早期活动对经股静脉心导管射频消融术后患者的疗效

许桢桢，王丽姿

南方医科大学珠江医院心血管内科，广东广州市510282

心导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation,RFCA)是治疗心律失常的主要介入方法[1]，因其创伤小、效果好、恢复快、患者易于接受等优势，普遍应用于临床[2]。作为一种侵入性诊疗操作技术，临床上不可避免会发生相关并发症[3]。为防止穿刺局部出血发生，患者需长时间卧床，限制肢体活动，严重影响患者舒适度，增加相关并发症发生风险[4]。但多数医院依据临床经验，要求患者长时间卧床及制动，患者得不到科学有效的早期活动指导，增加了术后痛苦，也增加了护理人员的工作量[5]。本研究探讨经股静脉心导管射频消融患者术后早期活动的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2017年4月本院心血管内科行股静脉径路射频消融术的患者120例。

纳入标准：①快速心律失常经股静脉射频消融治疗[6]；②年龄18～70岁；③收缩压≤180 mmHg，舒张压≤110 mmHg；④凝血酶原时间(prothrombin time,PT)＜16 s；⑤神经和认知功能正常，能做出正确评估。

排除标准：①术中穿刺股动脉；②并发房颤；③术前24 h使用抗凝及镇静药物；④术中有穿刺口出血及相关严重并发症；⑤有失眠史、慢性腰背痛、肢体活动障碍及泌尿系统疾病；⑥术中尿潴留行导尿。

剔除标准：患者因依从性差或其他原因不能完成规定时间活动及下床。

本研究经珠江医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

采用SPSS 20.0随机数字生成器，将患者分为三组。最终纳入116例，脱落4例。其中对照组2例，因尿急自行提早下床；试验A组及试验B组各1例，拒绝早期下床活动。三组年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、既往病史、凝血酶原时间等一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

患者术前完成心电生理检查，确定发作类型。采用Seldinger法局麻下穿刺锁骨下静脉及股静脉，将电极导管分别送至冠状静脉窦、右心房、希氏束及右心室。标测及消融术后拔除鞘管，压迫穿刺部位止血，弹力绷带“8”字加压包扎，卧床返回病房。

患者在科研护士指导下进行下地行走。首先站立1 min，然后在病房5 m距离范围内行走2～5 min，行走1 m时间不少于5 s为宜。下床及活动前后监测患者生命体征状况，检查穿刺部位。

表1 三组一般资料比较

对照组术后床上平卧且患肢制动4 h，卧床8 h后在护士指导下下床步行。

试验A组术后床上平卧且患肢制动4 h后下地步行。

试验B组术后1 h内平卧位，1 h后不进行体位限制，在护士指导下取半卧位、健侧和患侧卧位，半卧位与侧卧位交替变换，每次约0.5 h，以患者舒适为宜；侧卧时腰背部垫软枕，变换体位时勿过快，以不少于10 s为宜，4 h后下地步行。

1.3 观察指标

术后8 h，采用舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[7]评估整体舒适度。采用自行设计的术后舒适状况观察表进行舒适相关并发症发生率统计，包括入睡困难、术肢麻木、食欲下降、烦躁、排尿困难及导尿等。

术后回病房时、2 h、4 h、6 h、8 h，采用数字分级量表(Numerical Rating Scale,NRS)[8]评估腰背酸痛程度，由患者把疼痛级别圈在相应的数字上。

使用Christenson改良法[9]判断是否为有意义的出血。包扎敷料上可见出血量大于100 ml或局部血肿直径大于5 cm；出血及血肿压迫影响足背动脉搏动；需进行手法压迫、沙袋压迫及再次加压包扎，定义为有显著意义的出血；血肿直径超过2 cm为阳性。术后回病房1 h内每15 min观察一次，记录患者出血、血肿和足背动脉搏动情况，术后2～3 h每30 min观察一次，3 h后每小时观察一次至术后24 h。

