实时动态超声在肘管综合征诊断中的临床价值

公春丽，刘英，阚艳敏*

肘管综合征（CuTS）又称肘部尺神经卡压病变，因尺神经在肘部的解剖位置表浅，无肌肉保护，容易受到损伤。从临床角度来看，患者主要表现为肘内侧疼痛，第四、五指的感觉异常及第一背侧骨间肌萎缩等［1-2］。既往诊断该病主要依靠病史、临床表现及神经肌电图检查。神经肌电图检查是诊断该病的金标准，可以明确受累的髓鞘和轴突，同时对相关的神经病变进行检测；但此检查是一种有创检查，受检者依从性差，且不能明确病因，因此临床应用受限。超声检查具有安全无创、可重复、实时动态检查等优点，不仅可以分析和研究尺神经的解剖异常和物理特性，还可以在肘关节伸肘位和屈肘位时动态观测尺神经横截面积（CSA）的变化。本研究通过测量CuTS患者伸肘位和屈肘位尺神经CSA，计算伸肘位和曲肘位时的CSA差值（ΔCSA），为明确CuTS潜在的病理机制提供新的见解，更好地指导临床医生进行手术治疗及制定手术方案。

本文要点：

本研究应用超声实时动态观察伸肘位与屈肘位尺神经横截面积（CSA）的减小值，证实肱骨内上髁处减小最显著，表明内上髁在肘关节屈伸运动过程中受到的作用力更大，为主要的摩擦点，为明确肘管综合征（CuTS）潜在的病理机制提供了新见解。但本研究样本量较小，为更好地揭示CuTS的病因，今后还需增加样本量进一步研究，为临床诊断CuTS及术式选择提供更多信息。

1 资料与方法

1.1 研究标准 纳入标准为至少有下列的典型症状之一，且单侧发病：（1）第四指的尺侧半和第五指连续麻木或感觉异常；（2）尺神经支配的肌肉感觉乏力或笨拙；（3）肘部内侧的疼痛放射至前臂或手部。排除标准：（1）既往有肘关节骨折或手术史；（2）已知的多发性神经病、能引起多发性神经病的所有疾病（如糖尿病）、易感性遗传性神经病压迫性麻痹和多灶性运动神经病（MMN）；（3）运动神经元疾病（单肢肌萎缩、肌萎缩侧索硬化症等）。

1.2 研究对象 选择2016年6月—2017年3月于唐山市第二医院就诊且经手术证实的CuTS患者40例，均符合研究标准，均签署知情同意书。其中男34例，女6例；年龄22～73岁，平均年龄（51.6±10.5）岁，病程3个月～5年，平均病程（2.1±0.3）年。以CuTS患者患侧肢体为CuTS组，以健侧肢体为对照组。

1.3 仪器 选用Philips HD15超声诊断仪，采用线阵探头，频率为3～12 MHz，检查条件设置为肌骨。

1.4 检查方法 术前患者取坐位，两侧前臂分别放于诊断床上完全旋后，采用纵切面与横切面相结合的扫查方法来观察尺神经的形态学变化。

纵切面：肘关节充分伸直外展，在尺神经沟及其上下10 cm处探头垂直于肘管连续扫查，观察尺神经内部结构的回声改变及走行特点，明确尺神经有无卡压、卡压的位置及原因，卡压处的近端及远端有无增粗，测量尺神经卡压处厚度和最粗处厚度（见图1），计算厚度比=卡压处/最粗处。

横切面：肘关节充分伸直（伸肘位）及屈曲90º（曲肘位），将探头垂直置于尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间及其上下5 cm处进行连续实时动态横向扫查尺神经沟，分别于伸肘位（见图2）和屈肘位（见图3）测量肱骨内上髁、髁上2 cm、髁下2 cm 3个横断面水平尺神经的CSA，计算ΔCSA。采用超声仪器自带的连续轨迹包容法在神经外膜外缘手动绘制测量线测量CSA。以上数据均重复测量3次取其平均值。

