健康中国建设与全民医保制度的完善

郑功成

党的十九大报告明确阐述了健康中国的发展战略及总体部署，它作为习近平新时代中国特色社会主义思想的有机组成部分，同时也构成了国家发展基本方略的一项重要内容。这一战略最早是在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上习近平总书记首次提出要把人民健康放在优先发展的战略地位。在这一理念指导下，2016年10月中共中央、国务院印发《健康中国“2030”规划纲要》，对健康中国建设及相关发展目标与举措做出了规划。可见，将健康中国建设作为国家发展的重要目标，是近年来才形成的新思想、新理念，它的重大意义不仅在于直接关乎全民健康与子孙幸福，而且关乎国家全局与长远发展，从而是国家治理与国家发展追求目标的升华。在健康中国的建设中，全民医保作为中国特色社会保障体系的重要组成部分，亦因直接关系到人民的健康维护与生活质量提升，处于特别关键的地位，必须要有新举措并不断通过深化改革使之达到优化、成熟，才能为全民健康水平的提升做出应有的贡献。a郑功成：《社会保障与国家治理的历史逻辑及未来选择》，《社会保障评论》2017年第1期。

一、健康中国建设中的一些认识误区

尽管建设健康中国的目标已经明确，党的十九报告亦对其做出了总体部署，包括国家卫生计生委、人力资源社会保障部等相关部门开始采取行动，但在健康中国的讨论及实践中仍然存在着分歧和一些认识误区，这些误区有可能影响健康中国建设的顺利推进。因此，有必要通过澄清认识误区来促成正确共识，并在此基础上形成有机关联的行动方案。

（一）建设健康中国不是卫生部门或行业战略，而是追求人的全面发展和实现人民对美好生活需要的国家战略。在现实语境下，人们很容易将健康中国建设简化为医疗卫生服务，将其等同于医疗卫生部门的事情，其他部门往往较少关注或并不积极参与，相关部门制定出来的政策因未能有效地统筹，实践效果不仅未能够形成合力，而且在一定程度上还存在着效果对冲。事实上，健康是一个包含了心身健康程度和客观获得与主观感受在内的大概念，它既是衡量社会成员个体发展状况的综合性指标，也是衡量一个国家或地区发展进步程度的综合性指标，从而必然地要涉及身体素质、心理状态、工作状态、生活环境、公共卫生、医疗保障、医药供应乃至于生活方式、社会氛围等多个方面，只有多个部门与行业按照各自的职责分工与特点协同实施，才能取得预期的综合效果。因此，健康中国建设属于国家治理层面的重大行动，是需要统筹规划、综合应对、协同推进的国家战略，它虽然有必要由卫生部门在总体上加以筹划并主导，但包括人力资源社会保障、民政、住建等与民生直接相关的部门以及肩负环境保护、食品安全等责任的相关部门仍然需要按照职责分工参与其中，并努力发挥出自己的功能作用。

