局域卒中网络建设提高急性缺血性卒中血管内治疗的疗效

廖瑜，乔宏宇，关敏，杨冰，张玉生，2，3，黄立安，2，3，徐安定，2，3

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治疗的关键在于早期血管再通，以重建血流，挽救缺血半暗带。早期血管再通方法包括静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓和新近被证实的大血管闭塞的血管内治疗[1-2]。暨南大学附属第一医院自2015年以来，联合区域内的6家医疗机构，建立了“天河局域急性缺血性卒中急救网”（Tianhe Regional Rescue Collaboration Network for Acute Ischemic Stroke，Tianhe Rescue-Stroke Project）。本研究对该局域网建设以来的临床资料进行回顾性分析，观察局域急性缺血性卒中急救网络提高AIS患者急诊血管内治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 天河局域急性缺血性卒中急救网简介 2015年，以暨南大学附属第一医院脑血管病中心（中国卒中学会第一批综合卒中中心）为牵头单位，联合周边6家医院（距我院车程全部在30 min之内）包括中国人民解放军第四五八医院、广州市第十二人民医院、天河区人民医院、天河区中医院、白云区人民医院、黄埔区中医院建立了该区域卒中急救网络（图1）。利用暨南大学附属第一医院综合卒中中心优势，培训和指导网络医院开展静脉溶栓，并探索大血管闭塞AIS患者院间转运至本中心进行血管内治疗的可行性。本中心给各网络医院提供卒中溶栓现场实地培训及卒中绿色通道建设工具、配备移动式平板电脑，通过微信平台建立“暨南卒中远程协作微信群”。暨南大学附属第一医院脑血管病中心在该微信平台设立24 h/7 d随时响应的院间网络会诊，指导网络医院开展静脉溶栓，对可能需要血管内治疗患者协商紧急院间转运，尽快将患者转运至我院进行进一步评估和干预。该网络建设后，多家非网络医院也将可能需要血管内治疗AIS患者转诊至我院。

1.2 天河局域急性缺血性卒中急救网具体操作基本流程 网络医院接诊AIS患者后，按照指南适合静脉溶栓者就地开展静脉溶栓[1-2]，考虑大血管闭塞而可能需要又同意急诊血管内治疗患者，在“暨南卒中远程协作微信群”上传患者简单病史及影像学资料。暨南大学附属第一医院脑血管病中心高级医生通过远程会诊，立即决定患者是否转运。如决定转运，本中心开启绿色通道，包括神经介入医生导管室开机等候、临床医生院前接诊（随我院救护车接患者）或院内接诊（网络医院救护车送来）评估、患者不办理入院手续或专人代办入院、不经过急诊科直接由临床医生陪同、根据病情进行必要的影像学补充检查后进入导管室，或直接进入导管室开始血管内治疗。血管内治疗指针参照相应指南标准[2]。

1.3 临床材料收集 回顾性收集我院2015年10月-2017年7月“天河局域急性缺血性卒中急救网”所有网络医院转运至我院以及同期我院自行收治的接受血管内治疗的AIS患者（包括非网络医院转运）的临床资料。期间我院行AIS急诊数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）117例，其中单纯造影未行血管内治疗24例，不纳入本研究。将行血管内治疗的93例分为院内首诊组（37例）、网络医院转诊组（31例）和非网络医院转诊组（25例）。收集患者一般资料、发病-入院就诊时间、发病-穿刺时间、发病-首次再通时间、治疗情况、3个月预后指标（随诊或电话随访）等（表1）。

图1 天河局域急性缺血性卒中急救网

1.4 分析及统计方法 本研究主要比较院内首诊组、网络医院转诊组和非网络医院转诊组三组间的发病-入院就诊时间、发病-穿刺时间、发病-首次再通时间以及随访3个月后的功能预后[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分]的情况。运用IBM SPSS Statistics 23.0进行统计学分析，分别采用配对资料的t检验、方差分析、卡方检验，计量资料以（）表示，非正态分布数据采用中位数进行统计学描述，以P＜0.05判定差异有统计学意义。

表1 首诊及转诊我院救治的急性缺血性卒中患者基线资料

表2 三组患者就诊、治疗及首次再通时间比较

图2 院内首诊组、网络医院转诊组和非网络医院转诊组3个月mRS评分比较

2 结果

2.1 患者临床基线特征 三组间基本临床基线特征基本一致，但非网络医院转诊组男性比例稍高（P=0.04），特别是三组静脉rt-PA溶栓率比较差异有显著统计学意义（P=0.007），院内首诊组最高（81.0%），网络医院转诊组次之（64.5%），非网络医院转诊组最低（40%）。

2.2 患者就诊、治疗及首次再通时间 三组间发病-入院时间＜4 h患者比例、发病-入院就诊时间、发病-股动脉穿刺时间及发病-首次再通时间均有显著差异，其中非网络医院转诊组各时间均为最长，而院内首诊组时间最短（表2）。

2.3 3个月mRS比较 院内首诊组、网络医院转诊组和非网络医院转诊组3个月时mRS 0～2分比例（非残疾率）分别为22/37（60.00%）、14/31（45.16%）和7/25（28.00%）。其中，院内首诊组预后较网络医院转诊组有更高的趋势，但差异无统计学意义（P=0.244），而明显高于非网络医院转诊组（P=0.039）。三组重度残疾或死亡比例完全一致（图2）。

