Chiari畸形Ⅰ型硬脑膜重建术后脑脊液漏原因及治疗策略

毛剑男，徐 武，金 伟，梁维邦，赵寅涛

南京鼓楼医院 神经外科，江苏 南京 210000

Chiari畸形的主要病理特点为小脑扁桃体疝入上段颈椎椎管内。患者多伴脊髓空洞症，Chiari畸形亦是引起脊髓空洞症的常见原因[1]。根据小脑扁桃体下疝的不同程度、脑干是否受压下移、是否合并脊柱裂及小脑是否出现发育障碍共分为4型[2]。临床多表现为枕颈部疼痛、视物模糊、肩胛部感觉分离、肌肉萎缩、步态不稳、共济失调、头痛、呕吐等。外科手术治疗针对有明显临床症状者，其目的主要为后颅窝减压，同时行硬脑膜重建，为受挤压的小脑及脑干释放部分空间。但此治疗方式术后最严重并发症为脑脊液漏，轻者出现伤口延迟愈合、不愈合，重者有可能进一步发展成假性脑膜脑膨出、中枢神经系统感染、脑疝等威胁患者生命；部分患者需二次修补手术漏口，延长了患者住院时间，增加治疗费用，加重患者负担，造成医疗资源浪费。因此，本研究针对可能引起脑脊液漏的原因(包括手术相关及术后康复过程相关)加以分析并提出可能的应对方案。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析南京鼓楼医院神经外科自2013年12月至2017年12月收治的25例Chiari畸形Ⅰ型患者的临床资料，所有患者入院后行后颅窝硬脑膜重建术后出现脑脊液漏。其中，男性11例，女性14例；年龄22～61岁，中位年龄41岁；临床症状包括枕颈部不适9例，头痛8例，视物模糊2例，肌肉萎缩3例，步态不稳2例，感觉分离1例。纳入标准：(1)患者行后颅窝3.0T MRI检查，矢状位下小脑扁桃体下端变尖呈舌形突入上位椎管内；(2)有明显临床症状，如颈肩部疼痛难忍、双手肌肉萎缩影响生活、头痛等。排除标准：(1)有严重心血管疾病、肝肾疾病、血液病、恶性肿瘤病史者；(2)处在妊娠期者；(3)有严重精神疾病病史者；(4)治疗依从性差者；(5)有糖尿病病史者。

1.2 手术方法 所有患者行气管插管全麻，取俯卧位置，头架将患者头部固定，使患者头部尽量前伸。沿患者枕颈部正中纵行切开，逐层切开各层肌肉、筋膜，显露下项线以下的枕骨鳞部及C1后弓及C2棘突。切除上项线下部分枕骨，扩大形成骨窗，使枕大孔两侧至中线距离约1.5 cm，咬除寰椎后弓2.0～2.5 cm，视小脑扁桃体下陷程度决定是否打开枢椎，松解寰枕筋膜，“Y”形剪开硬膜，小心分离硬膜与蛛网膜的粘连。取皮下自体筋膜或人工硬膜补片用5-0 Prolene线连续锁边严密缝合修补硬膜缺口。查无明显出血后放置硬膜外引流，依次缝合皮肤、肌肉各层。手术结束后，硬膜引流管常规放置2～3 d，伤口周围另取切口引出，引流口处预留缝合线一根，以便拔除引流管后紧闭引流口。术后抗生素预防感染约7 d[3]。

2 结果

本组共25例Chiari畸形Ⅰ型硬脑膜重建术后脑脊液漏患者，其中，渗漏出现时间1～3 d者10例(40%)，4～6 d者8例(32%)，7～10 d者6例(24%)，11～15 d者1例(4%)；渗漏位于枕骨粗隆附近者18例，位于上颈椎附近者7例，本组无引流管口漏者。所有患者临床表现主要为包扎敷料渗湿，手术切口或缝线针孔渗出清亮无色或淡红色液体，伤口附近多次抽出淡红色液体且每次抽取量未见明显减少。其中，较严重的6例患者行手术治疗(脑脊液漏修补术)，预后较好；其余19例行保守治疗(伤口清创换药、抽取皮下积液、敷料加压包扎、腰大池置管引流脑脊液、变换体位等)，15例获得较好预后，另4例保守治疗后仍存在少量皮下积液，长期随访积液无明显增多，无明显临床症状。