（二）投资健康不是追求短期投资收益的问题，而是关乎一生的长期个人投资和促进国家健康长足发展的战略投资。进入本世纪后，我国加大了对医疗卫生事业的投入，不仅政府的公共投入在持续增长，社会医疗保险收支规模也在不断扩大，全国卫生总费用占国内生产总值之比从1978年的3%上升到2015年的6.05%，2016年达到6.2%（参见表1）。 由表1可见，近两年来国家、社会与个人对健康的投资在显著增长，所反映的是国家对人民健康的重视程度空前提升，医疗保险制度在快速发展，这是对城乡居民健康诉求日益高涨的制度性回应。然而，全国卫生总费用虽然在快速增长，但总量仍然不足、结构不尽合理的局面仍然存在，在总量投入上较之发达国家普遍占国内生产总值10%以上还有较大差距，在结构方面个人支出负担偏重。在现实中，既不乏不重视健康投资的个体，也不乏不考虑健康促进的政策。人们往往愿意投资经济项目与其他方面，即使是针对健康投资也往往偏重于投资看病或者事实上奉行薄养厚葬，而不愿意优先投资健康，相关制度安排与政策措施亦往往将重点放在经济或收入增长及解除疾病医疗问题，只有当健康成为影响个体生活质量或者需要国家、社会与个人及家庭付出代价时才真正关注健康投资问题。这种现象正是造成当代中国人整体健康状况堪忧的重要原因。据世界卫生组织统计，中国人均预期寿命已经达到76.5岁（男性为74.6岁，女性为77.6岁），而健康预期寿命却只有68.5岁，a数据来源：WHO,“World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs”，17 MAY 2017。中老年人大多处于不健康或亚健康状态。儿童青少年的健康状况亦不容乐观，据国家卫计委组织的一项调查表明，2012年儿童青少年生长迟缓率和消瘦率分别为3.2%和9.0%，12—17岁儿童青少年贫血患病率达到8.0%；肥胖等慢性疾病患病明显增加，6—17岁儿童青少年肥胖检出率分别为6.4%；儿童青少年近视患病居高不下，2016年近视检出率为65.8%，呈低龄化趋势，小学生近视检出率比2005年增加了15个百分点；儿童龋齿患病值得关注，2015年口腔流调显示我国12岁儿童患龋率高达34.5%，仅有16.5%的龋齿接受了治疗。b李小伟：《2017年中国儿童青少年健康与发展研讨会召开》，中国教育新闻网：http://www.jyb.cn/zcg/xwy/wzxw/201707/t20170720_714270.html，2017年7月20日。国务院扶贫办建档立卡数据则显示，截至2013年，因病致贫、因病返贫贫困户有1256万户，占建档立卡贫困户总数的42.4%。c国家卫生计生委：《国家卫生计生委、国务院扶贫办启动建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”调查工作》，国家卫生与计生委网站，2016年4月29日。这种现状所揭示的是中国的健康问题已经成为一个重大的社会问题，并必然会从影响个人发展扩展到经济社会发展层面。因此，投资健康应当成为国家、社会、家庭及个人的共同行动。

表1 1978—2016年全国卫生费用支出结构表

（三）建设健康中国依靠单一措施不可能取得预期效果，在实践中可以重点突破，但更需要统筹推进相关工作，形成立体型的攻坚行动方案。从理论上划分，影响健康的因素可以归结为外因与内因两大类，前者基于客观环境、制度安排与社会氛围等，后者基于个人素质、工作状态、生活习惯乃至精神状态等。例如，环境污染与食品安全形势恶化的势头尚未得到有效遏制，成为影响健康的重大致因；工作、生活节奏超快的现实还在加快，劳动关系、人际关系紧张局面亟待改善，不良情绪及不良生活习惯借助互联网还在蔓延，这些对心身健康影响极大；疾病预防投入不足、相关制度配套不够且实际行动中还存在着诸多问题，不仅导致维护健康的成本增加，而且衍生诸多后遗症。因此，影响健康的因素是复杂的，环境、制度、社会、个体等均在其中发挥作用，这一特点决定了健康中国建设是一个需要国家不断改善环境与制度安排的过程，同时也应当是一个人人参与并积极行动的过程。有形的制度安排必须通过修订相关法律法规政策并实施强有力的行动来加以改善，无形的社会氛围与生活及精神状态则需要正面引导、梳理加以逐步改善。当前，必须加大治理与改善环境的力度，适度提倡慢生活（包括通过提高劳动生产率来实现强制性休假等），营造和谐的劳动关系与人际关系，进一步净化网络空间，培育人心向善的社会氛围，提倡新生活运动；同时加大公共卫生投入，完善医保制度。只有多管齐下，协同发力，才能取得理想的综合效果，并朝着健康中国建设目标稳步迈进。

