团体语言训练对孤独症谱系障碍儿童的效果

李明娣，顾琴，魏来，徐欢岚，张爱霞

苏州大学附属儿童医院康复中心，江苏苏州市215003

2014年美国疾病控制与预防中心报道，美国每68名儿童中就有1名被诊断为孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders,ASD)[1]。我国目前尚没有关于ASD发生率的全国性流行病学数据，据估计，我国ASD的儿童发生率约为1%[2]。ASD是广泛性发育障碍的一个亚型，以社会技能损伤以及重复性刻板行为、兴趣和活动减少为主要特征的症候群[3]。其中社会技能损伤是所有ASD患儿共有的症状，甚至有学者认为它是ASD患儿最为核心的症状[4]。社会技能损伤给ASD患儿带来一系列不良影响，如较差的学业成就、同伴拒绝、焦虑、与家人或老师互动不良等，严重阻碍发育期儿童综合能力的发展。有学者认为，ASD患儿社会技能损伤是一种质的缺陷，这种缺陷使他们在社交情境中缺乏合适的社会技能[5]。

ASD患儿在认知、社会性等方面的发展存在特殊性，其康复手段越来越受到学者关注。社会技能的缺乏不仅对社会适应行为有很大影响，也会导致个体无法很好融入学校、家庭、社区，进而影响个体生活质量。ASD研究者更注重从ASD患儿特定的社会交往障碍出发(如游戏技能不佳、社会互动困难、情绪识别和自我控制难等)，对社会技能进行界定，目的是鉴别出ASD患儿特别的社会技能缺陷[6]。

目前针对ASD患儿主要采用一对一训练模式。一对一语言疗法虽然能改善患儿的语言功能，却无法最大限度激发患儿积极主动意识及竞争意识[7]；一对一训练模式强调特殊儿童与普通儿童存在差异，主张用特殊的环境和方法将ASD患儿隔离，导致ASD患儿更加孤立，抑制了言语和社会交往的进一步改善[8]。大部分ASD患儿不能很好地参加团体活动，缺乏社会交往及探索环境的主动意识和实践机会，造成儿童探索欲望低，没有分享、竞争等积极心理，活动和参与严重受限[9]。

团体语言训练可以提供一个接近自然的社会交往环境，有利于患儿调整社会适应能力，为其社会交往做准备[10]。研究表明[11]，在ASD患儿周围自然环境中进行教学与干预，是提高其社会技能训练有效性的策略之一。共同参加团体语言训练的正常认知儿童可以为ASD患儿提供示范或提示，形成以同伴为中介的干预手段。以同伴为中介的干预能够有效提升ASD患儿，尤其是学龄前ASD患儿的社交能力[12]。研究表明[13]，ASD患儿参与游戏的最好形式是与正常儿童一起活动，这样可以通过欢乐、轻松的氛围激起他们主动参与的欲望。

本研究在常规康复训练中，引入团体语言训练模式，观察其对ASD患儿功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月至2015年7月在苏州大学附属儿童医院康复中心就诊的60例年龄4～6岁的ASD患儿，均符合美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第5版有关ASD的诊断标准。诊断由精神科专科医师做出，经头颅CT排除脑发育障碍，听力检查排除听力异常，纯音听阈测定均正常，并排除测验不配合者。

入选患儿在尊重家长选择治疗方案的基础上，通过Excel软件Rand函数随机分为对照组(n=30)和实验组(n=30)。两组性别构成、月龄无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组接受常规一对一康复训练，实验组在此基础上每天与3～5名认知和社交行为正常的儿童一起进行团体语言训练。

1.2.1 常规康复训练

采用以语言治疗为主的综合性康复训练，包括小肌肉学习、言语治疗、结构化教育等。

小肌肉学习着重训练运用手的能力。使儿童通过双手，接触、探索、了解并控制环境和事物。小肌肉学习主要分为基础技巧及精细操作技巧[14]。每次30 min，每天1次。

言语治疗每次20 min，每天1次。

结构化教育进行程序化训练。确定ASD患儿训练程序表与时间表，按照程序表规划，合理进行训练。利用文字或图片记录训练步骤，让患儿看懂每个步骤的要求，并起视觉提示作用；根据时间表确定完成任务的时间[15]。

所有训练项目均由专业治疗师训练。每周5 d，共6个月。

1.2.2 团体语言训练

团体语言训练采取主题式授课形式。教室要求外周环境安静无干扰。每次团体课由2名治疗师主持，每周5次课，每两周一个小主题，围绕同一个主题进行训练，分别为常识课、律动课、游戏课、手工课和综合课。每次30 min。

