中文版Mishel疾病不确定感量表的重新修订及其在中国恶性肿瘤患者中的信效度检验

叶增杰，佘颖，梁木子，Knobf Tish，Dixon Jane，胡蕖，曾珍，胡光云，朱云飞，邱鸿钟*

研究显示，2015年中国有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例，每天大约有12 000人新患恶性肿瘤，7 500人死于恶性肿瘤［1］。虽然新医疗技术（如自然免疫疗法等）的开发极大延长了恶性肿瘤患者的生存期，但确诊为恶性肿瘤这一重大应激事件无疑对患者造成了巨大的身心冲击，其中困扰患者的一个重要因素就是疾病不确定感，其被定义为一种对疾病相关事件以及自己未来的失控感，并且可发生在疾病的各个阶段（如确诊期、治疗期、无病生存期等）［2］。疾病不确定感对于恶性肿瘤患者是一种可感知的慢性压力源，考虑到恶性肿瘤这一疾病的特殊性（长时间的治疗以及病情的反复），患者普遍会感受到不同程度的疾病不确定感，特别是在确诊期以及治疗后期［3］；研究证明，高水平的疾病不确定感会降低肿瘤患者的活动度、生存质量以及治疗依从性，最终会对患者预后产生重要影响［4］。

恶性肿瘤患者的疾病不确定感的测量通常采用MISHEL教授［5］在1981年编制的疾病不确定感量表（MUIS），但当时MUIS的对象是普通住院患者（包括急诊手术患者和慢性疾病患者），故将MUIS直接应用于恶性肿瘤患者这一特定人群是不合适的；此外，MUIS某些条目的设置在中文环境中会出现语义重复乃至歧义的情况，而且数目较多（30个条目），因此有必要对MUIS进行汉化后的重新修订。为此，本研究组与耶鲁大学的教授们合作，对MUIS进行汉化并修订，为其临床应用提供一些新的证据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法选取2015年7月—2016年4月在广州中医药大学第一附属医院、中山大学肿瘤防治中心、广东省中医院接受治疗的恶性肿瘤患者（包括门诊患者及住院患者）550例为调查对象。纳入标准：（1）病理诊断为恶性肿瘤（Ⅰ～Ⅳ期）；（2）年龄＞18周岁；（3）有读写能力且认知功能正常。排除标准：不愿意接受调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料表 此资料表为自行设计，主要包括性别、年龄、教育水平、家庭收入、婚姻状况、宗教信仰、职业状况、肿瘤类型、肿瘤分期、自确诊以来的时间、治疗持续时间、治疗方案、合并疾病（糖尿病、高血压等）情况。

1.2.2 中文版MUIS

1.2.2.1 MUIS MUIS由MISHEL教授［5］于1981年编制，包括模糊和不可预测2个维度、30个条目，采用Likert 5级评分，总分30～150分，得分越高，表明患者的疾病不确定感水平越高；各维度的Cronbach's α系数为0.64～0.91，总量表的Cronbach's α 系数为 0.89～0.91。

1.2.2.2 MUIS的汉化及修订 在取得原作者的授权后，研究者先将MUIS汉化，再由另外2位中国的双语心理学博士研究生对汉化的MUIS进行比对与修改，形成初译版本MUIS，接着由2位耶鲁大学双语护理学、心理学教授将初译版本MUIS翻译为英文版并与原量表进行比对，如出现歧义部分，则通过协商解决，此过程为循环过程，直至翻译版本MUIS与原量表内容无出入。

由于该量表比较陈旧（制定于30年前），而且MUIS在中文语境中有很多语义重复的地方，因此2015年2—5月，邀请来自广州中医药大学、广州中医药大学第一附属医院、广州中医药大学省中医医院、中山大学附属肿瘤医院、广州医科大学附属肿瘤医院的15位护理学、心理学、临床医学专家对翻译版本MUIS进行2轮专家咨询，15位专家的基本信息见表1；2轮专家咨询结果如下：条目3、20、21统一为“我不确定自己的病情会如何发展”；条目5、10、11统一为“医护人员对病情的讲解通俗易懂，我能听明白他们在说什么”；条目8、12、25统一为“我不知道这疾病（治疗）还要持续多久”；条目9、17统一为“我的病情时好时坏，超出了我的预估范围”；条目22、30统一为“我很清楚什么时候我的病情加重或者缓解了”；最终形成中文版MUIS。中文版MUIS包括模糊、缺乏澄清、不可预测3个维度共22个条目，采用Likert 5级评分，总分22～110分，得分越高表明患者的疾病不确定感水平越高。