（四）健康中国建设不只是医疗保险问题，但在全民皆医保的背景下，医疗保险制度安排至关重要。医疗保险是社会保障体系中的基本制度安排，客观上肩负解除人们疾病后顾之忧和促进健康的重大职责，在实践中还会影响到个人的价值偏好、健康选择和整个社会的健康成本结构。发达国家的经验表明，没有健全的医疗保障制度，不可能解除人民疾病医疗的后顾之忧，更不能建成一个健康的国家。从世界人均预期寿命排名来看，达到80岁以上的国家无一例外是发达国家或地区，其共性都是具有健全的覆盖全民的医疗保障制度。我国已经初步实现了全民皆医保的目标，在这一背景下，医疗保险制度不仅决定着个人疾病风险的分散与健康保障方面的基本预期，而且直接影响医疗卫生资源的配置与医疗卫生服务的布局。一方面，对个人及家庭而言，全民医保必定能够实现其疾病风险在尽可能大的范围内分散，并且直接减少其疾病医疗的负担与压力，以及为此需要的预防性储蓄，进而为改进自身生活质量和预防疾病及促进健康创造更加有利的条件。另一方面，全民医保使医疗保险基金的支付成为整个医疗卫生费用的重要组成部分，并事实上会直接影响到医疗卫生资源的配置与医疗卫生服务的布局。因此，要建设健康中国，必须更加重视全民医保制度的建设与发展。

二、医疗保险是推进健康中国建设的基本制度保障

强调全民医保在健康中国建设中的重要作用，是由其地位和功能所决定的。一方面，全民医保是我国目前唯一实现全民覆盖的一项基本社会保障制度，为城乡居民减轻乃至从根本上化解医疗疾病后顾之忧并提供稳定预期的保障性机制，这使健康中国建设有了可靠的基础性制度支撑；另一方面，在全国卫生总费用中，全民医保为健康中国建设提供了稳定的筹资机制。a郑功成：《全民医保应当在健康中国建设中应有新作为》，《中国医疗保险》2017年第3期。以2016年为例，全国城镇职工与居民基本医疗保险基金收入为13084亿元，支出10707亿元；b数据来源于：《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。新型农村合作医疗筹资4000多亿元（政府补贴人均420元，个人缴费为120元，部分地区的补贴标准与缴费标准超过这一标准）；两项相加，全民医保支出占到全国卫生总费用约40%，这一比重还会随着这一制度的发展而增加。因此，在健康中国建设中，必须充分认识到全民医保制度的特殊功能与作用。

回顾我国医疗保障制度的建立与发展进程，1951年制定的《中华人民共和国劳动保险条例》标志着国家为企业职工建立劳保医疗制度，随后为国家机关事业单位工作人员建立公费医疗制度，这两项制度均为免费医疗制度。在农村，1957年开始实行农村合作医疗制度，它建立在农村集体经济基础之上，为农民提供初级医疗保障。c郑功成：《中国社会保障30年》，北京：人民出版社，2008年。这些制度安排及与之相关的公共卫生、传染病防治、地方病防治乃至全民爱国卫生运动，对持续快速提升人民健康水平发挥了巨大作用。我国人均预期寿命从1949年的45岁经1981年的67.9岁持续提高到2016年的76.5岁，d国务院新闻办公室：《中国健康事业的发展与人权进步》，《人民日报》2017年9月30日。由免费型的劳保医疗、公费医疗与农村合作医疗组成的医疗保障制度功不可没，它作为社会主义优越性的具体体现，不仅深受城乡居民的欢迎，也得到了世界卫生组织与世界银行等重要国际组织的高度评价，被誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”。e世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，北京：中国财政经济出版社，1993年，第210-211页。

