临床药师参与117例术后感染会诊的实践与分析

王丹丹，张献敏，焦军霞，郅润娜

（巩义市人民医院药剂科，河南 郑州 451200）

自2011年《医疗机构药事管理规定》中明确规定临床药师的主要职责之一是参与会诊以来，临床药师参与会诊的几率越来越多，其中感染性疾病方面尤其是术后感染的会诊占了很大比例[1]。术后感染是手术常见的并发症，若得不到及时控制，不仅会影响患者的预后，增加患者的痛苦及经济负担，还会增加死亡的风险[2-3]。因此，针对术后感染的病例，临床药师会诊时应特别重视。在术后感染治疗中抗菌药物是首选，但由于目前细菌耐药情况的加重导致治疗难度较大，临床药师除应具备扎实的药学专业知识外，还应有丰富的临床经验，善于总结分析的能力，让患者得到更好的治疗。本研究回顾性分析2014年1月－2016年12月临床药师会诊记录，通过数据整理与分析，为术后感染患者的药学会诊治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部资料为本院2014年1月－2016年12月参与的117例外科术后感染患者的药学会诊记录，排除结核感染、病毒感染及不明原因发热病例。其中男63例，女54例，年龄9～83岁，平均年龄（46±5.6）岁，其中≤18岁7例，肝肾功能不全12例。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，查阅我院临床药师会诊记录单及电子病历，对患者基本资料、会诊目的、科室分布、主要感染部位、病原菌类别、药师会诊建议采纳情况及患者的治疗转归等进行统计分析。

2 结果

2.1 会诊目的

会诊目的以协助选择抗菌药物为主，占35.04%；其次为特殊使用级抗菌药物会诊及药敏结果的处理，所占比例分别为21.37%及16.24%。详见表1。

2.3 会诊科室分布

共涉及8个科室，骨科29例（24.79%）、产科17例（14.53%）、普外科16例（13.67%）、泌尿外科15例（12.82%）、神经外科12例（10.26%）、妇科10例（8.55%）、SICU8例（6.84%）、烧伤科7例（5.98%）、耳鼻喉科3例（2.56%）。

2.4 感染部位分布

117例患者中，103例可明确感染部位，占88.03%。其中单一部位感染84例，占81.55%；多个部位感染19例，占18.45%。其中以切口感染、尿路感染、肺部感染、血液感染及腹腔感染为主，部分患者为混合感染，多部位感染者以原发感染部位计。详见表2。

2.5 术后感染病原菌培养情况

会诊病例中共送检148例次，检出病原菌95例次，检出阳性率64.19%。其中，革兰阳性菌39例（41.05%），革兰阴性菌37例（38.95%），真菌10例（10.53%），混合菌9例（9.47%）。单一病原菌感染的86例中细菌培养结果见表3。

表1 会诊目的统计结果

表2 103例患者明确感染部位分布情况

表3 不同标本病原菌的数量及构成比

2.6 会诊建议采纳情况及患者预后

117例患者中，药师建议被采纳112例，采纳率95.73%；其中全部被采纳105例，占93.75%。105例患者感染转归情况见表4。

表4 105例患者感染转归情况

3 讨论

术后感染的患者病情较为复杂，治疗难度大，对药学会诊的要求较高。临床药师参与会诊时，首先应明确会诊的目的；其次应熟悉患者的病情、手术部位、手术方式及手术并发症、不同部位感染的特性、病原菌特性及抗菌药物的合理应用等。术后感染患者的药学会诊应重视以下方面。

3.1 明确会诊目的

对于术后感染的病例，药师应先明确会诊目的，即调整治疗方案、药敏结果的处理或预防用药的选择等；其次，应熟悉外科感染的特性、本院病原菌耐药情况、抗菌药物的应用等，同时查阅患者病历，初步了解患者一般情况（如性别、年龄、生命体征、肝肾功能等）、既往用药史、不良反应处置史、药物过敏史、目前诊断、手术方式、手术并发症、目前病情、辅助检查及药物治疗情况等。同时与主管医师沟通，进一步了解患者病情，以给出合理的会诊建议。