1.5 手术方法 患者均行肘管切开前置术，术中直视下可见尺神经卡压处的压痕及卡压近端神经的水肿增粗表现，卡压位点大多数在肱骨内上髁稍下方（见图4）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图 1 患侧肘纵切面扫查图像Figuer 1 Longitudinal scanning image of the diseased side elbow

图2 患侧肘伸肘位肱骨内上髁横切面扫查图像Figure 2 Cross-sectional scanning image of the ulnar nerve at humeral medial epicondyle at diseased side

图 3 患侧肘屈肘位肱骨内上髁横切面扫查图像Figure 3 Cross-sectional scanning image of the ulnar nerve at humeral medial epicondyle at diseased side elbow flexion

图 4 尺神经卡压处压痕Figure 4 Site of ulnar nerve entrapment

2.1 肘部尺神经超声图像表现 两组尺神经均显示清晰，显示率100%。尺神经的回声低于周围肌腱的回声，内部结构回声清晰，呈类似蜂巢状的网状结构，周围包绕较高回声的神经外膜。在肘关节屈伸过程中，相对于周围的肌肉及肌腱，尺神经运动不明显。为了便于分析，按照尺神经内部结构的回声改变分为4类［3］，（1）神经内部结构回声正常，即有完整的束状结构，可见神经束膜和神经外膜；（2）神经内部结构的回声紊乱（模糊），即可见神经束但神经束膜轮廓模糊；（3）神经内部结构部分缺失、回声减低，旁边的神经束状结构正常；（4）神经内部束状结构回声完全缺失，见于持久进展期的神经卡压病变。术前CuTS组卡压处尺神经局部扁平、厚度（前后径）减小，卡压两端的神经水肿增粗，超声回声改变大多数与第（4）类相符，且尺神经卡压位置大部分位于内上髁稍下方。

2.2 尺神经卡压处厚度、最粗处厚度和厚度比比较 CuTS组尺神经卡压处厚度和厚度比均小于对照组，CuTS组尺神经最粗处厚度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 伸肘位CSA和屈肘位CSA及ΔCSA比较 CuTS组在伸肘位时在肱骨内上髁、髁上2 cm、髁下2 cm尺神经的CSA均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01，见表2）；CuTS组在曲肘位时在肱骨内上髁、髁上2 cm、髁下2 cm尺神经的CSA均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01，见表3）；CuTS组肱骨内上髁处、髁上2 cm、髁下2 cm尺神经ΔCSA均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

近年来随着高频换能器的出现，超声检查在肌骨领域中越来越流行，尤其是在评估外周神经卡压病变中已成为不可或缺的一部分。FILIPPOU等［4］也认为超声检查在肌骨领域具有独特的优势，可以通过静态和动态相结合的方法来观察尺神经走行及形态学变化，为临床治疗提供可靠的影像学依据。

表1 两组尺神经卡压处厚度、最粗处厚度和厚度比比较（x ±s）Table 1 Average thickness of the entrapment and the most thickest part of the ulnar nerve and the ratio between the two in the CuTS group and control group

表2 两组伸肘位肱骨内上髁、髁上2 cm处、髁下2 cm尺神经CSA的比较（x ±s，mm2）Table 2 CSA of the ulnar nerve at three sites (humeral medial epicondyle,2 cm above the supracondylar and 2 cm below the distal end of the condyle)at elbow extension in CuTS group and control group

表3 两组屈肘位肱骨内上髁、髁上2 cm、髁下2 cm尺神经CSA的比较（x±s，mm2）Table 3 CSA of the ulnar nerve at three sites (humeral medial epicondyle,2 cm above the supracondylar and 2 cm below the distal end of the condyle)at elbow flexion in CuTS group and control group

表4 两组肱骨内上髁、髁上2 cm处、髁下2 cm尺神经ΔCSA比较（x±s，mm2）Table 4 ΔCSA difference of the ulnar nerve at three sites (humeral medial epicondyle, 2 cm above the supracondylar and 2 cm below the distal end of the condyle) between extension and flexion of the arm in CuTS group and control group

