逐水散联合微波艾灸治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床研究*

程 思 彭 爽 陈皎皎 郭婷婷 胡陵静△

（1.四川省彭州市中医医院，四川 彭州 611930；2.重庆市中医院，重庆 400021）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术是其主要的治疗方式。而术后上肢淋巴水肿则成为了乳腺癌手术的常见并发症之一［1］，严重影响患者的身心健康。针对乳腺癌术后上肢淋巴水肿，国内外尚无特效的治疗手段及药物。目前鲜有微波联合艾灸对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的报道研究，但相关报道发现，微波配合艾灸具有消肿止痛的功效。我科前期研究发现自拟中药逐水散联合微波艾灸治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿显示出较好的疗效。鉴于此，本研究观察了30例逐水散联合微波艾灸治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：1）符合外周淋巴水肿的诊断和治疗。2013年国际淋巴学会共识文件［2］中乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断标准：根据病史、临床症状和查体发现确有术侧上肢淋巴水肿，且辅助检查超声显示，皮肤、皮下组织及深筋膜均增厚，增厚的皮下组织内可见裂隙样无回声，筋膜下肌肉组织回声模糊，纹理不清；且无静脉腔内血栓、血流中断、腋静脉或锁骨下静脉狭窄；淋巴管造影显示，存在淋巴回流障碍或淋巴管缺损、畸形或淋巴结缺如；MRI/CT显示，病变肢体增生扩张的集合淋巴管、淋巴干，确诊为淋巴功能不全；2）符合中医关于水肿瘀血阻络、阳虚水停证诊断标准。患肢肿胀、疼痛、麻木，按之凹陷或皮肤紧绷；神疲乏力，形寒肢冷，或腰膝酸软、夜尿频多；舌淡胖或淡紫，或有瘀斑，舌下络脉瘀曲，苔薄白；患侧脉难取，健侧脉沉细［3］；3）单侧单纯乳腺癌术后3年内出现患侧上肢肿胀者；4）上肢肿胀由淋巴回流受阻引起者；5）年龄30～60岁，女性患者；6）Karnofsky功能状态评分标准（KPS）评分≥70，自愿接受相应治疗方案的患者。排除标准：1）上肢肿胀由腋静脉狭窄引起者；2）术后合并胸肌间积液或感染导致患侧上肢淋巴水肿者；3）其他肿瘤压迫导致上肢淋巴水肿者；4）容易对药物过敏，精神异常患者；5）有心、脑、肝、肾或造血系统等严重原发疾病或低蛋白血症者；6）正在使用其他影响观察结果的药物。

1．2 研究对象 选取2015年12月至2016年12月在重庆市中医院肿瘤科住院的乳腺癌术后上肢淋巴水肿的女性患者60例，按随机分组的方法，将患者分为治疗组与对照组各30例。本研究方案经重庆市中医院医学伦理委员会审核通过 （伦理审查批号：2016-KY-06），同意按照相关临床研究方案开展研究，所有患者均签署了知情同意书。治疗组年龄33～60岁，平均（48．30±6．09）岁；病程 6～24 个月，平均（14．20±3．51）个月；上肢水肿患者轻度7例，中度19例，重度4例；中医症状积分 16～25 分，平均（21．77±2．67）分。 对照组年龄 32～59 岁，平均（47．53±5．86）岁；病程 5～25 个月，平均（15．23±4．50）个月，上肢水肿患者轻度 8 例，中度 19例，重度 3 例；中医症状积分 17～26 分，平均（21．57±2．56）分。两组患者在年龄、病程及水肿程度、中医症状积分上比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．3 治疗方法 1）对照组：患肢水肿部位先以微波治疗，将微波治疗仪（赛盟TJSM-92，天津市赛盟医疗科技有限公司生产）功率调节在18～25W，调节好温度及距离，使皮肤表面的温度保持在43℃左右，时间20 min。再施以局部艾灸（百笑灸BX-A001，重庆百笑医疗器械有限公司生产），取穴主要有阿是穴、肩髃、外关、曲池、肩髎、臂臑、列缺、水分、阴陵泉（根据患者情况选择以上穴位中的5～6个穴位），时间20 min。每日1次，连续治疗10 d。2）治疗组：采用逐水散方（组成：泽兰、牵牛子各20 g，黄芪、麻黄、桂枝、络石藤、三棱、莪术、艾叶、桑枝各 10 g，冰片5 g，将药物加工成 80目细末），每次取药末25 g加入温水100 mL调匀 （水温42～45℃），将纱布浸泡药液湿敷患肢水肿部位，同步微波治疗，再继以配合局部艾灸。微波及艾灸操作方法和时间均同对照组。每日1次，连续治疗10 d。

