微创经皮肾镜取石术在输尿管上段嵌顿结石中的有效性与安全性研究

张 勇

（解放军第463医院泌尿外科，辽宁 沈阳 110042）

输尿管上段嵌顿结石为泌尿外科多发病，多是由肾脏原发的肾结石引起的。其发病原因多与机体代谢失调、饮食不当等有关。其发病机制为机体泌尿系统受到重力的压迫和尿道蠕动，将肾脏等处的结石降低至输尿管[1]。在输尿管各个部位的结石病症中，以输尿管上段嵌顿结石最为严重，其可造成患者下腹剧烈绞痛、血尿等表现。既往治疗输尿管上段结石多采取药物保守疗法或体外冲击波碎石术，然而疗效仍不十分理想。如今临床上以经尿道输尿管镜碎石术（transurethral ureteroscopic lithotripsy，TUL）或MPCNL治疗，虽然两种术式的报道较为多见，但尚无两种手术疗效治疗输尿管上段结石的系统比较，本研究对此加以分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性选择我院2012年6月至2015年6月收治的输尿管上段嵌顿结石患者列为实验资料，入选标准[2]：①患者均经腹部X线片或B超扫描，显示输尿管结石位于L4椎体下缘与输尿管连接部处，确诊为输尿管上段结石；②患者输尿管内结石同一部位留置2个月以上；③患者结石直径＞0.8 cm，且＜2 cm，均为单发。排除标准[3]：①合并肾积水、肾畸形或其他泌尿组织感染者；②合并重度心脑血管病变或凝血功能异常等；③有放疗或腹部手术史等。从达到标准的患者中选出95例，分为两组，以超声定位经皮肾镜取石术治疗的49例患者归为MPCNL组，以传统经尿道输尿管镜碎石术治疗的46例患者归为URL组。MPCNL组男患38例，女患11例，年龄38～61（54.86±6.83）岁，结石直径1.2～1.7（1.43±0.65）cm，合并轻度积水27例，合并中重度积水22例；URL组男患34例，女患12例，年龄36～62（51.45±5.76）岁，结石直径1.0～1.6（1.31±0.58）cm，合并轻度积水23例，合并中重度积水23例。两组一般资料差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方法：入选者均在截石位的姿势下将润滑止痛胶涂抹于尿道[4]，行硬膜外麻醉，URL组以狼牌纤维8/12输尿管镜经尿道置入患者患侧输尿管结石处，以气压弹道碎石机（由北京万润达医疗器械公司提供，型号：EMS第三代）对患处进行碎石处理。对于有输尿管息肉的患者，应于术中一并切除，之后用异物钳钳除。术中应注意维持适当的灌注压，以避免灌注压过大而使结石回流肾脏，对于有较大碎石块且反流到肾脏的患者，可于术后进行体外冲击波碎石术治疗。MPCNL组逆行置入F7输尿管导管，同时固定导尿管，注水人工制造“肾积水”[5]。让患者改俯卧位，垫高患者患侧腹部，腰背呈低拱形。穿刺点的位置设定为11肋间或12肋缘下，以超声定位，穿刺肾中盏或上盏，有尿液或盐水流出即为穿刺成功。置入斑马导丝和F16 Peel away鞘，用筋膜扩张器顺着导丝置入Wolf F8/9.8输尿管，通过输尿管镜观察，在确定上段输尿管位置后，以气压弹道碎石机（厂家和型号与URL组相同）进行碎石处理，用异物钳取净碎石或以灌注法清理碎石。术毕，两组均放置肾盂造瘘管、双“J”管，均在术后30 d拔出。

表1 两组临床指标的比较（x-±s）

1.3 评价指标：比较两组临床指标，包括术后发热时间、手术用时、术中出血量、术后30 d结石清除率及术后住院天数，同时统计并比较两组患者出现的并发症情况。输尿管上段结石术后常见并发症有血红蛋白水平异常、术后感染、大出血、输尿管穿孔、周围脏器受损。

1.4 统计学方法：使用统计学SPSS18.0软件为数据分析工具，术后发热时间等计量结果表达为（x-±s），组间比较以成组t检验；结石清除率等计数结果以率表达，行χ2检验，P＜0.05为差异显著。

2 结 果

（10.20%）显著低于URL组，结石清除率（93.88%）显著高于URL组，说明MPCNL治疗嵌顿输尿管上段结石的效果更佳。这可能与输尿管上段嵌顿结石患者患侧输尿管多存在扩张情况，传统URL操作时容易导致结石返回肾部，或受到下端输尿管狭窄、迂曲等影响，难以继续碎石，而MPCNL手术操作时所扩展的取石通道直径较小，不仅降低了取石难度，提高了结石清除率，还有效避免了操作中对患者输尿管的损伤，降低了术后出血、感染等并发症。综上所述，MPCNL可有效取出嵌顿性输尿管上段结石，降低手术大出血、感染等多种并发症，提高结石清除率，是一种安全有效的泌尿外科术式。

2.1 两组临床指标的比较：MPCNL组手术用时、术后发热时间、术后住院天数和术中出血量与URL组差异不显著（P均＞0.05），MPCNL组术后30 d结石清除率显著高于URL组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组并发症情况的比较：MPCNL组术后感染3例，输尿管穿孔1例，大出血1例，并发症率5例（10.20%），URL组术后感染5例，血红蛋白水平异常2例，大出血3例，周围脏器受损1例，并发症率11例（23.91%），MPCNL组并发症率显著低于URL组（P＜0.05）。

3 讨 论

嵌顿输尿管上段结石是泌尿系统疾病中发病率较高的疾病之一，且多数为男性发病。嵌顿输尿管上段结石不仅影响患者排尿功能，造成血尿、绞痛等危害，还严重影响患者心理健康[6]。现今治疗嵌顿输尿管上段结石多采用外科手术的方式，例如MPCNL和URL等。但是关于两种术式的效果，泌尿外科专家一直争论不止。本研究对比MPCNL与URL治疗嵌顿输尿管上段结石的临床疗效发现，MPCNL和URL在术中患者泌尿系统出血量、患者术后发热时间、手术用时和住院天数的方面差异不显著（P均＞0.05），但MPCNL组并发症率

[1] 张炯,朗根强,章益峰,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床观察[J].中国医药导报,2012,9(3):65-66.

[2] 江典存,檀华楷,林长江,等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(2):138-140.

[3] 曹文锋,王亮,黄晓科,等.微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志,2012,12(10):933-934.

[4] 颜伟,郭剑明,吴振启,等.微创经皮肾镜取石术和经输尿管镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国临床医学,2012,23(4):400-401.

[5] 王金善.经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效观察[J].山东医药,2012,52(10):69-70.

[6] 郭建忠,段晓明,刘百成,等.经皮肾镜取石与输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床研究[J].中外医学研究,2012,10(36):60-61.