每节课前，治疗师按顺序向儿童打招呼、点名、握手或拥抱。治疗师引导患儿主动与治疗师及其他儿童交流。训练以引导为主，引导出患儿交流欲望。

常识课通过视觉、触觉、听觉认识主题物品内容，包括物品的颜色、形状、特性等。通过感知觉刺激增加患儿对周围环境的认识。对ASD患儿实施感觉统合训练，对患儿的社交困难有较好效果[16-17]。

律动课使用各种儿童用打击乐器，治疗师弹奏电子琴、播放视频音乐等，指导儿童做韵律操，促进ASD患儿发现与他人交流的乐趣，并积极参与到律动中。可邀请儿童上台表演。律动课结合音乐疗法和韵律操对ASD患儿进行治疗。音乐疗法可改善ASD患儿的兴趣和行为，韵律操练习对ASD患儿的姿势控制有良好作用[18-19]。

游戏课主要通过有趣的活动，让患儿对外界有更深认识，协助患儿社会化。如通过扮演不同的职业角色(医生、老师)，或参与各种假想游戏，如坐公交车、购物等。游戏课是幼儿主动参加的活动，不仅能让幼儿在假想的情境中反映现实生活，还可以让他们感受到快乐和自由，对ASD患儿的社会能力发展具有促进作用[20-21]。

手工课主要进行小肌肉训练，指导患儿学习穿珠子、搭积木、捏橡皮泥等各种手工制作，学习涂色、绘画、折纸等技能，以及一些日常生活活动(使用筷子、倒水等)[22]。

综合课结合常识、律动、游戏、手工四种课程，让患儿复习学习内容。综合课有助于弥补患儿社会认知缺陷，提高交往能力，使他们更好地与他人交往，融入主流社会[23]。

团体语言训练要求每个患儿必须有一位家长陪同参加，根据患儿功能水平进行设计；在上课过程中，一旦患儿完成行为项目，马上鼓励和表扬。治疗师在每节课后对患儿课堂表现进行点评。

1.3 疗效评价

目前主要在模仿、共同注意、轮流、情绪识别和表达、主动交往等方面评价ASD患儿的社交相关能力[24]。本研究采用孤独症行为量表(Autism Behavior Checklist,ABC)和孤独症治疗评估量表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)进行评定。

ABC适用于3岁以上儿童及成人，共58个项目，分为5个因子：社会退缩/呆滞、不恰当的言语、情绪不稳/自伤攻击、刻板行为、多动。国内研究表明[25]，其信效度较好，是ASD疗效评估的重要工具。

ATEC共77个项目，4个分量表：言语/语言/交流、社交、感觉/认知/意识、健康/躯体/行为。该量表可根据分量表分和量表总分通过查表得到症状严重程度的百分位区间。

两组患儿在训练前和训练6个月后进行评估，由同一专业人员一对一测试完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行处理。量表评分以(xˉ±s)表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 ABC

训练前，两组ABC评分无显著性差异(P＞0.05)。训练后，两组ABC评分均明显降低(p＜0.01)，实验组训练前后差值明显大于对照组(p＜0.01)。见表2。

2.2 ATEC

训练前，两组ATEC各分量表分及总分无显著性差异(P＞0.05)。训练后，实验组两组ATEC各分量表分及总分均降低，对照组仅健康/躯体/行为分及总分降低(p＜0.05)。实验组各分量表分及总分训练前后差值大于对照组(p＜0.05)。见表3～表7。

表2 训练前后两组ABC评分比较

表3 训练前后两组ATEC言语/语言/交流评分比较

表4 训练前后两组ATEC社交评分比较

表5 训练前后两组ATEC感觉/认知/意识评分比较

表6 训练前后两组ATEC健康/躯体/行为评分比较

表7 训练前后两组ATEC总分比较

3 讨论

ASD起病早、预后差，早期干预对改善其预后非常重要[26]。团体语言训练提倡一种“全人”康复，强调利用环境、采取教育的手段，提高儿童的社会适应能力[27]。在训练中，应不断提供患儿不同的交流方式，使患儿学会新的技能。团体语言训练为患儿提供相互了解、学习、合作的机会，能够使患儿相互模仿，修正与强化自己的行为，逐渐增强交往能力[28]。

本研究显示，团体语言训练与常规康复训练相结合，对ASD患儿社会交往和健康行为更加有效。团体语言训练不仅可以节约治疗资源，还能取得更好效果，可作为ASD患儿长期治疗的一种有效形式。

本研究为小样本临床研究，仍然存在不足，如对患儿的功能水平和年龄有一定要求，在重度ASD康复中的应用仍需进一步研究，还需要进一步扩大样本量进行观察。

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