两种脾蒂离断方案在脾脏微创切除手术患者中的疗效比较

姜川，邵初晓，朱锦德，涂朝勇，吕昕亮，林巧妹，张坤

临床中部分患者因疾病或其他原因需要切除脾脏，脾脏切除术广泛应用于脾脏局部感染、脾脏外伤、淋巴肉瘤等恶性肿瘤、血管瘤等良性肿瘤、胃体部癌、囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病的治疗中[1]。而近年来由于腹腔镜手术的迅速发展，脾脏腹腔镜切除手术因其创伤小、疤痕小和恢复快等优点而被广泛应用于需要脾脏切除患者的治疗中[2]。而有学者提出经脾蒂上缘间隙建立一个完整的隧道贯穿脾蒂能够利用切割闭合器将脾蒂一次性离断，进而简化手术过程，降低手术难度，缩短手术时间，降低术中出血量[3-4]。因此，本研究对术中经脾蒂上缘间隙切除脾脏的微创切除手术患者的临床疗效进行了探究，以期能为后期临床治疗提供有价值的参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2017年6月我院收治的152例脾脏切除手术患者为研究对象。观察组118例患者中，男72例，女46例，年龄18～75岁，平均（42.38±8.39）岁。91例患者原发疾病为肝硬化，18例患者为血液病（白血病所致脾脏肿大、原发性血小板减少性紫癜），9例患者为其他疾病。肝功能Child分级A级为87例，B级为30例，C级为1例。对照组34例患者中，男24例，女10例，年龄19～75岁，平均（43.05±8.54）岁。27例患者原发疾病为肝硬化，5例患者为血液病，2例患者为其他疾病。肝功能Child分级A级为23例，B级为11例，C级为0例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经临床诊断为需要进行脾脏切除手术治疗的患者；②能接受全麻手术，符合腹腔镜手术指征的患者；③年龄≥18周岁的患者；④经B超检查脾脏长径不超过20 cm的患者；⑤自愿参加本项研究且已经签署知情同意书的患者。

排除标准：①严重的凝血功能障碍患者；②腹部手术史患者；③全身重要器官功能不全的患者；④严重的免疫系统疾病的患者。

1.2 方法

两组患者均采取右斜卧位，右斜30°，左侧垫高10 cm，以30°头高足低的位置进行手术。设置二氧化碳CO2气腹压力为10～12 mmHg，采用五孔法进行手术。具体步骤如下：①对照组患者打开左半胃结肠韧带，胰腺上方游离并夹闭脾动脉，使用双极电凝和超声刀依次将脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带离断，将脾脏后外侧显露出来。然后打开脾胃韧带，使用切割闭合器将脾蒂离断，然后完全游离脾脏；②观察组患者保留上方几支胃短血管的前提下打开部分脾胃韧带和左半胃结肠韧带，胰腺上方游离并夹闭脾动脉，使用双极电凝和超声刀依次将脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带离断，将脾脏后外侧显露出来。将脾蒂上缘之间裸露的少血管区和上方几支胃短血管之间打开形成脾蒂上缘间隙，使用丝线对脾蒂进行结扎控制间隙宽窄，然后建立一个贯穿整个脾蒂的完整隧道，将脾蒂使用切割闭合器离断，然后完全游离脾脏。然后使用腹腔镜套自制取物袋将剪碎的脾脏取出，多次反复冲洗腹腔，止血，常规留置引流管。

1.3 观察指标

比较两组患者围术期情况、术后7 d血液学指标和并发症发生情况。①围术期情况：包括术中出血量、手术时间、中转开腹率、首次肛门排气时间、进食流质食物时间、住院时间；②术后7 d血液学指标：包括白细胞计数（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和血小板（platelet，PLT）水平；③并发症：并发症包括胰瘘、腹腔出血、门静脉血栓、感染、肠梗阻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

观察组患者的术中出血量（51.85±27.14）ml、手术时间（69.39±19.34）min和中转开腹率0.84%均明显低于对照组患者（82.67±36.29）ml、（119.44±23.73）min和8.82%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的首次肛门排气时间、进食流质食物时间和住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术后7 d血液学指标比较

