食管静脉曲张硬化治疗术后并发黏膜下血肿的临床治疗分析（附5例报道）

张玉玲,金安琴,何晓霞,王玮,薛迪强

（1.甘肃省兰州市第二人民医院 消化内科，甘肃 兰州730000；2.国家电网公司北京电力医院 消化内科，北京100073）

食管血肿（esophageal hematoma，EH）是临床少见的急重疾病，临床报道较少[1-3]，而关于食管静脉曲张硬化剂治疗术（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）后并发黏膜下血肿的相关报道几乎不见。本院自2014年1月-2016年7月共行EIS 1 173例，其中有5例出现EIS后EH，占0.43%，本文详细分析报道了这5例EIS后形成EH患者的相关发病诱因、临床表现及预后转归，并探讨性的分析了降低EH发生率的可行措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组EIS后出现EH的患者5例。其中，男2例，女3例，年龄41～72岁，平均61岁；肝硬化病程2～10年，平均6.4年，均曾行内镜下食管胃底静脉曲张硬化栓塞治疗1或2次。4例患者在行EIS治疗前有少量呕血、黑便症状，1例患者有腹胀、乏力、纳差临床表现。术前肝功能分级（Child-Pugh）B级者4例，C级者1例。术前内镜检查中度食管静脉曲张3例，重度食管静脉曲张2例。入院后完善相关检查判断无明显手术禁忌后行EIS（用聚桂醇10～20 ml在食道静脉曲张部位分点注射，每点3～5 ml，注射过程中静脉和黏膜下均有隆起，针眼无或有少量渗血，术后禁食24 h及对症治疗）。患者在治疗后24～48 h内均出现频繁的打嗝、恶心、呕吐、呕吐少量鲜红色黏液，每次约3～5 ml不等，伴胸痛及后背部放射痛症状明显，加强对症治疗后上述症状仍呈进行性加重趋势，为排除上述症状非一般性EIS后症状，行胸部CT及内镜检查明确EH形成。

1.2 方法

1.2.1 内镜器械采用日本Olympus-TJF 240/260V型电子胃镜，或Olympus GRF-xpn260型电子超细胃镜，Olympus 0.25 mm黑泥鳅导丝或Boston黄斑马导丝，普通空肠营养管或胃肠减压管及负压吸引器。

1.2.2 内镜治疗方法明确为EH后，评估患者一般状况并进一步排除患者胃镜下治疗禁忌，与家属充分沟通并经患者及家属同意后对其中4例患者行内镜引导下胃管及胃肠营养管置入术。患者服用利多卡因胶浆后，取左侧卧位，先行胃镜检查，确定EH的部位、大小及长度，可根据血肿大小及食道狭窄情况选用胃镜类型，必要时选择超细胃镜，避免造成EH扩大或大出血，然后经胃镜活检孔道置入导丝，在导丝引导下置入胃管及空肠营养管。

2 结果

4例患者在内镜引导下成功置入胃管或空肠营养管，均行负压吸引。1例患者因患者及家属个人意愿，未行胃肠管置入术，采用内科药物保守治疗。

2.1 4例内镜下治疗情况

4例患者在内镜下置入胃肠管后频繁恶心、呕吐症状明显缓解或消失，胸骨后疼痛及后背部放射性疼痛、呕血症状逐渐在1或2 d后明显缓解。4例患者分别在2或3 d后停止负压吸引，给予胃肠管内营养，并在1周后拔除胃肠管恢复流质饮食，在进食后均存在不同程度哽咽感。其中2例复查胃镜可见血肿吸收，食管局部溃疡形成。4例患者胃肠管置入术中及术后均无血肿破裂、出血和穿孔等并发症发生。典型病例治疗情况见图1和2。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

2.2 1例药物治疗情况

另外1例72岁男性患者，肝功能C级，明确EH形成后，因患者及家属拒绝行内镜下胃肠管置入术，给予积极药物治疗及反复禁食水2周后才恢复进食。期间恶心、少量呕血症状明显，伴吞咽困难、明显的胸骨后疼痛，持续时间约为10 d左右，对症内科保守治疗上述症状缓解不明显，并在禁食水期间由中少量腹水增多至大量，临床恢复较慢。考虑与患者自身疾病发展程度相关，但治疗措施仍至关重要。