改革开放后，首先是农村承包责任制的推行，使农村合作医疗丧失了原有的组织依托与经济基础；接着是1980年代中期推进城市经济体制改革后，一直由企业承担在职职工与退休人员全部医疗费用的免费医疗体制难以为继，不仅企业之间负担畸轻畸重，更有一些效益不良的企业无法报销职工与退休人员的医疗费用，导致职工权益受损；只有面向机关事业单位工作的公费医疗制度因有国家财政支撑而能够继续维持原有制度。1990年代初期开始，一些地方开始探索企业职工大病医疗费用统筹。1994年国务院选择江苏省镇江市、江西省九江市开展医疗保险改革试点，个人开始承担一定的缴费义务，企业职工免费型医疗制度被缴费型医疗保险制度所取代。1998年国务院正式决定在全国范围内建立城镇职工社会医疗保险制度，后来逐步扩展到机关事业单位的工作人员。在农村，合作医疗制度伴随农村承包责任制的推行而在20世纪80年代初期迅速瓦解，2003年国务院开始推进农民基本医疗保险制度试点，2007年将这一制度推广到工薪劳动者之外的城镇居民。经过近10年的快速发展，我国已经建立了覆盖全民的医疗保险制度，其中：工薪劳动者适用职工基本医疗保险（简称“职工医保”），其他社会成员适用城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”），只有个别省的省直单位和中央在京的国家机关与事业单位仍然实行公费医疗制度而未被纳入医疗保险制度。据统计，2016年参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人数超过13亿人，参保覆盖率稳定在95%以上，全民医保的建制目标基本实现，医疗保障待遇稳定提高。2016年职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险基金的最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年人均可支配收入的6倍，政策范围内住院费用基金支付比例分别为80%和70%左右；2017年新型农村合作医疗门诊和住院费用的报销比例分别稳定在50%和70%左右。f国务院新闻办公室：《中国健康事业的发展与人权进步》，《人民日报》2017年9月30日。正是在医疗保险制度的保障下，城乡居民的疾病医疗后顾之忧持续大幅度减轻，农村居民过去大病拖着、小病不看的现象已经不复存在，人们还会直接减少为疾病医疗而需要付出的现金压力和预防性储蓄，进而改善生活状况，使健康素质得到提升。如果再加上与医疗保险相关的生育保险、工伤保险和正在推进的护理保险，这些制度事实上构成了健康中国建设最为重要的一项制度安排。

表2 2006—2015年全国基本医疗保险参保人数（单位：亿人）

表2反映了我国医疗保险在近10年间的快速发展，这一制度逐渐成为解除全民疾病后顾之忧的基本制度保障。表3则表明了这一制度对维护人民健康所起的作用在逐渐加大，人均医疗保险基金支出水平的提高意味着参保人的疾病医疗负担的减轻幅度，也反映了整个社会用于健康的投资在显著增加。全民医保的制度框架虽然已成型并惠及全民，但还不成熟，依然存在着制度分割、结构不良等问题。a郑功成：《加快全民医保制度走向成熟、定型的步伐》，《中国医疗保险》2017年第11期。

第一，制度分割局面还未改变，导致全民医保制度有普惠性而公平性依然不足。2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发﹝2016﹞3号），大多数省市、自治区按照“六统一”的原则整合了城乡居民医保制度，但仍有1/3省份由于部门意见不一致，管理体制没有统一，制度仍然处于城乡分割状态。这种分割状态造成了管理分离、资源分散的弊端，极大地损害了医疗保险的统一性和整体性，导致经办资源重复建设，管理成本加大，更有损医保制度的公平与运行效率。

第二，权责关系不清晰，导致责任分担失衡，个人责任依然不足。一方面，职工医保制度建立在用人单位与参保者个人分责的基础之上，但政府对离退休人员的责任并不清晰，职工医保个人账户的长期存在更是极大地弱化了医保制度的互助共济功能。据统计，2016年全国职工医疗保险个人账户累计结余达5200亿元，这笔不能统筹使用的资金占全部结余的近60%。b数据来源于：《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。在2003年启动新型农村合作医疗试点时，政府补助与个人缴费之比是2∶1，但后来逐渐演变成政府补助逐年增加，个人缴费日益滞后，目前全国城乡居民基本医疗保险中的个人缴费在人均筹资总额中普遍不足30%，有的地方甚至不到20%，这种责任失衡的筹资结构不仅影响到制度的可持续性，也极易造成制度发展的理性丧失。另一方面，居民医保制度建立在政府补贴与个人缴费的基础之上，但个人责任偏轻，一些地方事实上还存在着隐性个人账户。因此，我国医保制度必须进一步厘清责任分担机制并强化个人责任。

