经ERCP胆道金属支架植入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻的安全性及疗效评价

陈磊，吴益峰，蒋存兵，陈明良，李定耀

（宁波大学医学院附属鄞州医院 肝胆外科，浙江 宁波 315040）

肝外胆道恶性梗阻主要由胆管癌、胰头癌和十二指肠壶腹癌等引起，属于相对罕见但是高度恶性的肿瘤。它们的共同特征是恶性肿瘤组织直接压迫胆道或浸润到胆道造成胆道梗阻，阻塞胆汁排出。其发病率为1.5～1.7/10万[1]。只有20.00%的患者在确诊时可以考虑手术治疗，而80.00%的患者属于不可切除性肝外胆道恶性梗阻[2]。近年来，经内镜逆行胰胆管造影 术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）为代表的介入治疗在临床上得到了越来越广泛的应用[3-4]。它们或者可以将胆汁引流出体外，或者可以将胆汁引流入肠道，均可以减轻胆道的梗阻症状，改善患者的生活质量，提高患者的5年生存率。但是，关于ERCP和PTCD的临床疗效和安全性的比较研究，目前尚不多见。本研究旨在探讨ERCP胆道金属支架置入对于肝外胆道恶性梗阻的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月-2015年12月我院收治的40例不可切除性肝外胆道恶性梗阻患者的临床资料，依据治疗方法分为PTCD组和ERCP组。PCTD组20例，男10例，女10例，平均年龄（75.2±7.1）岁。ERCP组20例，男12例，女8例，平均年龄（74.5±6.5）岁。两组患者在年龄、性别构成、肿瘤分期、肿瘤转移、术前CA-199、术前白蛋白和术前总胆红素等一般临床特征方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①都具有恶性肿瘤的诊断影像学证据，其中包括胰腺癌和胆管癌、胃癌腹腔转移、肝癌、高胆管癌、胆囊癌；②都具有梗阻性黄疸的症状；③血液检查参数，特别是血清胆红素，直接胆红素指数最为明显。

1.2.2 排除标准①胆管炎等良性病变引起压迫梗阻性黄疸；②多脏器功能衰竭；③不能耐受ERCP或PTCD；④同时在接受化疗或放疗。

1.3 方法

1.3.1 ERCP完善术前各项检查，及时纠正任何异常的指标。术前6 h禁食。在十二指肠镜下寻找到十二指肠乳头开口，将造影导管插入。如果遇到插管困难的患者，可以将十二指肠乳头开口切开。将造影剂通过插管注入，观察狭窄的部位、范围、程度等。在导丝引导下行乳头切口术和支架置入术。

表1 两组患者一般临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

1.3.2 PTCD完善术前检查，术前6 h禁食。常规消毒、铺巾，在数字减影血管造影的辅助下确定穿刺点。局部麻醉后在超声引导下进行穿刺。穿刺成功后注入造影剂，观察狭窄的部位、范围和程度等。送入微导丝，同时收回穿刺针，引导其进入十二指肠。在狭窄部位经导丝植入支架，经过内部和外部引流管造影，观察支架扩张和胆道通畅的情况。常规的术后禁食、抗炎、胰酶和止血治疗。

1.4 观察指标

观察两组支架通畅期和生存期、术后的临床疗效、术后的并发症发生情况和术后的住院时间等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料采用χ2检验，运用Kaplan-Meier法通过对数秩检验计算两组支架通畅期和生存期的差异。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的支架通畅期和生存期比较

PTCD组患者的支架通畅期为（156.3±44.5）d，ERCP组患者的支架通畅期为（225.6±52.5）d，较PTCD组明显延长，差异具有统计学意义（P＜0.05），见图1。PTCD组患者的生存期为（225.5±42.5）d，ERCP组患者的生存期为（335.6±42.5）d，较PTCD组明显延长，差异具有统计学意义（P＜0.05），见图2。

2.2 两组患者术后发热及腹痛发生情况的比较

两组患者术后发热分别为12和13例，体温恢复正常的时间分别为（2.5±0.5）与（2.7±1.5）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后发生腹痛分别为7和10例，分别占35.0%和50.0%，ERCP组明显少于PTCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者腹痛消失时间分别为（7.4±1.5）与（6.8±1.6）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 两组术后支架通畅期的比较（Kaplan-Meier分析）Fig.1 Comparison of stent openness between the two groups

图2 两组术后生存期的比较（Kaplan-Meier分析）Fig.2 Comparison of survival rate between two groups

