肌内效贴对肌筋膜疼痛综合征疼痛治疗效果的Meta分析

范斌，刘琳，朱欢

1.淮北师范大学体育学院，安徽淮北市235000；2.上海体育学院运动科学学院运动康复学系，上海市200438；3.湖北民族学院体育学院，湖北恩施市445000

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome,MPS)是最常见的神经骨骼肌系统疾病之一，也是疼痛门诊最容易被误解的疾病之一[1]。它主要以骨骼肌内存在大量肌筋膜触发点(myofascial trigger points,MTrPs)为显著特征，表现为肌筋膜局部皱缩、具有牵涉性疼痛和肌紧张带，以及针刺时引发局部肌肉抽搐反应等[2]。流行病学调查显示，在美国和德国，因MPS或MTrPs造成的慢性疼痛分别为人群30%～85%和18.7%～85.1%[3]。随着生活节奏的加快和计算机的普及，MPS造成的慢性疼痛有逐年增高的趋势。

MPS的治疗包括侵入性治疗和非侵入性治疗。肌内效贴由日本加濑建造博士于1973年发明，具有良好的弹性、丰富的力学特性和较低的致敏性等优势[4]。在体育运动和康复医学领域，肌内效贴被广泛应用于因运动损伤而造成的急慢性疼痛、肿胀和骨骼肌功能障碍等问题，以及肌肉疲劳的预防和改善[5-7]。在疼痛门诊中，肌内效贴作为一种辅助治疗手段，也被国外物理治疗师或临床医生用于MPS或MTrPs的治疗[8]。

本文通过Meta分析，系统评价肌内效贴对MPS或MTrPs疼痛效果的改善效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索

在 线 检 索 PubMed、 EBSCO、 Science Direct、Web of Science、Physiotherapy Evidence Database和Cochrane Library等数据库中关于肌内效贴治疗MPS或MTrPs的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)，检索时限从数据库建库至2017年10月，不限定文献语言。检索策略采用主题词与自由词相结合，且经反复预检后确定，并辅以手工检索，必要时追查纳入文献的参考文献。以PubMed为例，检索策略为：

#1 kinesiology tap*OR kinesio tap*OR tap*OR KT OR kinesiotap*OR kinesio-tap*OR kinaesthetic tap*OR therapeutic tap*ORAthletic Tape[MeSH Terms]OR athletic tap*

#2 Myofascial Pain Syndromes[MeSH Terms]OR Trigger Points[MeSH Terms]OR trigger point*[Title/Abstract]OR taut band*[Title/Abstract]OR myofascial pain*[Title/Abstract]

#3#1AND#2

纳入标准：①RCT；②患者具有MPS或MTrPs特征，MTrPs的诊断标准参照Simons等[9]的研究；③以肌内效贴为主要治疗方式之一；④主要结局指标为疼痛强度，采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)或数字分级量表(Numerical Rating Scale,NRS)之一进行评定。

排除标准：①重复发表；②通过各种渠道无法获取全文；③缺乏相应结局指标；④方法学质量太低、实验设计不严谨；⑤样本量＜15例。

1.2 文献筛选与资料提取

两名研究者依照纳入、排除标准独立筛选文献，提取资料，并互相复核，如遇分歧进行讨论或参考第三者意见决定[10]。提取资料：第一作者、发表年份、样本量、男女比、平均年龄、发病时间、干预措施和治疗频次、结局指标、治疗时间和随访时间等。如原始研究数据描述不清晰或资料缺乏，则尝试通过邮件联系作者加以补充，若作者无回应则排除该文献[10]。

分析：根据题意观察，考虑可用辅助角公式a sin x+b cos x=（x+φ）将（f x）化为“一名一角”的三角函数形式sin2x+a cos2x=（2x+φ），其中tanφ=a.

1.3 质量评价

采用Cochrane协作网中RCT偏倚风险评价标准对单个RCT进行方法学质量评价。质量评价由两位研究者独立进行并互相复核，如遇分歧进行讨论或参考第三者意见决定[10]。

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。若研究间异质性较高(I2≥50%,p＜0.10)，选用随机效应模型；反之，则选用固定效应模型[10]。计量资料用均数差(mean difference,MD)和95%CI表示，显著性水平α=0.05。采用单个研究逐个排除法和不同效应模型比较法进行敏感性分析，以降低研究间的高异质性和发现小样本研究效应对Meta分析可靠性的影响。应用Stata 12.0软件，以研究的治疗效应量为因变量，可能影响Meta分析异质性的因素(样本量、年龄、疼痛持续时间等)为协变量，采用ReML限制性最大似然法进行Meta回归分析[11-12]。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索获取文献618篇，其中PubMed 9篇、EBSCO 480篇、Science Direct 7篇、Web of Science 81篇、Physiotherapy Evidence Database 32篇、Cochrane Library 9篇。手工检索补充文献16篇，共634篇。剔除重复文献83篇；经阅读标题和摘要，纳入53篇。进一步查找和阅读全文，排除非RCT及研究数据索取无果的临床试验，最终纳入12篇RCT文献[13-24]，共584例患者。见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入研究的质量