2015年5—6月选取广州中医药大学第一附属医院的30例恶性肿瘤患者作为预调查对象，采用一般资料表、中文版MUIS对其进行预调查，问卷平均填写时间为10～15 min，结果显示，中文版MUIS的Cronbach's ɑ系数为0.817；同时对广州中医药大学第一附属医院的25例恶性肿瘤患者（小学或者初中文化）进行中心性访谈，询问其对中文版MUIS有何看法或者有何不明白之处，其表示中文版MUIS的条目通俗易懂，可以快速理解，因此并未对中文版MUIS进行进一步的语义修改。

表1 专家信息表Table 1 Brief introduction of the expert panel members

1.2.3 焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS） SAS和SDS由ZUNG教授于1973年编制，每个量表由20个条目组成，按1～4级评分，总分20～80分，得分越高表示个体的焦虑/抑郁水平越高［6］。

1.2.4 中文版癌症自我管理效能感量表（SUPPH） SUPPH是由LEV教授研制的，共29个条目，采用Likert 5级评分，总分29～145分，得分越高表明个体的自我效能感越强。中文版SUPPH包括正性态度、缓解压力和决策3个维度，28个条目，其Cronbach's α系数为0.849～0.970，Guttman折半系数为 0.803～0.937［7］。

1.3 调查方法 采用便利取样方法，现场由专人负责问卷的派发、回收，并回答患者对于问卷的任何问题。在调查开始前，使用统一的指导语向患者说明。共发放问卷550份，收回问卷501份，删除无效问卷31份（散失条目所占比例＞15.0%为无效问卷），所得有效问卷470份，有效回收率为85.5%。2周后，采用EXCEL自带的随机程序从470例患者中选取50例采用中文版MUIS对其进行重测。

1.4 中文版MUIS条目分析、信效度分析及截断值的确定

1.4.1 条目分析 为检测中文版MUIS条目的项目鉴别力，将患者中文版MUIS总分由高到低进行排序，以上四分位数总分和下四分位数总分为截点，将患者分为高分组（118例）和低分组（115例），比较两组中文版MUIS各条目得分，根据统计学标准删除CR值＜3的条目［8］。

1.4.2 效度分析 采用SPSS 19.0软件将470例患者分为A组（236例）和B组（234例），分别用于探索性因子分析和验证性因子分析。

1.4.2.1 内容效度分析 采用内容效度指数（CVI）对中文版MUIS的内容效度进行评价，该值越接近1，表示越适合作为量表条目［9］。邀请上述15位专家评价中文版MUIS的内容效度，采用Likert 4级评分，0=无相关，1=弱相关，2=较强相关，3=强相关，计算各条目的CVI。

1.4.2.2 结构效度分析 采用主成分分析评价中文版MUIS的结构效度。探索性因子分析中，采用SPSS 19.0软件进行主成分提取，为了最大限度地保存条目的信息，采用直接Oblimin法，提取特征值＞1的公因子［8］，具体的提取标准如下：（1）条目在各自因子的载荷值＞0.400；（2）如果出现条目横跨不同因子的现象，需结合内容分析与专家商议后再确定该条目是否保留。由于中文版MUIS在部分条目的语义以及条目的数量方面与原量表有一定差异，而且MUIS在不同国家的验证性报告中有不同的因子组成［10］，故本研究探索性因子分析中，在结合语义分析的基础上分别对该量表进行单因子、2因子、3因子以及4因子的提取。采用LISREL 8.5软件进行验证性因子分析，并用RMSEA、CFI、GFI、AGFI、SRMR来对方程进行拟合度检验，如果 RMSEA＜0.05、CFI＞0.90、GFI＞0.8、AGFI＞0.85、SRMR＜0.06，提示这个模型的拟合度较好，是可被接受的［10-11］。

1.4.2.3 聚合效度分析 采用SAS得分、SDS得分、SUPPH总分及其各维度得分与中文版MUIS总分及其各维度得分的相关性系数评价中文版MUIS的聚合效度。