2.3 两组患者术后黄疸缓解情况和住院时间比较

两组患者术后黄疸缓解分别为18和17例，分别占90.0%和85.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。ERCP组和PTCD组的患者住院时间分别为（12.4±2.5）与（19.8±4.0）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组术后并发症发生情况比较

ERCP组的患者术后发生并发症2例，其中包括急性胰腺炎1例、胆系感染1例；PTCD组的患者术后发生并发症6例，其中包括胆系感染3例、出血1例、导管引流不畅1例、肝脓肿1例；两组患者的并发症的发生率分别为10.0%与30.0%，均通过内科治疗痊愈。ERCP组患者的术后严重并发症的发生率明显低于PTCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较 例（%）Table 2 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 讨论

胆管癌、胰头癌和十二指肠壶腹癌等恶性肿瘤由于解剖位置和肿瘤自身的特殊性，大部分病例在发现和确诊的时候，往往已是晚期，丧失了手术治愈的机会。另外，研究发现，对于该类患者来说，手术治疗和姑息疗法的预后差异并无统计学意义，平均5年生存率只有5.0%～10.0%[5-6]。因此，对于此类患者，目标为减轻症状的姑息疗法是目前治疗的基本手段。

现在临床上用于治疗不可切除性肝外胆道恶性梗阻的介入手段主要包括两种类型，一种是ERCP，另一种是PTCD，两种方法可以有效地解除胆道梗阻的症状。根据WEILERT等[7]的研究发现，经ERCP或PTCD胆道金属支架植入术能有效减轻恶性胆道梗阻，缓解梗阻性黄疸，提高患者的生活质量。其已经被证明是安全有效的，并且存在相对较少的并发症。ERCP的优势是，不经过穿刺，可以有效地防止肝脏组织损伤，减少胆道出血的风险，操作较简单，并且不需要放置引流管，所以术后并发症相对较少。同时，通过数字减影血管造影的辅助，支架放置的位置可以更加的准确。EL CHAFIC等[8]的研究结果显示，对于患者的低位胆管阻塞，在数字减影血管造影的辅助下行ERCP支架植入，可有效避免支架末端过多地超过十二指肠乳头。当然，ERCP最大的缺点在于它的操作会受到解剖结构的影响，因为大多数患者的胆总管-胰管可以在十二指肠乳头开口处形成一个的共同通道，导致在操作过程中导丝或导管误入胰管，这是造成术后急性胰腺炎的主要原因之一。对于个别病情复杂的恶性肿瘤，如十二指肠恶性肿瘤累及乳头或胰头癌浸润十二指肠，因为十二指肠镜不能到达十二指肠降段，会引起插管的失败。

对于PTCD而言，需要经皮经肝穿刺胆道，带来一些潜在的风险，包括肝脏受损、胆道出血等。而且因为没有内镜的直视功能，只有数字减影血管造影的辅助。因此，难以放置支架在一个精确的位置。TUMMALA等[9]的研究结果发现，在进行PTCD的操作时，如果支架末端过多地超过十二指肠乳头，会损坏肠壁。同时食物残渣也会残留于此，最终导致导管堵塞。KHASHAB等[10]报道，当PTCD操作时，如果放置支架未超出十二指肠乳头，将造成乳头内的组织受到刺激，导致组织增生，并且最终导致导管阻塞。当然，对于左肝管和右肝管同时梗阻，或2级或2级以上的胆管梗阻，由于PTCD可植入多枚支架，相对于ERCP只能植入双支架，PTCD稍占优势[11-12]。然而，这些患者由于存在长期的肝内毛细胆管梗阻，虽然植入了支架，引流胆汁的效果仍不十分理想，黄疸减轻的效果比较缓慢[13-14]。

本研究发现，ERCP和PTCD缓解黄疸的成功率较高，分别为90.0%和85.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。但是，ERCP组患者的支架通畅期较PTCD组明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。ERCP组患者的术后生存期也较PTCD组明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果提示，与PTCD相比较，ERCP可以显著延长金属支架的通畅期和患者的生存期。当然，任何介入手术都属于有创性操作，也会带来一些风险和并发症。例如，ERCP常引起急性胰腺炎和胆道感染，胆道出血和穿孔；PTCD常引起胆道术后出血、导管阻塞、引流不畅和肝脏受损。本研究发现，ERCP组的患者术后发生了2例严重并发症，PTCD组术后出现严重并发症6例，发生率分别为10.0%与30.0%。ERCP组术后并发症明显少于PTCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，ERCP组平均住院时间低于PTCD组。因此，从安全性、临床疗效和远期预后等方面来判断，ERCP可以作为对于不能进行手术切除的肝外胆道恶性梗阻的患者进行介入治疗的首选治疗方法。当然，ITO等[15]的研究结果显示，对于高位阻塞性黄疸的患者，接受了PTCD的患者的黄疸改善率明显高于接受了ERCP的患者。所以，对于涉及2级或2级以上的高位胆管梗阻的患者而言，应首选PTCD支架植入术。