1．4 疗效标准 观察患者治疗后水肿及中医症状改善情况。1）水肿疗效指标［3］：患侧与健侧水肿差值较治疗前减少75%以上为优良，减少50%～75%为良好，25%～50%为有效，低于25%为无效。2）中医症状疗效指标［3］参照尼莫地平法计算。显效：症状明显改善，积分减少≥70%；有效：症状好转，计分减少≥30%，＜70%；无效：症状无明显改善或加重，计分减少不足30%。

1．5 水肿测量及分级评分标准 测量患者双上肢自然下垂时两侧腕关节、腕上10 cm处、肘关节及肘上10 cm处周径。取肿胀最为明显部位，参照《乳腺癌综合诊疗学》［4］，将水肿分为3度。轻度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端。中度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3～6 cm，水肿范围包括前臂和手背。重度水肿：患侧上肢周径比健侧粗6 cm及以上，水肿波及整个上肢包括手指。

1．6 中医主要症状分级标准 1）肿胀。轻度：肿胀局限于上臂近端，肢体活动自如；中度：肿胀扩至前臂和手背，肢体活动受限；重度：肿胀波及整侧上肢，肢体活动严重受限；2）疼痛［5］。 轻度：VAS 评分 3 分以下，有轻微的疼痛，能忍受；中度：VAS评分4～6分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受；重度：VAS评分7～10分，疼痛强烈难忍，影响食欲、睡眠；3）麻木［6］。 轻度：麻木偶发，能很快缓解或消失；中度：麻木常发，但有间断，能缓解；重度：麻木持续，无间断，不能缓解；4）皮肤紧绷或按之凹陷。轻度：偶有皮肤紧绷感或按之稍凹陷，肢体活动自如；中度：经常有皮肤紧绷感或皮肤按之凹陷，可以忍受，肢体活动受限；重度：皮肤紧绷感明显或皮肤按之凹陷明显，呈持续性，难以忍受，肢体活动严重受限。中医症状评分结合计量诊断原理［7］，将每一症状均按正常、轻度、中度、重度分别计0分、2分、4分、6分。

1．7 统计学处理 应用SPSS24．0统计软件。计量资料以（±s）表示，满足正态性和方差齐性采取t检验，不满足者用Wilcoxon符号秩和检验，等级资料采用秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组水肿疗效比较 见表1。两组比较，总有效率差异有统计学意义（P＜0．05），表明治疗组水肿疗效优于对照组。

表1 两组水肿疗效比较（n）

2．2 两组治疗后水肿程度比较 见表2。治疗后两组水肿程度分布差异具有统计学意义（P＜0．05），表明在改善上肢淋巴水肿方面治疗组疗效优于对照组。

表2 两组治疗后水肿程度比较（n）

2.3 两组治疗后中医症状积分比较 见表3。两组治疗后比较，治疗组较对照组积分下降明显（P＜0.01），表明在治疗后，治疗组中医临床症状平均积分明显低于对照组，其改善症状明显优于对照组。

表3 两组治疗后中医症状积分比较（分，±s）

表3 两组治疗后中医症状积分比较（分，±s）

组 别 n 平均积分治疗组 3 0 1 0.6 7±2.6 2**对照组 3 0 1 4.6 3±2.3 1

2.4 两组治疗后中医症状比较 见表4。治疗组肿胀总有效率为93.33%，对照组肿胀总有效率为63.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组在肿胀方面疗效优于对照组。治疗组疼痛总有效率为92.31%，对照组疼痛总有效率为51.85%，差异有统计学意义 （P＜0.01），治疗组在疼痛方面疗效优于对照组。治疗组麻木总有效率为92.31%，对照组麻木总有效率为36.00%，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组在麻木方面疗效优于对照组。在皮肤紧绷或按之凹陷症状方面，治疗组总有效率为89.29%，对照组为48.15%，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组在皮肤紧绷或按之凹陷方面疗效优于对照组。

表4 两组治疗后中医症状比较（n）

2.5 不良反应 在治疗过程中，治疗组1例患者首次湿敷时局部皮肤出现少许红色丘疹，未经特殊处理症状自行缓解且未复发，最终数据纳入临床统计。其余患者无不良反应情况出现。