1.4.3 信度分析 采用Cronbach's α系数、折半信度系数、重测信度系数评估中文版MUIS的信度。

1.4.4 截断值的确定 根据中国人常模［6］，利用SAS、SDS作为初步筛选标准，将恶性肿瘤患者分为情绪困扰阴性组（SAS得分和SDS得分均阴性）和情绪困扰阳性组（SAS得分阳性或SDS得分阳性），采用SPSS 19.0绘制中文版MUIS的ROC曲线，计算ROC曲线下面积，并采用约登指数衡量其截断值［12］，计算灵敏度、特异度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 470例患者中，男290例，女180例；年龄20～62岁，平均年龄（45.7±16.9）岁；肿瘤类型：肺癌108例，胃癌84例，结直肠癌58例，肝癌72例，白血病84例，其他（乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等）64例；其他信息见表2。患者第1次调查中文版MUIS总分为（52.4±11.9）分、模糊维度得分为（22.1±5.8）分、缺乏澄清维度得分为（16.7±4.2）分、不可预测维度得分为（13.6±3.5）分，SAS得分为（41.3±9.7）分，SDS得分为（44.8±10.4）分，SUPPH总分为（72.8±17.9）分、正性态度维度得分为（42.8±10.9）分、缓解压力维度得分为（23.6±6.3）分、决策维度得分为（6.4±2.1）分；第2次调查中文版MUIS总分为（51.2±12.4）分、模糊维度得分为（21.5±6.1）分、缺乏澄清维度得分为（16.5±4.0）分、不可预测维度得分为（13.2±3.7）分。

表2 肿瘤患者一般资料Table 2 Baseline characteristics of the participants

2.2 条目分析结果 高分组中文版MUIS各条目得分均高于低分组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）；由于条目17“医务人员没有告诉我，他们将如何治疗我的疾病”以及条目20“我确信自己的精力最终是会恢复的”的CR值＜3.00，将其删除。

2.3 效度

2.3.1 内容效度 中文版MUIS各条目的CVI为0.73～1.00，符合条目的初步筛选标准。

2.3.2 结构效度

2.3.2.1 探索性因子分析 中文版MUIS的KMO值为0.810，Bartlett's球形检验χ2=871.55，P＜0.001，说明适合进行探索性因子分析。单因子模型中，条目6和条目9由于载荷值＜0.400而被删除；2因子模型中，条目横跨因子的现象比较严重，出现了很多语义无法解释的情况（如很多缺乏澄清维度中的条目落入了模糊维度中）；3因子模型能在满足各项因子提取标准的前提下最大限度地解释方差（57.23%），结合语义以及疾病不确定感的理论框架分析，将F1、F2、F3分别命名为模糊维度（包括条目7、9、11、14、15、16、19、21）、缺乏澄清维度（包括条目1、2、5、6、10、12、22）以及不可预测维度（包括条目3、4、8、13、18）；当将提取因子增加到4个的时候，出现了因子过度提取的情况，具体可见表4。

2.3.2.2 验证性因子分析 当因子数从1个增加至3个时，模型的拟合指标逐渐增加，并在因子数为3个时达到最佳拟合度，此时 RMSEA=0.037、CFI=0.905、GFI=0.936、AGFI=0.911、SRMR=0.052；而当因子数从3个增加到4个时，拟合指标则不同程度降低（见表5）。

2.3.2.3 聚合效度 中文版MUIS总分及其各维度得分与SAS得分、SDS得分均呈正相关，与SUPPH总分及其各维度得分均呈负相关（P＜0.05，见表6）。

2.4 信度 中文版MUIS的Cronbach's α系数为0.825，各维度的Cronbach's α系数为0.807～0.864；中文版MUIS的折半信度系数为0.808；中文版MUIS的重测信度系数为0.836，各维度的重测信度系数为0.813～0.905，各条目的重测信度系数为 0.745～0.923。

表3 中文版MUIS条目分析结果Table 3 Item analysis results of the initial RC-MUIS

表4 中文版MUIS旋转后的因子载荷值Table 4 Rotated loadings for different factor structure

表5 中文版MUIS不同结构的验证性因子分析结果Table 5 Indicators of confirmatory factor analysis for different factor structure

表6 中文版MUIS总分及其各维度得分与SAS得分、SDS得分、SUPPH总分及其各维度得分的相关性分析Table 6 Correlation of the scores of the RC-MUIS and its factors with the scores of C-SAS, C-SDS, C-SUPPH and their corresponding factors

2.5 中文版MUIS（最终版） 中文版MUIS（最终版）包括模糊、缺乏澄清、不可预测3个维度，20个条目。

2.6 截断值 中文版MUIS的ROC曲线下面积为0.828，标准误为0.021，渐进显著性为P＜0.001，约登指数最大值为0.474，此时截断值为60.5分，灵敏度为0.715，特异度为0.759（见图1），提示中文版MUIS总分＞60.5分的恶性肿瘤患者有不同程度的情绪困扰，需要临床医护人员额外的关注。