3.2 感染部位与感染程度的判断

根据患者的症状、体征、实验室检查或影像学结果等，首先应判断患者是否为感染，其次明确感染部位及严重程度对治疗方案的制定至关重要。明确感染部位是有效抗感染治疗的关键点，手术部位感染是术后最常见的并发症，文献报道[4]每年三千万手术患者中有5%发生手术部位的感染，占术后感染部位的38%。我院外科切口感染的患者中由其他医院转入的患者比例在增加，这类患者常有近期多种抗菌药物应用史，且感染程度较重，病程较长，对于这类患者经验性抗感染治疗往往疗效欠佳，常需要临床药师会诊。重症感染常是导致患者术后死亡的重要原因，常需会诊，早期明确诊断和有效的治疗能明显降低患者的死亡率。

3.3 提高标本送检率，尽早查明病原菌

抗菌药物的品种选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性[5]。我院外科术后感染患者中革兰阳性菌的培养率最高，其中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的检出率最高，均为13.95%。不同科室病原菌的种类有明显的差异，其中泌尿外科、神经外科、SICU的病原菌以革兰阴性菌为主，其余科室革兰阳性菌检出率较高。如骨科术后感染的致病菌多来自皮肤表面，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌等革兰阳性菌为主，常见革兰阴性菌分别为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌[6-7]。临床药师会诊时应明确对于符合规范采集的血液、脑脊液等无菌体液培养的病原学阳性结果具有诊断价值，而对于呼吸道标本、尿液、引流液等分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床判断[8-10]。

3.4 抗感染方案的制定

随着抗菌药物的广泛应用，多重耐药（MDR）细菌感染已成为临床治疗的一个难题，广泛耐药及全耐药细菌也在不断增加，对于严重脓毒血症、中性粒细胞缺乏、混合感染者，联合用药已成为耐药菌治疗的基本方法[11-12]。因此，临床药师应不断更新知识，了解当地耐药菌变化趋势，掌握常见耐药菌的治疗策略，以提高治疗效率。

3.5 重视随诊

临床药师提出会诊建议后应进行追踪评价，主要关注抗感染疗效、药物不良反应、有无二重感染、抗感染疗程、是否需要调整方案等。会诊后的患者应进行适当的药物监护，如对于万古霉素或氨基糖苷类静脉滴注可产生耳毒性、肾毒性，应定期监测患者的肾功能、听力变化；应用氟喹诺酮类可引起QT间期延长，应监测心电图。此外，临床药师应定期总结分析所会诊病例，积累临床实践经验，提高药师会诊工作水平。

4 结语

临床药师参与术后感染患者的会诊，不仅发挥了药师的专业特长，体现了临床药师工作的重要性，同时提升了医院药学服务的综合影响力。但我国临床药师依然存在实践经验不足，医学知识缺乏，综合临床思维结构不完善等问题。因此临床药师需要不断加强专业知识的学习，及时总结药物治疗中的经验，更好地为临床提供合理的给药方案，保证药物应用的安全、合理、经济、可持续，提升临床药师自身的价值。

[1] 国家卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医政发〔2011〕11号.2011-03-01.

[2] 张磊.骨科手术切口感染的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(13):2687-2688.

[3] 陆惠根.张中伟.徐红伟.骨外科手术切口医院感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(8):1548-1549.

[4] Weigelt JA, Lipsky BA, Tabak YP, et al. Surgical site infections: Causative pathogens and associated outcomes.[J].Am J Infect Control,2010,38(2):112-120.

[5] 国家卫生计生委办公厅,国家中医药管理局办公室,解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[6] 刘莹,崔向丽,刘丽宏.骨科术后感染危险因素及抗感染治疗方案探讨[J].临床药物治疗杂志,2015,13(2):53-58.

[7] 朱玉琴,王利平.骨科术后伤口感染病原菌和药敏结果分析[J].中国现代医药杂志,2008,10(8):121-122.

[8] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.

[9] Munoz–Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter Infection[J]. N Engl J Med,2008,358(12):1271-1281．

[10] 陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(2):76-85.

[11] 黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9.

[12] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014)[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(1):9-15.