3.1 超声通常用来测量尺神经的厚度和CSA，但在神经走行过程中，其横径及厚度的变化较大，测量厚度的位点很难统一，因而本研究除了测量厚度外，还进一步通过计算厚度比来量化尺神经卡压的严重程度，与单纯测量厚度相比此指标更精确、更客观。本研究结果显示，尺神经卡压处厚度值和厚度比均减小，其两端卡压后发生变性水肿厚度值增大及尺神经的卡压位点均与术中所见是一致的，表明超声不仅能直接观测尺神经卡压的形态学改变，还能明确定位尺神经卡压的位置。

3.2 国内外学者通过对CuTS的研究，一般认为测量尺神经CSA较厚度更敏感［5-7］。CSA是定量反映尺神经水肿增粗的指标。而本研究的测量指标选择了尺神经的CSA，并计算ΔCSA，结果显示CuTS组的CSA在伸肘位和屈肘位及ΔCSA均大于对照组。目前关于尺神经CSA的参考值并没有公认的标准，国外WIESLER等［8］研究表明尺神经的CSA在无症状组为6.5 mm2，症状组为19.0 mm2，与本研究所得到的测量值上限（20.2±4.2）mm2接近，而此值明显高于曹亚坤等［9］研究的结果，可能与本研究所选的患病人群和大多数患者处于神经病变的进展期有关。本研究中患者大多数为中年男性，体力劳动者居多（主要是农民和工人），优势臂受累，病程较长，这表明体力劳动是引起CuTS的原因之一，以前的研究也报道过体力劳动是尺神经卡压病变发生的一个危险因素［10-11］，与占主导地位的手臂通常有更大的工作量有关，意味着与职业相关的肱尺关节的筋膜组织特别是弓状韧带增厚及周围结缔组织的变韧，是导致肘管渐进性狭窄的原因，导致易感受试者发生尺神经卡压。

3.3 CuTS的概念由FEINDEL和STRATFORD在1958年提出的，为尺神经在肱尺关节的筋膜组织主要是弓状韧带下的慢性卡压。形态学特征也提示外部压迫或尺神经在肱骨内上髁尺神经沟内受到牵拉［12］。本研究结果显示， CuTS组和对照组尺神经肱骨内上髁、髁上2 cm和髁下2 cm处CSA及ΔCSA伸肘位均大于屈肘位。表明CuTS组在肘关节屈肘位时CSA减小更明显，屈肘时尺神经在肘管内受到的压迫和牵拉的作用力更大，这与国内外学者对肘管的解剖学及生物力学研究一致，其解剖及生物力学基础为：（1）肘管的形态及容积随肘关节屈伸而不同。当肘关节处于伸肘位时，弓状韧带松弛，肘管的容积增大，而肘关节屈曲90°时，弓状韧带拉紧，肘管的容积减少；（2）肘关节屈曲时尺神经被动牵拉而变长、变扁，本研究的结果与其相符，表现为CSA减小；（3）肘关节屈曲时尺神经受到的内外压力均增高，缺乏弹性的尺神经受到牵拉、压迫后易发生缺血缺氧，造成神经变性后水肿增粗，最终致使尺神经直接发生机械性损伤［5-7］。