术前及术后8 h，采用状态焦虑量表(State Anxiety Inventory,S-AI)[10]评定焦虑状态。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料用(xˉ±s)表示，经正态性和方差齐性检验，均符合正态分布。组间数据比较采用单因素方差分析，焦虑评分组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 术后穿刺部位出血、血肿情况

术后穿刺部位出血对照组0例，试验A组0例，试验B组1例；术后穿刺部位血肿对照组2例，试验A组4例，试验B组3例(P=0.908)。

2.2 舒适状况

试验B组GCQ评分高于对照组(p＜0.05)。见表2。入睡困难、食欲下降、肢体麻木、排尿困难等问题发生率三组间有显著性差异(p＜0.05)，试验B组最低。见表3。

表2 三组GCQ评分比较

表3 三组不适并发症发生率比较(n)

2.3 疼痛强度

术后2 h、4 h、6 h、8 h，三组间疼痛强度有非常高度显著性差异(p＜0.001)，试验B组最低。见表4。

表4 三组不同时间NRS评分比较

2.4 焦虑状态

术后三组S-AI评分均比术前明显降低(p＜0.01)；三组间术后评分有显著性差异(p＜0.05)。试验B组最低。见表5。

表5 三组手术前后S-AI评分比较

3 讨论

术后患者舒适感受已越来越多引起人们关注，如何降低术后患者痛苦，促进患者舒适已成为需要考虑和重视的问题[11]。临床多数医院要求行射频消融患者术后长时间平卧位制动，患者产生腰背酸痛、肢体麻木、排尿困难、食欲下降、焦虑烦躁等问题，严重者可引起深静脉血栓、尿潴留等并发症[12-13]。

股静脉为心导管射频消融术的常用径路，安全有效、并发症少，患者卧床时间短，术后恢复快，对血管壁的创伤也相对较低。为预防术后血栓形成，术中一般使用肝素抗凝，除房颤患者外，肝素剂量一般较小，术后1 h通常已代谢达安全浓度；术后4 h患者凝血系统完全恢复正常，穿刺部位凝血斑块形成牢固，术后4 h下地理论上不会造成出血及血肿等发生率增加。

随着医疗水平的进步以及技术的发展，术后患者制动及卧床时间越来越短[14-15]。心导管介入术后患者体位干预已提前到进入病房即刻床头抬高15～45°；床上活动时间国外最早术后即开始，国内一般患肢制动4～6 h，解除制动后才允许患者床上活动[16-18]；针对下床时间，国外射频消融患者最早为术后4 h，国内为8～12 h[19-20]。相关研究多为单一调查患者床上体位干预时间或下床时间，将术后体位干预与下床活动相结合的早期活动，还未得到有效评估。

本研究显示，术后早期活动不会增加出血等并发症的发生，是安全的。在舒适度方面，术后就开始进行体位改变并提早下床的患者，腰背疼痛评分最低，入睡困难、术肢麻木及排尿困难等发生率最低，舒适度评分最高，焦虑评分最低。传统的术后护理，患者需处于被迫体位，长时间保持同一姿势，导致肌痛、疲劳、全身不适等感受，甚至失眠。卧床及制动时间越长，疼痛程度越高，患者不适感受越强[21]。提早下床活动、抬高床头、体位的交替改变等措施，都有助于解除压迫肌肉部位紧张，增进患者舒适度[22-23]。早期活动解除了因精神心理因素而加重排尿困难的风险，预防和减少导尿操作给患者带来的伤害和痛苦。术后患者因伤口疼痛、活动受限、自理能力降低，主观舒适度下降，易产生负性情绪；早期活动减少患者烦躁不安、精神紧张、对疾病的恐惧等不良情绪，降低术后焦虑水平，为患者术后康复创造良好条件。

综上所述，术后解除肢体制动，床上自主体位，卧床4 h后下床活动的护理方法安全有效，未增加并发症发生率，减轻术后患者不适，满足患者生理需求，提高术后自理能力，值得临床推广。

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