第三，顶层设计欠缺和政策激励不够，导致有政府主导而市场与社会力量调动依然不足。从免费医疗走向医疗社会保险是传统医疗制度改革的必然取向，但政府主导的医保又不可能满足所有人的疾病医疗与健康促进的需要，构建多层次医疗保障体系是必由之路。现实却是只有政府主导的社会医疗保险，商业健康保险与社会慈善医疗迄今仍然停留在纸面上，保险公司缺乏开拓商业健康保险的积极性与能力，只扮演社会医疗保险中的大病保险承办者角色。2016年1—11月，商业健康保险业务原保险保费收入3841.80亿元，健康险赔款和给付只有870.72亿元，a冯鹏程：《2016商业健康险：保障能力持续提升》，《中国保险报》2017年2月8日。可见商业健康保险的作用非常有限。与此同时，慈善事业亦尚未真正涉足疾病医疗与健康促进。这种单一层次的制度安排既不利于社会医疗保险持续健康发展，也无法满足不同层次人群对不同医疗保障的需要。

表3 2000—2016年全国基本医疗保险人均基金支出变化情况

第四，政策僵化，导致现行制度有现实保障能力而可持续性不足。从现实出发，我国医疗保险基金总体上能够满足政策范围内的支付要求，但部分地区已经出现了基金收不抵支局面，伴随人口老龄化的加速行进，基金不足的局面必将更加普遍。一是制度分割弱化了医保基金的互助共济功能与财务稳定性，导致基金余缺并存；二是个人账户（包括城乡居民的隐性个人账户）的存在降低了医保基金的使用效率，规模庞大的个人账户结余资金处于闲置状态；三是医疗过程中的浪费现象更是直接造成了医保基金的流失；四是退休人员不缴费政策则使医保基金面临着难以应付人口老龄化必然带来的基金支付压力。因此，全民医保制度的可持续性事实上存在着不容低估的风险。

第五，部门分割的历史路径依赖强劲，导致管理体制不统一与“三医”之间不能良性互动的局面仍未从根本上得到扭转。就全国而言，人社部门、卫生部门分割管理的局面并未改变，一些地区新出现的财政部门主管或者组建新的管理部门，使全民医保制度的管理体制更趋复杂化，政令不一必定直接影响到制度整合。医保、医疗与医药之间要实现“三医”联动虽然是最大共识，但出于路径依赖的深刻影响，各地医改仍是各部门分割推进、各地区分散试点，始终未能真正实现“三医”改革协调推进、有机联动。由于“三医”联动未能实行，虽然医改成本在大幅增长，国家投入与个人负担双双增加，药价虚高、过度诊断、过度检查、过度用药现象仍很普遍。这不仅拖延了整个医改进程，日益耗损着公共资源与效率，消减了医改红利，还降低了人民群众的获得感。

综上，全民医保制度尚未真正成熟，离党的十九大报告确定的国家发展目标与人民对公平、可持续的全民医保制度需要还有很大差距，深化改革的任务依然十分繁重。

三、加快完善全民医保制度的合理取向

全民医保作为一项基础性、支柱性制度安排，其特殊地位和特定功能均决定了它应当在健康中国建设中有新作为、发挥大作用。然而，现行制度存在的制度分割、结构不优、责任失衡、相关制度有效配合不足等及其带来的一系列问题表明，深化改革的任务繁重，必须尽快打破部门利益、地区利益、群体利益固化的藩篱和利己主义的取向，真正在促进制度公平、提高制度运行效率上下功夫，同时确保全民医保制度沿着理性的发展之路稳步地循序渐进。a郑功成：《加快全民医保制度走向成熟、定型的步伐》，《中国医疗保险》2017年第11期。在这一进程中，还必须妥善处理好全民医保制度发展中的公平与效率、政府与市场、医保与医疗医药、保疾病与保健康的关系。b申曙光：《新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展》，《社会保障评论》2017年第2期。