肘管内尺神经卡压是由于反复的屈肘运动引起尺神经的频繁摩擦和肘管内压力增加对尺神经造成压迫而引起的一系列神经损伤症候群，最初表现为感觉异常，肘关节疼痛，手尺侧和前臂的肌肉无力，屈肘时感觉症状持续时间延长，严重时出现尺神经支配的手部肌肉运动异常及永久性肌萎缩。肘部创伤是一重要原因，但绝大多数患者病因尚不清楚。一般认为“特发性”肘部尺神经卡压病变居多，神经损害发生的原因是由于［13］：（1）外部压迫；（2）屈肘时在肘管内受到牵拉；（3）肱尺关节的筋膜组织主要是弓状韧带紧张；或这些因素的共同作用。罗滨等［14］和王强等［15］认为CuTS的发病机制为在肘关节反复屈伸过程中，尺神经在肘管内不断受到牵拉和机械摩擦而致尺神经发生慢性卡压、缺血性损伤，肱骨内上髁是肘关节屈伸活动过程中的主要摩擦点。本研究结果与其一致，屈肘位时CuTS组在肱骨内上髁处正中神经的CSA减小最显著（4.8±2.0）mm2。除了以上肘关节屈曲导致尺神经牵拉和摩擦的原因外，也与不良的肘部姿势有关［16］，如（1）长时间屈肘工作；（2）睡觉时肘部屈曲；（3）头部偏向一侧时习惯用肘部屈曲的手臂来支撑；（4）肘部长时间屈曲置于车窗上或硬桌面上；（5）长期双手支撑看手机、玩电脑。以上因素引起尺神经损伤最重要的机制是外部压迫，尺神经在肘管段其表面无肌肉保护，使其在此节段特别敏感，易导致尺神经卡压的发生。

总之，超声不仅能清晰显示周围神经的形态、回声及与周边组织的解剖关系［17-18］，还能通过测量尺神经厚度和CSA来量化神经形态学变化的信息，并能动态观测在肘关节伸肘位和屈肘位时正中神经CSA的变化，发现某些致病因素及潜在的病理机制，为CuTS的诊断提供新见解及为手术方式的选择提供客观依据［19］。

作者贡献：公春丽、阚艳敏进行文章的构思与设计及可行性分析，负责论文的撰写、修订，对文章整体负责；公春丽、刘英进行数据收集并对数据进行整理；阚艳敏负责文章的质量控制。

本文无利益冲突。

［1］林利，王伟莉，向慧娟，等.肘管综合征行高频超声检查的价值［J］.临床军医杂志，2013，41（9）：938-939.DOI：10.3969/j.issn：1671-3826.2013.09.24.

LIN L，WANG W L，XIANG H J，et al.The vale of high frequency ultrasonography in cubital tunnel syndrome［J］.Clinical Journal of Medical Officers，2013，41（9）：938-939.DOI：10.3969/j.issn：1671-3826.2013.09.24.

［2］CHEN R，KAN S，LI J.Characteristic and treatment of acute aggravating cubital tunnel syndrome［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2015，95（41）：3370-3372.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.41.012.

［3］KOWALSKA B.Assessment of the utility of ultrasonography with high-frequency transducers in the diagnosis of entrapment neuropathies［J］.J Ultrason，2014，14（59）：371-392.DOI：10.15557/JoU.2014.0039.

［4］FILIPPOU G，MONDELLI M，GRECO G，et al.Ulnar neuropathy at the elbow：how frequent is the idiopathic form? An ultrasonographic study in a cohort of patients［J］.Clin Exp Rheumatol，2010，28（1）：63-67.

［5］程怿，陈伟民，王怡.高频超声诊断肘管综合征［J］.中国医学影像技术，2009，25（12）：2254-2257.DOI：10.3321/j.issn：1003-3289.2009.12.030.

CHENG Y，CHEN W M，WANG Y.High frequency ultrasonography in the diagnosis of cubital tunnel syndrome［J］.The Journal of Chinese Medical Imaging Technology，2009，25（12）：2254-2257.DOI：10.3321/j.issn：1003-3289.2009.12.030

［6］杨运平，徐传达，许本柯.肘部尺神经的解剖及其临床意义［J］.中华骨科杂志，2000，20（2）：82-84.DOI：10.3760/j.issn：0253-2352.2000.02.005.

YANG Y P，XU C D，XU B K.Anatomy and clinical meaning of ulnar nerve at the elbow［J］.Chinese Journal of Orthopaedics，2000，20（2）：82-84.DOI：10.3760/j.issn：0253-2352.2000.02.005.

［7］秦冰娜，刘炜，石颖，等.高频超声在肘管综合征中的价值［J］.山西医药杂志，2012，14（3）：238-239.

