脑桥梗死不同病因机制的临床研究

王红霞，刘欣，王丽娟，刘荧，李小刚

脑桥梗死中约60%分布于旁正中区[1]。脑桥旁正中梗死是指由基底主干动脉分出的穿支动脉（即前内侧脑桥动脉）发生闭塞而导致脑桥旁正中部位发生梗死，且梗死灶可达脑桥腹侧表面[2]。急性期常有进展性加重，其病因、发病机制及预后与脑桥其他部位梗死不同。本研究比较不同类型脑桥梗死的临床特征及影像学检查，进一步探索其病因、发病机制及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年3月-2017年3月住院的急性脑桥梗死患者75例，其中男52例，女23例，平均年龄（64.32±9.31）岁。所有病例诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的标准[3]。纳入标准：①突发神经功能缺损症状和体征，发病1周内入院；②行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）/电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，MRI提示新发孤立性脑桥梗死；③完整临床和辅助检查资料。排除标准：①资料不完整；②椎动脉狭窄和其他原因导致的基底动脉主干狭窄，如动脉夹层、血管炎；③心源性栓塞、原因不明或其他原因脑梗死。

1.2 方法 入院后记录患者一般资料，相关危险因素如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中史以及吸烟、饮酒，记录入院血压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、同型半胱氨酸等检查。记录入院及出院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估神经功能缺损，出院时改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分。急性期神经功能缺损进展判定标准：患者神经功能缺损的严重度呈进行性加重，NIHSS评分增加≥2分[4]。出院时mRS评分≥3分判定短期预后不良。

1.3 影像学检查 急性脑桥梗死根据不同的病理机制分为3种亚型[5]：①大动脉闭塞性：经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或MRA等检查确定病灶相应部位的椎动脉或基底动脉狭窄＞50%导致的脑桥梗死。②小动脉病变：脑桥梗死灶的直径＜1.5 cm，病灶未及脑桥腹侧表面，不伴有大动脉狭窄或潜在心源性栓子。③基底动脉分支病变：脑桥的梗死灶到达脑桥腹侧表面，不伴有大动脉狭窄或潜在心源性栓子。本研究根据基底动脉是否狭窄将患者分为基底动脉狭窄组（图1）、基底动脉无狭窄组。根据梗死病灶部位基底动脉无狭窄组又分为基底动脉穿支病变组（图2）及小动脉病变组（图3）。患者发病1周内进行头部MRI及MRA/CTA检查，测量弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）上梗死灶的最大径评估梗死灶大小[6]。应用MRA、CTA或DSA检查评价颅内动脉粥样硬化，判断基底动脉主干及颅内其他血管狭窄程度。血管狭窄分为无狭窄、轻度狭窄（≤50%）、中重度狭窄（＞50%）。应用颈动脉彩超评价颅外动脉粥样硬化。所有影像学图像均由2名神经科医师进行盲法评估。

图1 头颅磁共振血管造影示基底动脉狭窄（箭头所示）

图2 头颅弥散加权成像示基底动脉穿支病变

图3 头颅弥散加权成像示小动脉病变

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料若为正态分布统计描述采用（）表示，比较采用t检验；计量资料若非正态分布统计描述采用中位数、四分位数，两组比较采用秩和检验。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基底动脉无狭窄组及基底动脉狭窄组临床特征及影像学改变比较 基底动脉狭窄组9例，狭窄发生率12%，基底动脉无狭窄组66例。基底动脉狭窄组在糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、神经功能缺损进展发生率、入院NIHSS评分、出院NIHSS评分、出院mRS评分≥3比例均高于基底动脉无狭窄组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在合并颅内其他血管狭窄及颅外段动脉粥样硬化方面比较，差异无统计学意义；但血管狭窄程度比较，基底动脉狭窄组合并颅内其他血管狭窄均为中重度狭窄，而基底动脉无狭窄组合并颅内其他血管狭窄中仅31.6%为中重度狭窄，比较差异有统计学意义（P=0.043）（表1）。