（一）加快医疗保险制度的整合步伐，强化制度的互助共济性，以此促进全民医保制度走向公平。社会保障制度的使命是解除人民的后顾之忧并提供稳定的安全预期，公平是包括医疗保险在内的一切社会保障制度的根本目标，c郑功成：《中国社会保障改革与未来发展》，《中国人民大学学报》2010年第5期。而互助共济是社会保障的天然属性，d何文炯：《论社会保障的互助共济性》，《社会保障评论》2017年第1期。医疗保险制度更不能例外。针对我国现行医保制度安排存在的城乡分割、群体分割现状及其造成的筹资不公、权益不公与效率低下、资源浪费现象，必须加快医疗保险制度的整合步伐。应当将全民医保纳入健康中国建设大格局，并真正作为基础性制度安排加以推进。从这个大格局出发，加强医保的城乡、地区、项目之间的统筹与整合，真正实现全民医保、全民健康、全面小康“三全”融合发展势在必行。e郑功成：《全民医保应当在健康中国建设中应有新作为》，《中国医疗保险》2017年第3期。应当尽快实现城乡居民基本医疗保险的整合，真正实现 “六统一”，必须统一管理体制、经办机制、信息系统，否则制度的统一性和整体性仍然受损；积极推动城乡居民医保与职工医保整合为统一的基本医保制度，争取在2020年前后能够用统一的基本医保制度安排覆盖全民，让全体人民在统一的制度安排下享受到公平的基本医疗保障。最终建立起全国统一的国民健康保险制度，确保实现人人“享有健康”的目标，不断提高国民健康水平。f郑功成：《中国社会保障改革与发展战略：理念、目标与行动方案》，北京：人民出版社，2008年，第195页。在推进制度整合的条件下，应当加快医疗制度的立法步伐，宜尽快将医疗保险制度的完善纳入《社会保险法》，制定专门的行政法规《医疗保险条例》，确保统一的医疗保险制度运行在法制化轨道上。

（二）优化医疗保险制度结构，构建社保与商保双层保障体系。一方面，应当尽快消化长期处于低效运行状态并减损医保制度功效的职工医保个人账户，取消城乡居民医保中的隐性个人账户，让全部医疗保险基金由所有参保人共享，以此增强医疗保险制度的互助共济功能并维护其财务可持续性。建议制定出废除个人账户的时间表，原有的个人账户积累可以逐步消化，但划定时间线后统一不再计入个人账户。另一方面，真正构建符合各自客观规律的社会医保与商业医保双层保障体系。当前以商业保险为主的补充医疗保险规模有限、功能过弱，代办大病保险并非真正意义的商业健康保险。据保监会资料，我国商业健康险人均保费仅为116元，而美国2013年达到16800元，德国3071元；由此带来的是我国商业健康保险所支付的医疗费用在医疗卫生总费用中占比仅为1.3%，而德国、加拿大、法国平均达到10%以上，美国高达37%。g《保监会：我国商业健康险人均保费116元美国1.68万》，证券时报网，2015年2月10日。因此，必须在社会医疗保险与商业健康保险明确分工的条件下让商业健康保险回归市场，真正通过调动个人关注健康的积极性来形成整体性保障功能，为此需要坚持社会医疗保险保基本原则，以便给商业医保留出空间，让商业医保按照市场规则开拓新市场，两者各归其位、各尽其责、各扬其长，尽快避免当前两者相互交叉的混乱局面及可能带来双损的后果。