QIN B N，LIU W，SHI Y，et al.The value of high frequency ultrasonography in the cubital tunnel syndrome［J］.Shanxi Medical Journal，2012，14（3）：238-239.

［8］WIESLER E R，CHLOROS G D，CARTWRIGHT M S，et al.Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel ［J］.J HandSurg Am，2006，31（7）：1088-1093.DOI：10.1016/j.jhsa.2006.06.007.

［9］曹亚坤，郭卫东，王立民.高频超声与肌电图诊断尺神经肘管综合征的临床研究［J］.河北医科大学学报，2016，37（9）：1051-1054.DOI：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.015.

CAO Y K，GUO W D，WANG L M.Clinical study of ulnar nerve syndrome diagnosed by high frequency ultrasonography and electromyography［J］.Journal of Hebei Medical University，2016，37（9）：1051-1054.DOI：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.015.

［10］BARTELS R H，VERBEEK A L.Risk factors for ulnar nerve compression at the elbow：a case control study［J］.Acta Neurochir（Wien），2007，149（7）：669-674.DOI：10.1007/s00701-007-1166-5.

［11］SVENDSEN S W，JOHNSEN B，FUGLSANG-FREDERIKSEN A，et al.Ulnar neuropathy and assessed by a job exposure matrix：a triple case-referent study［J］.Occup Environ Med，2012，69（11）：773-780.DOI：10.1136/oemed-2011-100499.

［12］OMEJEC G，PODNAR S.Precise localization of ulnar neuropathy at the elbow［J］.Clin Neurophysiol，2015，126（12）：2390-2396.DOI：10.1016/j.clinph.2015.01.023.

［13］STEWART J D.Focal eripheral neuropathies［M］.4th ed.Vancouver：JBJ Publishing，2010：196-198.

［14］罗滨，吴东保，李启华.尺神经前移术的解剖及其临床［J］.赣南医学院学报，2002，22（1）：15-18.DOI：10.3969/j.issn：1001-5779.2002.01.005.

LUO B，WU D B，LI Q H.Anatomy and clinical practice of ulnar nerve transposition［J］.Jounal of Gannan Medical University，2002，22（1）：15-18.DOI：10.3969/j.issn：1001-5779.2002.01.005.

［15］王强，张庆梅，苏俊红，等.前臂尺神经干动作电位与短段传导时间测定诊断肘管综合征的价值研究［J］.中国全科医学，2017，20（23）：2915-2918.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y24.

WANG Q，ZHANG Q M，SU J H，et al.Value of forearm ulnar nerve trunk action potential and short segment conduction time for the diagnosis of cubital tunnel syndrome ［J］.Chinese General Practice，2017，20（23）：2915-2918.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y24.

［16］张红，霍晓明，齐华光.高频超声在肘管综合征诊断中的应用［J］.中医正骨，2016，28（6）：28-30.

ZHANG H，HUO X M，QI H G.Application of high frequency ultrasonography in the diagnosis of cubital tunnel syndrome［J］.The Journal of Traditional Chinese Orthopedics and Traumatology，2016，28（6）：28-30.

［17］KERASNOUDIS A，TSIVGOULIS G.Nerve ultrasound in peripheral neuropathies：a review ［J］.J Neuroimaging，2015，25（4）：528-538.DOI：10.1111/jon.12261.

［18］GHANEI M E，KARAMI M，ZAREZADEH A，et al.Usefulness of combination of grey- scale and color doppler ultrasound findings in the diagnosis of ulnar nerve entrapment syndrome ［J］.J Res Med Sci，2015，20（4）：342 -345.

［19］曹文，郭瑞军.超声在周围神经损伤诊断中的应用［J］.中华超声影像学杂志，2006，15（9）：715-716.DOI：10.3760/j.issn：1004-4477.2006.09.020.

CAO W，GUO R J.Application of ultrasonography in the peripheral nerve injuries［J］. Chinese Journal of Ultrasonography，2006，15（9）：715-716.DOI：10.3760/j.issn：1004-4477.2006.09.020.