论医疗保险法律制度

许恒斌

【摘 要】医疗保险是一项造福社会的重要事业，其深刻关系到人民的生命健康权以及医疗保障权。医疗保险制度的实现，一方面要有赖于政府制定的政策，另一方面，要通过法律手段的强制性来提供保障。如何建立起一套完备的、行之有效的医疗保险法律制度已经成为了一项亟须解决的现实课题。目前，我国的医疗保险法律制度建设取得了一些突破性进展，其为医疗保险制度的施行奠定了坚实的法律基础。本文从医疗保险制度的基本特征出发，结合到医疗保险法律制度存在的问题，提出了一些完善医疗保险法律制度的建议。

【关键词】医疗保险；法律制度；问题及建议

医疗保险制度已经成为了现代国家的一项重要社会制度，其体现了国家对于人民生命健康权与医疗保障权的关怀和保护。自上世纪九十年代以来，我国初步建立了社会医疗保险制度，经过接近二十余年的改革和完善，当前我国已经确立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农村合作医疗保险三项医疗保险制度，惠及千千万万民众。当需要指出的是，我国当前的医疗保险制度仍旧存在着一些制度缺陷，其还缺乏相应的法律法规对这项制度进行保护和完善。为此，基于国情和民意，继续完善医疗保险及其法律制度具有强烈的现实意义。

一、医疗保险制度的概念和特征

医疗保险制度，全称社会医疗保险，简称医保。医疗保险制度属于国家的一项基本社会保险制度，其与民众的利益切身相關。具体而言，医疗保险是指国家和社会立足于相应的法律法规，向医疗保障范围内的民众提供患病时的基本医疗需求的一项制度。从医疗保险制度的定义可以看出，医疗保险是一项关怀和保障民众生命健康权和医疗保障前的制度。医疗保险（基金）主要由两个部分组成，其分别是个人账户和统筹基金。其中，职工所缴纳的医疗保险费用全部划入到其个人账户中；单位缴纳的医疗保险费用则部分划入到职工的个人账户，另一部分计入统筹基金中。

医疗保险制度具有“低水平、覆盖广”的特征，其是符合我国国情、切实保障民众利益的一项重要社会制度。这里所谓的“低水平”，是指个人缴纳的医疗保险费用较低，能够为绝大多数的个人和单位所接受；所谓的“覆盖广”，是指医疗保险惠及的民众范围广，包括城镇职工（不区分单位类别，统一享受医疗保险）、城镇和农村居民。除此之外，医疗保险的另一显著特征是“双方负担、统筹结账”，即医疗费用由个人和国家公共负担，其中，国家负担的比例远大于个人。例如，三级医院的一万元医疗费用，国家负担86%，个人只需负担14%。

二、医疗保险制度的法律缺陷

（一）立法存在一定的滞后性

我国的医疗保险制度相对于发达国家起步较晚，其在制度设计和立法上仍旧存在着一定的滞后性，这阻碍了医疗保险制度价值的实现。当前，我国还缺乏一套完备的用以支持和保障医疗保险制度施行的法律体系。现行的《社会保险法》是医疗保险制度的重要法律依据，但其中关于医疗保险制度的规定也大多仅局限于“原则性规定”，操作性不强。现阶段医疗保险制度的施行，主要是有赖于政府政策以及行政规章，这种情况导致医疗保险制度施行的强制性力度不够。发达国家早已得出了一个重要经验——医疗保险，立法现行。我们知道，医疗保险制度的施行设计到医疗保险基金的筹集、保险基金的管理和支配等多方面的内容，这个过程势必会牵涉到多方的权利义务，如果没有相应的法律法规来对此进行约束和规范，医疗保险制度很难得到顺利的实施。

（二）医疗保险制度设计上的缺陷

医疗保险法律制度完善的出发点是医疗保险制度本身，笔者认为，医疗保险制度本身在设计上存在着两项缺陷。第一，缺乏城乡统筹的制度设计。现行的医疗保险制度由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及农村合作医疗保险三个部分构成，这种制度设计本身无可厚非，但是其缺乏城乡统筹设计的考虑，这将会导致城乡分割、医疗资源配置不合理以及管理分散等问题，不利于全面医保的实现。第二，医疗保险的个人账户设计存在缺陷。我们知道，医疗保险个人账户制度的建立最初是借鉴的养老保险个人账户制度。但应当指出，医疗保险与养老保险是存在着较大差异的：老杨保险具有累积的效应，但医疗保险则不完全具备这种效应，因为疾病的发生具有不确定性。其次，设立个人账户制度也难以真正提高个人缴费的积极性：单位往往是直接从职工的工资中直接扣除医疗保险费用，这与职工自主缴纳医疗保险费用几乎没有关系。

三、完善医疗保险法律制度的建议

（一）加强完善医疗保险制度立法

针对我国当前医疗保险制度立法存在着滞后性的问题，笔者认为可以从以下几个方面进行改进。第一，推动医疗保险制度立法由地方立法向国家立法进行过渡，以此来提高医疗保险制度的立法等级，扩大法律效力范围。第二，增强医疗保险制度立法的系统性和可操作性。当前关于医疗保险制度的法律主要常见于地方性行政规章中，立法缺乏系统性；而《社会保障法》这一类中央性法律中关于医疗保险制度的规定又过于原则化，缺乏可操作性。因此，增强医疗保险制度立法的系统性和可操作性十分必要，可以考虑对医疗保险基金的筹集机制、运营管理、基金支配等制定专门的法律法规进行约束和规范，以此来提高医疗保险制度的透明化和可操作性。

（二）基于医疗保险制度本身完善立法

上文已经提到，当前医疗制度本身仍旧存在着一些缺陷，要完善医疗保险法律制度，可以从医疗保险制度本身入手。第一，可以考虑城乡统筹的医疗保险法律制度。当前，全国许多地区都进行了建立城乡统筹医疗保险制度的探索，实践证明，推进城乡医疗保险制度的统一管理是有利无害的。部分地区针对城乡的差异，设立了不同的医疗保险档次，供城乡居民自由选择，这也得到了民众的积极响应。第二，弱化和取消医疗保险个人账户。现阶段，医疗保险个人账户制度并未能够达到其预期的效果，反而在这种体制产生了一些列弊端。笔者认为，可以以立法加政策的形式逐步削弱医疗保险个人账户制度，考虑以报销门诊医疗费用的形式来对其进行代替。一方面，这能够有效减轻患者的医疗负担，另一方面，这也能够保障医疗资源得到更加合理的分配。

【参考文献】

【1】刘欣. 论中国农村医疗保险法律制度建构[D]. 对外经济贸易大学， 2009.

【2】周翰伯. 我国农村医疗保险制度的法律问题研究[D]. 沈阳工业大学， 2016.

【3】朱承静. 我国农村合作医疗保险法律制度研究[D]. 兰州大学， 2005.