2.2 基底动脉穿支病变组与小动脉病变组临床特征及影像学比较 在66例基底动脉无狭窄组的脑桥梗死患者中，穿支病变组33例，小动脉病变组33例。穿支病变组入院NIHSS、出院NIHSS评分、神经功能缺损进展、出院mRS评分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、入院收缩压、梗死灶大小均高于小动脉病变组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。小动脉病变组吸烟、饮酒比例高于穿支病变组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在合并颅内其他血管狭窄、颅外动脉粥样硬化方面比较，差异无统计学意义（表2～3）。

3 讨论

孤立单侧脑桥梗死病因判断标准如下[7]：①大动脉闭塞性病变：相关大动脉（椎动脉或基底动脉）存在≥50%狭窄或完全闭塞；②小血管病变：梗死病灶不累及脑桥表面，病灶最大径＜1.5 cm，同时具备脑血管病危险因素和排除大血管狭窄以及心脏源性栓子来源；③基底动脉分支病变：梗死累及脑桥表面，同时椎基底动脉不存在≥50%狭窄和无潜在的心源性栓子来源；④其他病因，如基底动脉夹层等；⑤病因不能确定，如同时存在大血管狭窄和潜在的心脏源性栓子来源，或单侧脑桥内部梗死病灶最大径≥1.5 cm而无大血管狭窄和心脏源性栓子来源等。本研究旨在于通过比较不同类型脑桥梗死患者的临床特征及影像学改变，分析其病因、发病机制及评估预后。

表1 基底动脉无狭窄组及基底动脉狭窄组临床特征及影像学比较

表2 基底动脉穿支病变组与小动脉病变组临床特征比较

表3 穿支病变组与小动脉病变组影像学特征比较

Konstantinos Vemmos等[7]认为基底动脉穿支病是造成孤立性脑桥梗死最常见的机制，发生率约为43%；基底动脉小动脉病次之，约34%；而大动脉闭塞性疾病发生率约为21%。有研究应用TCD及MRA检测到约20%的脑桥旁正中梗死患者存在不同程度的基底动脉狭窄[2]。本研究显示孤立脑桥梗死患者中，仅12%患者检出基底动脉狭窄，44%为基底动脉穿支病变，44%为小动脉病变，提示基底动脉穿支病变及小动脉病变是其主要病因，其次为大动脉闭塞性病变，与Isabelle Klein等[8]研究结果一致。本研究中基底动脉狭窄发生率为12%，低于Konstantinos Vemmos等[7]研究结果（21%），考虑与本研究中应用MRA或CTA评估基底动脉，各研究采用检查方法不一致有关。

本研究结果显示，基底动脉狭窄组入院NIHSS评分、出院NIHSS评分、出院mRS评分≥3分比例均高于基底动脉无狭窄组，55.5%基底动脉狭窄患者出现神经功能缺损进展。提示脑桥梗死合并基底动脉狭窄患者其神经功能缺损更严重，神经功能恶化进展发生率更高，短期预后不良。本研究结果显示，基底动脉狭窄组糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病比例高于基底动脉正常组，合并颅内其他血管中重度狭窄比例高于基底动脉无狭窄组，提示其大动脉粥样硬化程度更严重。

脑桥穿支动脉的血管病变在病理上以动脉粥样硬化为主。Charles Miller Fisher等[9]曾在尸检病理中证实存在穿支动脉起始部粥样硬化病变。本研究结果显示，基底动脉穿支病变组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均高于小动脉病变组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与前循环梗死比较，糖尿病患者更具有后循环梗死的风险[10]。Hiroo Ichikawa等[11]报道，高糖化血红蛋白是基底动脉粥样硬化的独立危险因素。有学者对73例脑桥梗死患者行高分辨磁共振血管成像及头MRA检查，显示在基底动脉主干未见明显狭窄时，就可由基底动脉粥样硬化斑块堵塞基底动脉分支开口，引起脑桥旁正中梗死。小血管病变梗死灶多位于脑桥深部，主要由穿支动脉透明脂质样变所致。

