奥马哈系统在社区慢性病健康档案记录中的应用

朱雪娇，牛丹，蔡冰琳

健康档案是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录［1］。这些记录为医务人员评估居民的健康状况、发现健康问题并进行健康指导提供了科学依据。目前城市居民健康档案已经逐步完善，与其他多个国家一样，我国使用以问题为导向的健康档案记录方式［2］。但由于各地使用的记录系统不一致，使用的记录语言不统一，目前难以实现较大范围内的信息共享，尤其是国际间的信息交流［3-5］。标准化术语的使用是推动区域信息发展的必要手段［6］。奥马哈系统是一种国际标准化护理语言，因其具有标准化、系统化的优势，已被多个国家和地区的公共卫生人员及相关卫生技术人员使用，其使用率呈现快速增长的趋势［7］，在美国该系统已被纳入居民电子健康档案［8］。目前，国内尚未发现有关该系统与社区慢性病患者健康档案匹配情况的报道。本研究旨在探讨将该系统引入我国健康档案记录的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年9月—2016年4月，采用便利抽样法选取杭州市某社区卫生服务中心（以下简称中心）辖区内的慢性病患者。纳入标准：（1）≥60岁；（2）在中心建有健康档案并被纳入管理者；（3）已被诊断患有1种及以上的慢性病者；（4）愿意接受入户评估者；（5）意识清晰、沟通无障碍者。排除患有终末期疾病者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 由接受过奥马哈系统使用培训的2名研究员收集资料，所收集的资料进行评分者间的相关系数（ICC）检测，结果为0.95，提示2名研究员所收集资料一致性良好。

资料收集方法包括入户评估和健康档案记录整理，均获得患者知情同意及中心的许可。（1）入户评估：研究员通过一对一、面对面，入户的形式评估患者健康问题。评估时间为30～60 min。（2）健康档案记录：研究员对杭州市社区卫生服务信息系统中慢性病患者的健康档案记录中最后一次门诊、随访记录、慢性病管理以及周期性健康检查中所呈现的健康问题进行查看、梳理、汇总后按照奥马哈系统的分类进行归类。（3）研究员统计和分析两种记录中的健康问题，并对两种记录中发现的健康问题的症状/体征进行匹配，按照完全匹配、不完全匹配和完全不匹配进行归类。

1.2.2 入户评估资料收集工具 采用奥马哈系统的问题分类表进行入户评估［8］。该系统是一种国际标准化的护理语言，国内外研究显示该系统具有良好的信度［8-9］。问题分类表包括环境、心理社会、生理、健康相关行为4个领域共42个健康问题，每个现存的健康问题均有其对应的症状/体征。

1.3 统计学方法 所有数据录入Excel，由2名研究员对收集资料进行对比分析。计数资料以相对数表示，进行统计学描述。

2 结果

2.1 基本资料 共纳入87例慢性病患者，入户评估资料和健康档案记录完整。87例患者中男22例（25.3%），女65例（74.7%）；平均年龄（80.6±8.9）岁；38例（43.7%）患者合并3种及以上的慢性病，其中高血压患者57例（65.5%），心脏病患者35例（40.2%，见表1）。

2.2 入户评估社区慢性病患者的健康问题 基于奥马哈系统，入户评估发现社区慢性病患者现存30个健康问题：（1）环境领域发现4个健康问题，以住宅问题（32例，36.8%）最为常见，卫生问题（19例，21.8%）次之；（2）心理社会领域发现6个健康问题，精神健康问题（76例，87.4%）最常见，社交问题（73例，83.9%）次之；（3）生理领域发现13个健康问题，口腔卫生问题（79例，90.8%）最常见；（4）健康相关行为领域发现7个健康问题，以身体活动（66例，75.9%）、睡眠和休息型态（63例，72.4%）、营养（38例，43.7%）常见（见表2）。

表1 社区慢性病患者的基本资料（n=87）Table 1 Baseline characteristics of the community patients with chronic disease

2.3 健康档案记录的社区慢性病患者的健康问题 对健康档案记录进行回顾整理，按照奥马哈系统的4个领域进行归类，发现社区慢性病患者现存19个健康问题：（1）环境领域中未见健康问题的记录；（2）心理社会领域中存在2个健康问题，以社交问题（38例，43.7%）常见；（3）生理领域中存在11个健康问题，以循环（47例，54.0%）最常见；（4）健康相关行为领域中存在6个健康问题，以营养（36例，41.4%）最常见（见表2）。