3 讨论

国内外指南均强调静脉溶栓应尽可能在就近具有卒中救治能力的医院进行，并鼓励更多的基层医院作为卒中中心建设开展静脉溶栓。而血管内治疗因为需要高端设备和高级人才，一般只在具有综合卒中中心能力的医院开展。因此，以综合卒中中心为龙头，联合邻近基层医院，建立局域性卒中急救网，让网络内医院均作为卒中中心建设并开展静脉溶栓，而适合血管内治疗的患者及时转运到综合卒中中心进一步救治，对提高卒中的救治效能有重要意义[3]。但在局域性卒中急救网建设中尚有许多悬而未决的问题需要探索和解决。

作为中国卒中学会颁布的第一批广东省2家综合卒中中心之一，地处广州市东部天河区的暨南大学附属第一医院脑血管病中心于2015年联合周边6家医院建立了“天河局域急性缺血性卒中急救网”，其中只有一家医院开展了AIS的静脉溶栓，6家均不具备血管内治疗条件。通过近1年多的建设，目前网络医院均已开始AIS的静脉溶栓，而通过网络医院转运至我院进行血管内治疗的患者达到31例（之前几乎没有），基本达到局域卒中网络建设的初衷。同时，随该网络建设的运行，对外形成了很好的社会影响，部分广州东部地区的非网络医院也开始往我院转运需要血管内治疗的AIS患者，同期内达到25例，直接到我院的病患也随项目运行时间的推移逐渐增多。

局域卒中网建设中一个不可回避的问题是院间转运进行血管内治疗的可行性，尤其是卒中救治时间的延误问题。与首诊于综合卒中中心的患者比较，转运患者将明显增加发病到取栓和计算机断层扫描（computed tomography，CT）到取栓的时间，把患者转往综合卒中中心实施血管内治疗，转运时间的长短将对治疗效果有较大的影响，而延迟的取栓会有更差的临床结局[4-5]。本研究资料与国外学者的观察结果基本一致，即三组间各救治时间有显著差异，直接到我院首诊患者各救治时间点较其他两组要明显缩短，3个月的预后也最好[6]。本研究中更有意义的发现是经网络医院转诊患者各救治时间较非网络医院转诊组明显缩短，其3个月预后和院内首诊组比较差异无统计学意义，而非网络医院转诊组预后则明显劣于院内首诊组。进一步分析显示本研究中6家网络医院和我院距离为4.1～9.3 km，车程10～20 min，而非网络医院与我院距离3.2～35 km，车程约7～55 min，非网络医院、网络医院到我院的距离和车程差异无统计学意义，说明救治时间的缩短与卒中局域网的内涵建设有关。

新近国外3项临床回顾性研究发现，“溶栓后转诊”（drip-and-ship）模式，即卒中患者在基层医院进行静脉溶栓后转运至综合卒中中心进行血管内取栓治疗，虽然各救治时间点较直接在综合卒中中心救治延长，但血管内治疗后同样可使急性大血管闭塞性AIS患者从中获益，甚至可以获得与首诊于综合卒中中心救治者近似的治疗效果[7-9]。但基于七大取栓研究的汇总资料表明，对于多数血管内治疗的患者，其发病-股动脉穿刺时间应控制在7.3 h内[10]。因此，卒中局域网的构建中，应充分考虑转运距离和转运时间的长短。本研究中纳入的网络医院到暨南大学附属第一医院的转运时间一般为30 min之内，研究结果也证实通过网络医院转诊的接受血管内治疗的AIS患者也可以获益，获得和直接到我院就诊患者基本一致的临床预后，而网络医院转诊组的发病-动脉穿刺时间平均在370 min，＜7.3 h。而非网络医院转诊组的平均发病-动脉穿刺时间超过7.3 h，达到459 min，一定程度上可以解释为何非网络医院转诊组患者预后更差。

本组结果还显示，三组间接受静脉溶栓的比例有显著差异，院内首诊组最高（81%），而非网络医院转诊组最低（40%）。这一差异也可能与三组间预后不同有一定关系。虽然新近在是否桥接方面还存在一定的争议，但基于AIS血管内治疗的研究证据，指南推荐AIS患者时间窗内静脉溶栓再桥接血管内治疗[2]。国外研究表明，桥接治疗中静脉溶栓所起的作用也非常重要，它能提高血管再通率和临床预后[11-12]。本研究结果至少在一定程度上支持在不能开展取栓的中心，对于考虑大血管闭塞的患者应首先静脉溶栓，再同时转运到可以取栓的综合卒中中心，而卒中局域网的建设也可以促进基层医院更好地开展AIS的静脉溶栓。

本研究也存在一定的局限性。首先，开始建设局域网时间不长，纳入病例数样本量不大；其次，此为单一局域卒中网的数据，有一定的偏倚；另外，我院位于国内发达一线城市广州，其交通状况、医疗资源等和国内其他地区有一定的差异。同时，项目负责人为医院主要行政领导，在调动医院行政资源、协调院内多学科建立绿色通道方面有一定的优势。因此本次研究结果尚需更多国内类似研究进一步支持。

综上所述，直接到综合卒中中心救治最能缩短AIS的救治时间，提高治疗效果；局域卒中急救网建设，可以通过互联网网络会诊、直接激活综合卒中中心、建立快速转运机制、卒中绿色通道建设等环节，明显缩短AIS血管内治疗的救治时间，改善患者预后，有重要的临床推广价值。结合刚发表的应用弥散加权成像或计算机断层扫描灌注成像评估临床半暗带分诊醒后及晚发表现的卒中应用Trevo行神经介入治疗（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究，部分患者的血管内治疗时间窗可以延迟到发病后24 h内，提示院间转院的时间可能较预期的更长，更多的患者可能从转运治疗中获益。局域性卒中急救网建设是可行的，有重要的推广价值。

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