12篇被纳入的RCT文献对参与者盲法方面均存在高偏倚风险，整体质量偏低。见表2、图2、图3。

2.3 Meta分析

2.3.1 干预后效果

9个RCT(422例患者)评估了肌内效贴对于MPS或MTrPs干预后的疼痛治疗效果。研究间有异质性(I2=80%,p＜0.001)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肌内效贴对MPS或MTrPs干预后疼痛治疗效果优于对照组(MD=-1.14,95%CI-1.88～-0.40,P=0.002)。见图4。

敏感性分析表明，2项研究具有高度敏感性[17,21]。将其排除后，剩余RCT合并后Meta分析异质性降低(I2=29%,P=0.19)。采用固定效应模型分析，组间仍有非常高度显著性差异(p＜0.001)。见图5。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量

图2 各RCT偏倚风险评价

图3 整体偏倚风险评价

图4 肌内效贴对MPS或MTrPs干预后疗效的Meta分析森林图

图5 敏感性分析后肌内效贴对MPS或MTrPs干预后疗效的Meta分析森林图

有9篇RCT文献(485例患者)报道了肌内效贴对MPS或MTrPs随访时疼痛改善效果。研究间异质性(I2=79%,p＜0.001)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，肌内效贴对MPS或MTrPs随访时效果优于对照组(MD=-0.69,95%CI-1.16～-0.22,P=0.004)。见图6。

Meta回归分析显示，造成随访时Meta分析结果研究间异质性的因素分别是干预时间(P=0.024)和随访时间(P=0.020)。采用固定效应模型对随访后疼痛疗效数据再次进行Meta分析，组间仍有非常高度显著性差异(p＜0.001)。

2.4 发表偏倚风险

干预后研究P=0.838，随访时研究P=0.124。提示发表偏倚风险较低。

2.5 GRADE推荐分级

基于方法学质量评价及Meta分析，应用GRADE系统推荐分级方法对干预后及随访时疗效系统评价证据进行分级，其证据质量为均为低级。见表3。

3 讨论

尽管肌内效贴已成为物理治疗师、队医和临床疼痛医生常用的治疗手段，但对其治疗MPS的效果褒贬不一，尤其在长期随访疗效方面存在质疑[23]。

肌内效贴在治疗肌筋膜疼痛方面的机制可能有以下几点。①肌内效贴与皮肤紧密粘贴时会自然产生皱褶，这些皱褶具有方向性，可改变肌筋膜及临近组织液的流向，改善淋巴回流及局部血液循环，促进致痛炎症物质的代谢[25-26]。②肌内效贴会对皮肤和肌筋膜产生不同方向剪切力，有助于减轻皮下感受器对肌肉压力的触觉，增加神经系统的传入反馈，降低中枢神经元对痛觉刺激的传导[27]。③肌内效贴通过改变皮肤形态及持续增加对皮肤机械性刺激，影响本体感觉系统，促进肌肉功能恢复和疼痛缓解[28]。本研究显示，肌内效贴在改善MPS方面具有优越性。此外，Meta回归发现，随着治疗时间和随访时间延长，肌内效贴治疗MPS的优越性越明显。提示肌内效贴可能需要长期治疗。

表3 GRADE推荐分级

本研究筛选了12篇RCT文献，纳入584例患者。敏感性分析显示，较小的样本量未对Meta分析结果产生显著性影响。此外，研究人群来自亚洲、欧洲和非洲多个国家或地区，患者年龄分布于青少年、中年及老年，病程急慢性不等，因此，研究结论应适用于患有MPS的一般人群。两个Meta分析发表偏倚风险均较低。但研究间存在较高异质性，尽管已经明确治疗时间和随访时间可能为导致随访时异质性的来源之一，但其他来源于方法学质量和临床操作等因素的差异也不可忽视。

图6 肌内效贴对MPS或MTrPs随访时疗效的Meta分析森林图

总之，基于当前的研究证据，我们可以谨慎推荐肌内效贴用于改善MPS或MTrPs的疼痛程度，治疗时间和随访时间越长，疼痛治疗效果越好。

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