表2 入户评估和健康档案记录的社区慢性病患者的健康问题的分布〔n（%）〕Table 2 Distribution of health problems of community patients with chronic disease identified by door-to-door survey using Omaha System and EHRs review

2.4 入户评估和健康档案记录的社区慢性病患者症状/体征比较 入户评估发现的30个健康问题涉及146个症状/体征；而健康档案记录的19个健康问题涉及95个症状/体征。两种记录发现的健康问题中能完全匹配的症状/体征为35.8%（34/95），不完全匹配的为55.8%（53/95），完全不匹配的为8.4%（8/95）。两种记录中重要的症状/体征匹配情况见表3。

3 讨论

国际研究证实，奥马哈系统可为社区的电子健康记录、建立标准化的疾病管理信息系统提供指导［10-11］。该系统引入我国20多年后逐步显示出其在慢性病管理中应用的可行性［9］，香港地区的相关研究显示该系统能促进社区护理专业化和信息化［12］，内地的研究显示该系统语言和医院、社区患者的访视记录具有较好的一致性［13-14］。本研究采用入户评估并基于奥马哈系统对健康问题进行分类，证实该系统和社区慢性病患者健康档案记录的匹配程度较高，并能为健康档案的信息提供适当的补充。

表3 入户评估和健康档案记录的社区慢性病患者重要症状/体征的匹配情况（n=87）Table 3 Consistency of the symptoms and signs of community patients with chronic disease identified by door-to-door survey using Omaha System and EHRs review

3.1 基于奥马哈系统评估的健康问题涉及多个领域，能为健康档案的信息提供补充 本研究发现基于奥马哈系统评估的入户评估共发现30个健康问题，其中50%及以上的慢性病患者存在的健康问题有9个，这和国内其他相关研究结果基本一致，如有研究者回顾社区家庭访视记录发现社区慢性病患者存在38个健康问题，也有研究报道家庭访视发现社区高血压患者存在31个健康问题［13,15］。而健康档案记录仅发现了19个健康问题，其中50%以上的患者存在的健康问题为循环。

进一步对比两种记录发现，入户评估发现的健康问题涵盖了健康档案记录发现的问题。两者记录一致性较高的是生理领域和健康相关行为领域的健康问题。这可能和社区慢性病患者呈现的常见健康问题以这两个领域为主有关［16］。两种记录存在差异较大的是环境领域和心理社会领域的健康问题。多项社区访视研究均显示：超过30%的社区慢性病患者要面对环境领域的健康问题，如卫生、邻里/工作场所安全等问题，而健康档案中仅有相关的记录但未对是否对患者的健康造成影响进行评估［13,15］。提示社区健康档案记录中需要补充和加强环境领域的评估记录条目。

3.2 基于奥马哈系统评估的健康问题的症状/体征更注重患者对健康问题的反应，能为健康档案记录提供补充

本研究发现，入户评估的30个健康问题涉及146个症状/体征；而健康档案记录发现19个健康问题涉及95个症状/体征。两种记录中能完全匹配的症状/体征为35.8%（34/95），55.8%（53/95）为不完全匹配。该结果和奥马哈系统在慢性病患者的临床护理记录中的结果相类似［14］，这也进一步证明奥马哈系统在慢性病管理中应用的可行性。

分析导致两种记录间差异可能的原因有：（1）奥马哈系统反应的症状/体征是以患者的反应为主的；而目前健康档案的记录中仅有疾病名称，缺乏对健康问题的描述；现病史中连续性管理和健康相关行为描述不够详细和具体［17］。（2）入户评估评估的是慢性病患者现存的健康问题，而健康档案记录在更新方面有一定的滞后。虽然研究者在选择分析对比时，已经选用更新率和利用率均较高的慢性病患者的健康档案［18］，但也难免会出现“死档”等情况的影响。

总之，现有的健康档案记录和奥马哈系统的问题分类表均是以患者为中心、以问题为导向的记录方式［2，9］。本研究结果提示奥马哈系统能结合社区慢性病患者健康档案中已有信息，并更全面、系统地呈现患者的健康问题。目前国内还在使用奥马哈系统的纸质记录，需要花费较多的人力和时间，本研究为将来研究中引入电子化的奥马哈系统和在进一步建设中的电子健康档案进行融合和相互补充提供了依据，也为我国的慢性病的健康信息进行国际间的交互增加了可能性。

作者贡献：朱雪娇进行文章的构思与设计，撰写论文和对文章进行审校，对英文进行修订；牛丹进行资料的收集，参与文章撰写，英文的撰写；蔡冰琳参与文章的设计，负责资料的收集。

本文无利益冲突。

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