综上所述，对于不可手术的肝外胆道恶性梗阻的患者来说，ERCP或经PTCD胆道支架植入术都可以有效地缓解胆道梗阻，缓解阻塞性黄疸症状。但是，与PTCD相比较，ERCP支架通畅期和术后生存期更长，并发症的发病率更低，平均住院时间更短。因此，对于低位的不可手术的肝外胆道恶性梗阻的患者来说，应该首选ERCP作为治疗手段。

[1]CASTRO F A, KOSHIOL J, HSING A W, et al.Biliary tract cancer incidence in the United States-Demographic and temporal variations by anatomic site[J].International Journal of Cancer,2013, 133(7): 1664-1671.

[2]BLECHACZ B, KOMUTA M, ROSKAMS T, et al.Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 8(9): 512-522.

[3]DEOLIVEIRA M L, SCHULICK RD, NIMURA Y, et al.New staging system and a registry for perihilarcholangiocaxeinoma[J].Hepatology, 2011, 53(4): 1363-1371.

[4]SIEGEL R, MA J, ZOU Z, et al.Cancer statistics,2014[J].CA Cancer J Clin, 2014, 64(1): 9-29.

[5]MOHAMADNEJAD M, DEWITT J M, SHERMAN S, et al.Role of EUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma:a large smgle-center experience[J].Gastrointest Endosc, 2011, 73(1):71-78.

[6]TÉLLEZ-ÁVILA F I, BERNAL-MÉNDEZ A R, GUERREROVÁZQUEZ C G, et al.Diagnostic yield of EUS-guided tissue acquisition as a fi rst-line approach in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma[J].Am J Gastroenterol, 2014, 109(8):1294-1296.

[7]WEILERT F, BHAT Y M, BINMOELLER K F, et al.EUSFNA is superior to ERCP-based tissue sampling in suspected malignant biliary obstruction:results of a prospective, single-blind,comparative study[J].Gastrointest Endosc, 2014, 80(1): 97-104.

[8]EL CHAFIC A H, DEWITT J, LEBLANC J K, et al.Impact of preoperative endoscopic ultrasound-guided fi ne needle aspiration on postoperative recurrence and survival in cholangiocarcinoma patients[J].Endoscopy, 2013, 45(11): 883-889.

[9]TUMMALA P, MUNIGALA S, ELOUBEIDI M A, et al.Patients with obstructive jaundice and biliary stricture±mass lesion on imaging:prevalence of malignancy and potential role of EUSFNA[J].J Clin Gastroenterol, 2013, 47(6): 532-537.

[10]KHASHAB M A, FOCKENS P, A1-HADDAD M A.Utility of EUS in patients with indeterminate biliary strictures and suspected extrahepatic cholangiocarcinoma (with videos)[J].Gastrointest Endosc, 2012, 76(5): 1024-1033.

[11]CAPPELL M S, KILLEEN T C, JURY R.Common bile duct carcinoid mimicking the clinical, EUS, and ERCP findings of cholangiocarcinoma:a rare but potentially curable cause of obstructivejaundice[J].Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9(11):e112-e113.

[12]LEVY M J, HEIMBACH J K, GORES G J.Endoscopic ultrasound staging of cholangiocarcinoma[J].Curr Opin Gastroenterol, 2012,28(3): 244-252.

[13]ANNUNZIATA S, CALDARELLA C, PIZZUTO D A, et al.Diagnostic accuracy of fl uorine-18·- fl uorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of the primary tumor in patients with cholangiocarcinoma:a meta-analysis[J].Biomed Res Int, 2014, 2014: 247693.

[14]PARK M S, LEE S M.Preoperative 18F-FDG PET-CT maximum standardized uptake value predicts recurrence ofbiliary tract cancer[J].Anticancer Res, 2014, 34(5): 2551-2554.

[15]ITO Y, KENMOCHI T, EGAWA T, et al.Clinicopathological features of early distal cholangiocarcinoma[J].Hepatogastroenterology, 2013, 60(124): 673-677.