3 结论

Chiari畸形Ⅰ型患者硬脑膜重建术后脑脊液漏临床较常见，其发生与多种因素相关。手术改变硬脑膜周围生理解剖结构使硬脑膜完整性遭到破坏，同时，硬脑膜缝合方式、硬脑膜扩大修补应用修补材料种类、手术显露时间、是否逐层致密缝合伤口、术后伤口敷料包扎松紧度、患者体位是否使伤口一直受压、引流管拔除时间、术后换药伤口渗漏是否能早发现早治疗等是Chiari畸形Ⅰ型硬脑膜重建术后脑脊液漏发生、发展最直接影响因素。多数患者经保守治疗可获得较好预后，少数患者则需二次手术修补漏口，极少数患者长期存在少量皮下积液，但无临床症状，可持续随访观察。

目前，Chiari畸形的发病机制尚不明确。有学者认为，其与婴儿期的发育障碍有关，脊神经发育异常、颅后窝狭小导致小脑扁桃体下疝至上位颈椎椎管内，后颅窝容量显著减小是其主要原因[4-5]。对于有临床症状者，首选治疗方法为手术，目的是解除脊髓压迫，使脑脊液循环通路得以恢复正常，但并不能从根本上使已受损伤脊髓功能恢复，只是减缓疾病的进展过程。手术方法主要为后颅窝减压释放空间，但对于具体的减压范围是有争议的。大范围后颅窝减压手术效果明显[6]；但也有学者认为小范围减压也能达到治疗目的，并且，还减少了术后并发症的发生概率[7]。手术后一旦发生手术切口脑脊液渗漏不但影响伤口愈合，更严重的是有可能进一步引起颅内感染，严重情况下威胁患者生命。理论上，打开硬膜的面积越小，术后发生脑脊液渗漏的风险就越低，但减压面积要适中，不能仅依靠减小打开硬膜的面积来降低术后脑脊液渗漏概率，这样有违手术初衷。

对于治疗方式的选择，为了降低脑脊液漏的风险建议选择硬膜劈开术，即只去除硬膜外层。多数学者认为，硬脑膜劈开治疗Chiari畸形安全并且有效，影像学检查显示后颅窝减压效果满意[8-10]。由于硬膜表面存在血管，术中进行电凝止血会使硬膜皱缩，导致缝合硬膜时局部张力增大，因此，应减少电凝止血次数或者降低电凝的能量。缝合硬膜时最好采用5-0 Prolene无损伤缝线连续锁边缝合，这样硬膜受力均匀，降低硬膜撕裂风险，在将要缝合结束时预留两针，向蛛网膜下腔内冲入生理盐水，检查是否有渗漏[11]。对于硬膜扩大修补材料可以选择自体筋膜，也可选择生物材料[12]。

硬膜重建完成后有条件时可应用生物胶进一步封闭硬膜，尽可能减少脑脊液渗漏的可能性[13]。对于硬膜外的肌肉、筋膜、皮下各层，应致密全层缝合。术后患者理想状态下最好取俯卧位，但此做法不现实，所以，尽量选择侧卧，使伤口不受压。如术后在伤口换药时发现有脑脊液渗漏征兆，要做到早发现、早治疗，尽早清创缝合皮肤漏口；同时，行腰大池置管引流术，及时化验脑脊液，以防颅内感染发生[14]。

临床上，Chiari畸形Ⅰ型患者硬脑膜重建术后发生脑脊液渗漏的概率不高，但上述多种因素(硬膜修补是否应用生物胶、是否致密全层缝合、术后患者康复过程中配合程度、能否早发现早治疗等)都可能直接或间接影响硬膜重建术后脑脊液渗漏的发生，供同道借鉴。

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(收稿日期：2018-03-27)