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化（失代偿期）最常见的严重并发症之一，出血发生率为15.00%～30.00%[4]，首次出血致死率20.00%～40.00%，而再次出血致死率高达30.00%～50.00%[5]。患者一旦出现出血，往往病情危重，死亡率较高，而外科手术风险较大。因此，能达到较满意疗效的微创手术如食管曲张静脉套扎治疗及食管胃底静脉曲张硬化栓塞治疗是近年治疗肝硬化门脉高压的一种有效措施[6-7]。

EIS是通过硬化剂注射使静脉血栓形成，导致静脉炎症，以致静脉管壁增厚、周围黏膜凝固坏死形成纤维化[8]，从而压迫曲张静脉并增加曲张静脉的覆盖层，达到防治静脉破裂出血的目的。一般治疗1周后局部组织坏死使溃疡形成，8～10 d后形成肉芽组织，3或4周后组织纤维化使静脉血管腔闭塞，从而起到止血作用[9-10]。EH作为此项治疗的并发症之一，临床少见。

EIS后患者会出现轻度可耐受的恶心、呕吐，少部分患者会出现一过性胸骨后不适，程度轻，持续时间短，且对症治疗效果明显[11]，但上述5位患者在行EIS后均出现持续胸骨后剧烈疼痛，放射至后背，并伴有频繁打嗝、恶心、呕吐、吞咽困难，间断少量呕血，表现为少量鲜红色黏液并夹杂唾液，临床对症治疗无缓解。一旦患者在EIS后出现持续严重的临床不适症状，均应引起重视，并积极与EIS后一般不适症状相鉴别，完善检查明确诊断。在检查方面胸部CT扫描是一种无创非侵性的并对诊断EH有很好评价效果的检查，一般表现为管腔内匀质局限团块影，食管偏心性或同心圆增厚，食管呈现出“裂隙状”或“靶状”改变。早期新鲜血肿表现为高密度，随着时间的延长血肿逐渐被吸收，密度降低[12]。内镜检查可明确EH的部位、范围，但内镜是一种侵入性检查，不正确的操作有可能会损伤食管壁加重血肿，甚至引起再次出血，故内镜操作要求较高，操作时尽量轻柔，避免过度充气扩张。

当明确为EH后建议给予积极的治疗措施：①禁食水；②尽早放置胃管，减轻胃肠内压力，并尽早行胃肠内营养，改善一般状况，促进血肿吸收。可输注白蛋白防治深大溃疡形成并促进已形成溃疡的愈合[13-14]；③半坐卧位，减轻反流造成的食管溃疡延迟愈合；④给予强抑酸剂、胃黏膜保护剂、降低门脉压力、预防感染；经上述治疗后EH多转归良好。

关于EH预防方面资料总结及临床积累：①尽可能血管内注射，防止刺穿血管，加之肝硬化患者凝血功能差，血液易渗入组织间隙，形成黏膜下血肿；②因食管中下段邻近组织结构支撑较少，缺乏横纹肌，是食管薄弱部位，在胃镜机械操作过程中以及术后的恶心、呕吐等不适症状作用下，食管黏膜表层与固有层一旦出现分离，引起层间血管断裂，易形成血肿。反复呕吐、吞咽和胸部负压等影响，也可形成血肿或可使已形成血肿蔓延扩大[15-17]；在行EIS后对一般性的恶心、呕吐等不适症状的积极处理可降低EH的发生率；③多点、小剂量、适量速度注射较为适宜，少点、大剂量、快速推注造成局部压力较大，是形成EH的可能原因[18]；④对过于小的残留曲张静脉可采取氩离子凝固术和止血夹治疗。

综上所述，EH为EIS后极少见并发症。其诊断需要综合患者临床表现、影像学及胃镜检查。本研究提示，在EH患者中积极行内镜下胃肠管置入，并尽早行肠内营养，结合积极药物治疗对EH恢复安全有效，可缩短治疗疗程并明显改善患者一般状况。但EH发病率低，目前国内尚无相关文献报道，国外可参考文献很少，加之肝硬化失代偿期患者一般体质与正常人群相差甚大，所以EIS后出现EH的可供选择的更有价值的治疗模式仍在临床积累中。

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