图1 中文版MUIS的ROC曲线Figure 1 ROC curve for the performance of RC-MUIS

3 讨论

3.1 中文版MUIS条目的合理性分析 本研究结果显示，中文版MUIS各条目的CVI为0.73～1.00，说明这些条目的重要性得到了专家们的一致肯定；条目分析结果显示，高分组中文版MUIS各条目得分均高于低分组，且除了条目17、20外，其他条目的CR值均＞3.00，说明其对恶性肿瘤患者有较高的鉴别力；探索性因子分析结果显示，单因子模型由于方差解释量过少而落选，而2因子模型虽然解释方差量有了提升（从31.31%提升至42.94%），但其出现了大量横跨因子的现象，而且不能用语义进行合理分析，故放弃此因子结构，这与原量表的2因子模型有出入［5］，原因可能主要有以下几点：第一，本研究对象是恶性肿瘤患者，样本的一致性得到了保证，而原量表针对的是普通住院患者（包括各种急性疾病及慢性疾病患者），样本具有异质性；第二，原量表的作者由于当时统计方法的限制，只采取了最大方差法来提取因子，但是这个方法很容易因过度提取因子而导致条目信息的冗杂［13］，因此本研究采取了直接Oblimin法来提取因子，可以更多地保留条目信息并更准确地提供因子之间的相关性［14］；第三，由于医疗环境的改变，现在医生通常会在初诊时或者治疗过程中给予患者大量的医疗信息，而且互联网的普及使得患者获取信息的途径更加便利，因此原量表的一些维度如缺乏信息等在今天看来不太适用。另外，本研究结果显示，中文版MUIS的Cronbach's α系数为0.825，各维度的Cronbach's α系数为0.807～0.864；中文版MUIS的折半信度系数为0.808；中文版MUIS的重测信度系数为0.836，各维度的重测信度系数为0.813～0.905，各条目的重测信度系数为0.745～0.923；说明这些条目的设计在恶性肿瘤患者中比较稳定，可以重复使用。

3.2 中文版MUIS各维度相关性及其截断值的分析 本研究结果显示，中文版MUIS总分及其各维度得分与SAS得分、SDS得分均呈正相关，与SUPPH总分及其各维度得分均呈负相关，说明中文版MUIS的聚合效度较好，能够有效表达出恶性肿瘤患者的疾病不确定感水平。此外，中文版MUIS的ROC曲线下面积为0.828，标准误为0.021，渐进显著性为P＜0.001，约登指数最大值为0.474，此时截断值为60.5分，灵敏度为0.715，特异度为0.759，说明中文版MUIS有71.5%的概率能检测出患有焦虑或者抑郁症状的恶性肿瘤患者。

3.3 中文版MUIS的适用性分析 中文版MUIS更加精简，便于临床医护人员快速了解恶性肿瘤患者的疾病不确定感水平，并根据截断值60.5分进行大体分类，对于那些得分＞60.5分的患者进行再评估，看其是否有进行心理干预（或者请临床心理咨询师）的必要，这样就能将目前有限的心理干预资源应用到最需要的群体中去。

3.4 本研究局限性 本研究中存在几点问题：第一，由于样本量所限，本研究主要以肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、白血病这5种患者为研究对象，而对其他病种（乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等）的患者纳入较少，建议以后的研究纳入这几种疾病患者；第二，本研究为横断面研究，主要为验证一种工具而设计，具有调查类研究的局限性，建议以后的研究采取纵向设计，观察不同时期（如确诊期、治疗期、无病生存期等）恶性肿瘤患者疾病不确定感的特征及其影响因素，进一步验证此工具在不同时期结构的稳定性；第三，笔者发现，与30年前相比，现在恶性肿瘤患者疾病不确定感的主要原因不是医疗信息的缺乏，而是医疗信息太多（太复杂），因此原量表的缺乏信息维度在现在看来是不适用的，有必要对中文版MUIS的模糊维度以及缺乏澄清维度进行条目的扩增，希望以后的研究能在此方向进行深入。

综上所述，疾病不确定感是困扰恶性肿瘤患者的一个重要因素，其与患者的治疗与预后有关。中文版MUIS经过重新修订后共有20个条目，在中文环境中信效度较好，对于筛查有情绪困扰的恶性肿瘤患者具有较高的灵敏度，建议临床使用。

志谢：感谢北卡罗莱纳大学MISHEL教授授权本研究组使用MUIS，感谢为量表修订提出意见的各位心理学、护理学教授以及参与本调查的肿瘤患者。

作者贡献：叶增杰、邱鸿钟进行文章的构思与设计、结果的分析与解释，撰写论文，进行论文、英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；叶增杰、Knobf Tish、Dixon Jane、邱鸿钟进行研究的实施与可行性分析；佘颖、梁木子、胡蕖、曾珍、胡光云、朱云飞进行数据收集；叶增杰、佘颖、梁木子、邱鸿钟进行数据整理；叶增杰、Dixon Jane、邱鸿钟进行统计学处理。

本文无利益冲突。

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原英文版疾病不确定感量表（MUIS）、中文版MUIS（最终版）见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件。