穿支动脉粥样硬化患者更易发生早期神经功能恶化[12]。本研究结果显示，基底动脉穿支病变组梗死灶大小、入院NIHSS评分、出院NIHSS评分、出院mRS评分≥3分比例均高于小动脉病变组，27.3%基底动脉穿支病变患者出现神经功能缺损进展，与小动脉病变组（3.0%）比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示穿支动脉粥样硬化病变与小动脉病变相比，病灶大，症状重，急性期多呈加重趋势。锥体束由脑桥基底部穿过，内侧丘系和脊髓丘脑束位于前内和前外侧脑桥动脉供血区后部，由于穿支动脉病变组患者梗死灶均累及脑桥基底部，所以多数患者存在偏侧瘫痪合并偏身感觉障碍，神经功能缺损更严重。进展性梗死可能是由于梗死灶水肿形成、穿支动脉口的粥样斑块进行性延伸或进行性血栓形成阻塞了邻近数个小穿支动脉等所致[13]。也有部分研究提示与急性期收缩压下降、穿支动脉远端血流减少，所致的血流动力学障碍有关。

综上所述，脑桥梗死存在不同的病因和发病机制，基底动脉穿支病变及小血管病变是其主要病因，其次为大动脉闭塞性病变。合并基底动脉狭窄的脑桥梗死及脑桥旁正中动脉梗死病变以动脉粥样硬化为主，病灶大，症状重，易发生进展，预后不良。早期进行影像学检查评估病灶及基底动脉，对积极采取抗动脉粥样硬化治疗起到临床指导意义。本研究资料来源于单中心，为回顾性研究，病因分型主要依据MRI和MRA/CTA，难以对病变性质做出更准确的分析，尚需进一步大规模、多中心、前瞻性研究证实。

[1] FIELD T S，BENAVENTE O R. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Rev Neurol Dis，2011，8（1-2）：30-38.

[2] ERRO M E，GÁLLEGO J，HERRERA M，et al. Isolated pontine infarcts：etiopathogenic mechanisms[J]. Eur J Neurol，2005，12（12）：984-988.

[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志，2010，（2）：146-153.

[4] YAMAMOTO Y，OHARA T，HAMANAKA M，et al. Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor de ficits[J]. J Neurol Sci，2011，304（1-2）：78-82.

[5] 刘扬，高旭光. 脑桥梗死与基底动脉分支病[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2009，11（1）：77-78.

[6] NAKASE T，YOSHIOKA S，SASAKI M，et al.Clinical evaluation of lacunar infarction and branch atheromatous disease[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（4）：406-412.

[7] VEMMOS K N，SPENGOS K，TSIVGOULIS G，et al. Aetiopathogenesis and long-term outcome of isolated pontine infarcts[J]. J Neurol，2005，252（2）：212-217.

[8] KLEIN I F，LAVALLÉE P C，MAZIGHI M，et al.Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions：a high-resolution MRI study[J]. Stroke，2010，41（7）：1405-1409.

[9] FISHER C M，CAPLAN L R. Basilar artery branch occlusion：a cause of pontine infarction[J].Neurology，1971，21（9）：900-905.

[10] SUBRAMANIAN G，SILVA J，SILVER F L，et al. Risk factors for posterior compared to anterior ischemic stroke：an observational study of the Registry of the Canadian Stroke Network[J].Neuroepidemiology，2009，33（1）：12-16.

[11] ICHIKAWA H，MUKAI M，TAKAHASHI N，et al. Dilative arterial remodeling of the brain with different effects on the anterior and posterior circulation：an MRI study[J]. J Neurol Sci，2009，287（1-2）：236-240.

[12] JEONG H G，KIM B J，YANG M H，et al.Neuroimaging markers for early neurologic deterioration in single small subcortical infarction[J].Stroke，2015，46（3）：687-691.

[13] KAPS M，KLOSTERMANN W，WESSEL K，et al.Basilar branch disease presenting with progressive pure motor stroke[J]. Acta Neurol Scand，1997，96（5）：324-327.