（三）均衡政府、用人单位、个人之间以及不同群体之间的责任负担。维护健康首先是个人及家庭、雇主的责任，国家与社会的责任在于通过相关制度安排来分散疾病风险并促进国民健康。但目前的情形却是政府、企业与个人的责任失衡。在职工医保中，单位费率为6%、个人为2%，单位缴费比应当有计划地逐步下降，个人缴费应当适当提升，最终达到二者均等分担缴费责任的目标。在居民医保中，2003年启动新型农村合作医疗试点时，政府补助与个人缴费之比是2:1，后来逐渐演变成个人缴费在人均筹资总额中普遍不足30%，有的地方不到20%。在一些地方，个人缴费还被划出一部分记入个人所有的隐性账户，从而进一步弱化了互助共济功能，这种状况急待改变。与此同时，还需要合理制定退休人员缴纳医疗保险费的政策。当年立法时免除退休人员缴纳医疗保险费的义务是基于对老一代退休人员历史贡献的补偿，同时也考虑到了当时养老金偏低的现实，现在情形发生了变化，必须加以调整，否则伴随老龄化的加快加深，必定导致医保制度不可持续。有四个方案可供选择：一是老人老办法、新人新办法，这种方案的过渡时间较长，但符合社会契约精神与公正原则；二是花钱买机制，即通过提高养老金水平来实现缴费目标，它未直接增加退休人员的生活成本，但需要国家注入专项资金，并与养老保险制度联动；三是分步迈进，如规定70岁以上的高龄老人不缴费，以减少新政的冲击并为老年人提供稳定的预期；四是一刀切地实行全体退休人员缴费。在上述方案中，第一、二种方案应当成为优选方案，而最后一种是最不好的政策选择。如果责任失衡的局面得以改变和包括老年人在内的所有人均分担相应的责任，全民医保就有了长期稳定的财政承受能力，这是支撑全民医保制度长远发展的必要条件。

（四）加大管理创新力度，加快推进医保治理现代化。全民医保制度的实践效果取决于合理的经办方式及其管理水平。在当前，应当努力在以下几方面取得实质进展。一是治理手段由人治向法治转变。在完善立法及相关政策的条件下，任何变更医疗保险制度安排内容的行为必须于法有据，以此防止各级决策层的违法违规决策，确保制度不被地方行为扭曲。二是经办机构从附属于行政部门向法人化转变。当前的医保经办机构完全附属于行政主管部门，扮演的是主管部门内设机构的角色，这种状况既无法让其独立承担起应当承担的制度运行责任，也使主管部门的监管难以公正，因此，应当以医疗保险统筹层次为基本依据，设立具有独立法人资格的医疗保险经办机构，让其承担制度运行的职责并接受行政主管部门的监管。三是经办管理方式要从行政方式向社会治理机制转变，通过平等协商谈判机制、契约（协议）管理机制，激发医疗、医药和参保人的积极性，构建互利共赢、共享发展的新机制。四是借助信息技术与社会力量，推动医疗保险服务水平的升级。如充分利用互联网、发挥大数据的作用，借助市场主体与社会力量，对医疗保险制度运行实行全过程智能监管，以便对医保基金支付、医疗诊断行为、医药价格动态、患者就医选择以及疾病谱变化等进行有效监测与管理。如果能够在上述方面取得进展，则全民医保的治理便会真正走向现代化，并可以藉此促使医疗保险制度健康、持续发展。

（五）强化配套改革，强力推进“三医联动”。我国的实践已经证明，没有医疗服务与医药流通的有效配合，医疗保险制度便失去了稳定的基础；而没有医疗保险制度的支撑，医疗服务与医药行业也必定要受到制约。因此，“三医”联动是医改中的最大共识，但实践效果却不理想，甚至在局部还形成了效果对冲。要改变这种局面，必须尽快打破部门利益、既得利益格局，为此，需要建立超部门的有力的协调机制与专家团队，负责制定“三医”联动与制度优化的目标与路线图，明确“三医”协同推进的顺序、缓急和有约束力的时间节奏。a石睿：《郑功成：为何医改成本大增，民众获得感却不强》，财新网：http://china.caixin.com/2016-03-15/100920199.html，2016年3月15日。当前的重点是“三医”之间要明晰各自的责任，在优化各自的制度安排的同时，重点是医院改革、医药改革要跟上全民医保改革的步伐。例如，分级诊疗是各国医疗服务与医疗保险的惯常做法并成为制度化安排，它需要医疗服务与医疗保险的紧密配合，我国现实中患者分流仅有医保报销比例规定就无法获得理想效果，必须同步试行强制首诊制和强化基层医疗服务网点建设等。

总之，健康中国建设是国家大事、百年大计，它需要相关部门齐心协力，相关制度统筹推进，而全民医保的重要角色定位与功能决定了应当将其作为健康中国建设的基础性制度安排加以推进。