3 讨 论

乳腺癌占女性癌症总病例的23%［8-9］，早中期患者手术治疗时因同时行腋窝及周围淋巴结清扫术导致5%～11%的患者在术后3月至半年间发生乳腺癌术后上肢淋巴水肿，术后3年内其上肢淋巴水肿发病率为77%左右［10］，发病率以每年 1%的速度增加［11］。 患侧上肢出现不同程度的肿痛、麻木、功能受限和反复感染［12］，严重限制了患者的日常生活和工作。目前西医治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，以降低毛细血管通透性，促进淋巴回流，减少局部组织纤维化为主。虽药物有见效快的优势，但口服药物如地奥司明片，常导致不同程度的胃肠道反应；静脉滴注β-七叶皂苷钠或干扰素等容易引发静脉炎、皮疹；药物治疗欠佳者，则可行神经阻滞术等手术治疗，容易造成二次创伤，增加感染及瘢痕化的风险。中医治疗以利水消瘀、温经通络为主，治疗方式包括口服中药、针灸、中药外敷、熏蒸等。口服中药疗效持久，副作用小，但因煎煮繁琐，药物苦涩，起效较慢，导致部分患者依从性较差。单纯物理疗法或中药外敷、熏蒸及针灸的疗效甚微，临床症状反复。尽管临床针对该病的治疗方法多样，但目前仍欠缺高效持久、副作用小的手段。

中医认为乳腺癌术后上肢淋巴水肿属于“水肿”范畴，因患者术后或放化疗后气血津液受损，脏腑阴阳失调而造成，其中“虚、瘀、湿”是其发生的主要因素。虚：“正气大虚，邪气积聚”，手术后正气不足，不能抵御邪气，外邪就此而入；气不足则动无力，津液的运行受到阻碍。瘀：“血不利则为水”，手术和外伤等原因使得体内产生瘀血，或血液因气滞导致运行不畅，或因气虚导致运行无力，均可引起血脉瘀滞。湿：“水入于经，其血乃成”，患者外因湿邪入里，内因脾失健运，致使水液输布失常形成湿浊，湿性重浊黏滞阻于经络。水停、血瘀、湿聚，相交为患。《严氏济生方·水肿门》所说“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃”。气不布津而致湿生水停，湿为阴邪，伤及脾肾：困遏脾阳，土不制水，水湿内生；损伤肾阳，蒸化失司，气化不利。水停、血瘀、湿聚、阳虚，相交为患，发而为病。笔者根据多年临床经验，针对乳腺癌术后瘀血阻络、阳虚水停的病机，自拟具有活血通络、温阳益气、利水消肿功效的逐水散方。

减轻水肿及改善中医临床症状，是乳腺癌术后上肢淋巴水肿最迫切需要解决的问题。本研究治疗组以逐水散湿敷联合微波艾灸治疗后，水肿治疗有效率为93.33%。而对照组施以温水湿敷联合微波艾灸治疗后，水肿治疗有效率为73.33%。不仅如此，治疗后两组水肿程度分布情况及患肢肿胀、疼痛、麻木及皮肤方面的改善情况上，均有显著差异，治疗组疗效明显优于对照组。

逐水散方即黄芪桂枝五物汤合内消丸化裁而来。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，具有益气温经，和营通痹的功效，擅专于肢体麻木疼痛之血痹；内消丸源自《卫生宝鉴》，功效利水消瘀，活血通络。逐水散方中牵牛子与泽兰同为君药，牵牛子逐水消肿，泽兰活血利水；麻黄、桂枝、黄芪同为臣药，麻黄味辛甘，性温，宣肺发汗解表利水，与牵牛子相配，有“开鬼门、洁净府”之意，桂枝温通经络，黄芪补益气血，以治营卫气血的不足；三棱、莪术行气消瘀，通络止痛，络石藤舒筋通络、祛风止痛，艾叶温经通络，再加桑枝引药上行，同时加入冰片气味芳香，起到促进透皮吸收之用，全方共奏活血通络、温阳益气、利水消肿之功。

研究发现，微波使局部组织的正负离子在微波热效应刺激下以极快的速度发生震荡，使血流加快、血管壁的通透性增加，使因血栓闭塞的血管腔通畅，溶解部分纤维条索，使局部瘢痕软化［13］。艾灸通过呼吸及穴位渗透发挥温通经络、调节免疫的作用，使局部血液、淋巴液循环加快，毛细血管扩张，促进炎症渗出物消散吸收［14-15］。

本临床观察结果表明，逐水散联合微波艾灸可明显减轻乳腺癌术后上肢淋巴水肿，在治疗患肢肿胀、疼痛、麻木及皮肤紧绷或按之凹陷方面疗效确切，具有活血通络、温阳益气、利水消肿的作用，且使用安全，可行性高，具有较高的开发和推广价值。但本研究观察时间较短，样本量小，观察的结果为近期疗效，未进行长期随访，故其远期疗效尚不明确，有待进一步研究。

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