术后7 d观察组患者的血液WBC水平（4.32±1.14）×109/L、Hb水平（125.37±18.28）g/L和PLT水平（378.28±112.94）×109/L均明显高于对照组患者的（3.28±1.05）×109/L、（97.23±22.43）g/L 和（239.42±134.82）×109/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 并发症情况比较

观察组患者胰瘘、腹腔出血、门静脉血栓、感染和肠梗阻的发生率均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术后7 d血液学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hematological parameters at 7 days postoperatively between the two groups （±s）

表2 两组术后7 d血液学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hematological parameters at 7 days postoperatively between the two groups （±s）

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表3 两组并发症情况比较 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 讨论

随着腹腔镜技术在临床中的不断应用，腹腔镜脾切除手术近年来被广泛应用于脾脏切除手术患者的治疗中，脾脏切除手术的重点为脾蒂处理，虽然腹腔镜具有放大的效果，但是由于术中操作空间和手术视野的限制，脾脏上级的处理难度较大[5]。脾脏较大的患者血运丰富、组织易碎，术中对其牵引和夹持难度较大，容易造成出血，对手术视野产生影响[6]；脾脏上级脾胃韧带处胃短血管压力较大时若此处出现损伤则会导致迅猛出血，且此处操作空间较小，若发生迅猛出血无法进行较好的处理[7]；脾蒂血管压力较大，有显著曲张，甚至存在凝血功能障碍的患者，大出血发生率较高，患者需中转开腹手术治疗[8]。而借助于腹腔镜的放大效果，在腹腔镜下寻找脾叶血管之间的间隙，将脾叶血管分离开，通过分离的间隙结扎和离断脾蒂就能减少手术难度[9]。因此，本研究对术中经脾蒂上缘间隙切除脾脏的微创切除手术患者的临床疗效进行了探究，以期能为后期临床治疗提供有价值的参考。

目前临床上对于脾脏微创切除手术患者脾蒂的处理方法主要有3种[10]：①使用血管闭合器将脾蒂离断，具有较好的止血效果，可广泛应用于肝硬化患者；②依据脾蒂血管独特的解剖特点直接分离脾蒂二级分支，虽然对手术医师的要求较高，但是手术费用便宜，且省时省力；③采用切割闭合器对脾蒂进行一次钉合和离断，方法简单，但是费用较高。而在临床实践中发现，脾蒂上缘间隙即脾蒂上缘和上方胃短血管之间存在的恒定裸露少血管区域组织疏松，能够打开后形成间隙。因而术中通过分离脾脏下级，分离脾脏和胰尾部，挑起脾脏，切开脾肾韧带和小网膜囊后能够建立一个直接贯穿脾脏的通道，将脾脏分为脾脏上级和脾蒂，此间隙能够较好地放置切割闭合器，进而达到一次性完整离断脾蒂的效果[11]。本文研究结果显示，观察组患者的术中出血量、手术时间和中转开腹率均明显低于对照组患者；术后7 d观察组患者的血液WBC水平、Hb水平和PLT水平均明显高于对照组患者，观察组患者胰瘘、腹腔出血、门静脉血栓、感染和肠梗阻的发生率均明显低于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明经脾蒂上缘间隙建立贯穿脾蒂的完整隧道能够降低术中出血量和中转开腹率，缩短手术时间，降低术后并发症发生率。这是由于经脾蒂上缘间隙一次性离断脾蒂并建立完整通道的手术顺序是脾脏下级到离断脾蒂，脾脏下级血管较少且处理空间较大，且离断脾蒂前操作不需要分离、结扎粗大血管，既能够缩减手术步骤，也能够降低对脾周脏器的损伤，且对于门静脉高压症患者来说，一次性离断脾脏能够获得充足的手术空间，方便清洗，对脾脏上级进行处理[12]。且由于间隙充足，手术空间充足，术中能够减少对胰尾部、腹腔等的损伤，降低术后并发症的发生率，安全性较佳。

综上所述，脾脏微创切除手术患者术中经脾蒂上缘间隙离断脾蒂能够降低术中出血量和中转开腹率，缩短手术时间，降低术后并发症发生率，可在临床上进一步推广和使用。

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