肢体应放松，先做大关节，顺序到小关节，包括肩关节外展、外旋，前臂旋后等。⑤坐和坐位平衡训练：练习重心转移的姿势调整。⑥站及站位平衡训练：训练躯干在髋前倾站起及站立时重心转移。⑦迈步及步行训练：患者扶持立位下，患腿前后摆动踏步、屈膝、伸髋训练等。每次45 min，每天1次，6次后休息1 d。

1.2.2 经筋刺法

治以滋阴柔肝缓急，益气活血通络法。在患侧肩、肘、腕、掌指、髋、膝、踝等关节附近的肌腱两侧寻找压痛点，以痛为腧。配以头维、颔厌；膻中、中庭；颧髎、巨髎、会阴。

每次取穴8～10个，直刺或斜刺进针，直达骨膜。提插捻转得气后，顺肌腱走向前后透刺，并反复提插捻转，90～100 r/min，幅度2～5 mm，平补平泻，针感强度以患者能忍受、关节不发生阵挛为度。每次留针30 min，每隔5～7 min行针1次，每天1次。治疗6次后休息1 d，共4周。

1.2.3 加味芍药甘草汤口服

方药组成：白芍药30 g，甘草10 g，炙黄芪30 g，当归15 g，川芎15 g，地龙10 g，鸡血藤15 g，木瓜10 g，桑枝30 g，伸筋草10 g，山茱萸10 g，枸杞10 g。以水500 ml，浸泡30 min，煎煮30 min，取汁200 ml，分两次温服。每天1剂，共4周。

1.2.4 巴氯芬口服

患者予巴氯芬片(北京诺华制药有限公司，国药准字J20090138)10 mg口服，每天3次，共4周。

1.3 疗效评定[8]

治疗前后，由同一评定人员评定。采用MAS评价患者肌张力，将MAS分级0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级记为0、1、2、3、4、5分。采用简式Fugl-Meyer评定量表(simplified Fugl-Meyer Assessment,FMA)评定患者运动功能。采用改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)评定患者的日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。观察、记录试验过程中的不良事件，如晕针、滞针、断针、血肿、神经损伤和药物的不良反应等。

疗效评价标准[9]：显效，痉挛基本消失，肢体功能明显恢复，肌张力完全恢复至正常，生活基本自理；有效，痉挛减轻，肢体功能明显改善，肌张力下降2级或以上，但未恢复至正常，生活不能自理；无效，治疗后痉挛、肢体功能及肌张力无明显变化，甚至肌张力升高。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以(xˉ±s)表示，进行正态性检验及方差齐性检验，数据满足正态性及方差齐性，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均完成治疗，无退出或脱落。治疗后，三组总有效率有非常显著性差异(p＜0.01)，针药结合组总有效率最高。见表2。治疗后三组MAS、FMA及MBI评分均较治疗前显著改善(p＜0.001)，而针药结合组疗效最优(p＜0.05)。见表3～表5。

治疗过程中未见不良事件发生。

表2 各组临床疗效比较(n)

表3 各组治疗前后MAS评分比较

表4 各组治疗前后FMA评分比较

表5 各组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

脑卒中致残率极高，且发病率逐年增高，发病年龄逐年下降[10]。有研究显示[11]，卒中后1个月，痉挛发生率42.7%，3个月和6个月分别达到63.7%和65.7%。脑卒中后，高级中枢丧失对随意运动的控制，低位中枢(脊髓)活跃，出现异常运动模式[12]。患肢肌张力过高加重异常运动模式，阻碍正常运动模式恢复。抑制患肢肌肉痉挛和纠正异常运动模式，从而建立正常运动模式，是脑卒中治疗的主要任务。

本研究显示，经筋刺法结合加味芍药甘草汤针药结合治疗能很好改善脑卒中后肢体痉挛患者的肌张力，改善患肢的运动功能，提高日常生活活动能力，无任何不良反应，疗效优于巴氯芬。与现有研究结果基本一致[13-15]。

中医认为，脑卒中肢体痉挛状态多因阴虚血少或跷脉病变所致，其病在筋，临床表现为筋肉拘急、屈伸不利，属十二经筋病候；治则为祛邪扶正、舒筋缓急。经筋刺法根据恢刺“直刺傍之”、关刺“直刺左右，尽筋上”而形成，以舒筋活络、缓解拘挛[16-17]。张瑜[18]的Meta分析显示，经筋刺法治疗脑卒中后痉挛性瘫痪优于传统体针针刺、康复训练及中药，可降低痉挛肢体肌张力，提高患者运动功能。赵艳玲等[19]发现，经筋刺法能有效改善脑卒中恢复期偏瘫手精细动作，提高日常生活能力。王开龙等[20]观察壮医经筋挑刺法对脑卒中后偏瘫肢体痉挛的疗效，发现配合壮医经筋挑刺法能更好缓解脑卒中后偏瘫患者的肌张力，改善其运动功能，提高生活自理能力。

芍药甘草汤是治疗“足痉急，不得伸”的名方，补阳还五汤是治疗中风病气虚血瘀证的经典方。加味芍药甘草汤由芍药甘草汤和补阳还五汤加减化裁而成。白芍药、甘草为君药，柔肝缓急，解痉止痛；补阳还五汤去赤芍、桃仁、红花，加鸡血藤、木瓜、桑枝、伸筋草为臣药，以益气活血，通经活络；佐以山茱萸、枸杞以滋补肝肾养阴。诸药合用，共奏滋阴柔肝缓急，益气活血通络之功。陶文娟等[21]的系统评价表明，补阳还五汤有益于改善中风后遗症期神经功能缺损，且安全性较好。陈紫薇等[22]的Meta分析显示，芍药甘草汤治疗中风后痉挛性偏瘫有一定优势，能明显提高临床有效率，患者肢体运动功能及日常生活活动能力均有更为明显的改善。樵成等[23]发现，芍药甘草汤加味配合针刺治疗可以有效降低中风后肢体痉挛并减轻疼痛。

崔晶晶等[24]结合既往的研究，提出针灸可能通过影响药物在体内的吸收、分布和代谢过程等，改变血药浓度、靶器官药物浓度或药物的生物利用度；也可通过影响靶器官细胞上特异性受体及其信号转导路径，改变细胞对药物的反应性或敏感性，最终提高药物疗效。针药结合是在整体观念和辨证论治的指导下，将经络辨证与脏腑辨证有机结合，发挥针灸得效快速、施行便捷和中药疗效稳固、全面调治的特点；同时针刺经络腧穴能调整脏腑功能，改变其对药物的代谢，发挥多靶点、多途径及副作用少等优势[25]。这可能是经筋刺法结合加味芍药甘草汤疗效优于巴氯芬的原因。

针药结合康复训练对脑卒中后肢体痉挛患者有很好的疗效，安全性高，值得临床借鉴并推广。本研究只对首次脑卒中、病程小于半年的患者进行了小样本、短期治疗观察，未能观察此方法对重度痉挛患者的疗效，也未行随访观察。以后还需进行多中心、大样本随机对照临床研究，其具体作用机制也有待进一步研究探讨。

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