全科医生签约服务在北京德胜社区原发性高血压病患者分级诊疗中的效果评价

高凤娟，杜学锋，史宇晖，王培玉，韩琤琤，高谦

本文创新点：

本文将全科医生签约服务与签约后患者的就医行为改变相关联，证明全科医生签约服务对患者的就医行为存在影响，是社区首诊的实证性研究。本文通过2 442例次随访记录分析了282例研究对象签约管理后8个月内的病情变化，为全科医生学习及继续教育提供培训依据。

2016年6月，国务院出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确指出，全科医生签约服务的目的是实现基层首诊、分级诊疗［1］。2015年12月国家卫计委发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》［2］也要求通过对高血压患者进行团队签约服务，逐步实现分级诊疗。本研究将社区原发性高血压病患者作为研究对象，观察2012年12月－2015年12月在北京西城区德胜社区卫生服务中心（以下简称中心）接受全科医生签约服务的原发性高血压病患者就医行为的变化，评价其管理效果，以期为全国重点开展的全科医生签约服务、原发性高血压病和糖尿病的分级诊疗工作提供参考及建议。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入标准：2012年12月－2015年12月与中心门诊8个全科医生团队新签订《家庭医生式服务协议》，并且接受8个月契约式全科医生团队健康管理的原发性高血压病患者。原发性高血压病符合《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》［3］中的相关诊断标准，且排除继发性高血压［4］。排除标准：签约后服务不足8个月；存在认知功能障碍。

1.2 样本量计算及抽样方法 按照临床试验研究计数资料样本量公式计算样本量，并进行机械抽样，共抽取282例。临床试验研究计数资料样本量计算公式：

〔N：样本量，p1:患者干预前血压控制率50%，p2:患者干预后血压控制率（估计值）65%，p =（p1+p2）/2=57.5%，α=0.05，查标准正态差分布的分位数表得Zα=1.96，β=0.10，查标准正态差分布分位数表Zβ=1.282〕。

参照2012年《德胜地区社区诊断报告》估算德胜地区原发性高血压病患者的血压控制率为50%；p2按照提高15%估算，为65%。将以上指标代入公式得出样本量为226例。考虑到可能发生失访，在此基础上增加10%作为实际样本量，即至少需抽取原发性高血压病患者249例。

1.3 干预方法 从签约当月算起，干预时间为8个月，第8个月后进行问卷调查，收集患者干预前后的血压、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。

1.3.1 全科医生团队服务流程 签约的患者挂号后首先进入健康自测小屋测量血压、身高、体质量、腰围，然后进入护士健康管理室，签约团队的护士对患者进行一对一的、个体化的生活方式指导，并为患者预约下次就诊时间（平均为1个月），最后进入全科医生诊室就诊。如果患者出现诊断不明确或急性并发症时，全科医生将负责联系团队内的专家，并将患者上转诊至相应的专科医生门诊，待诊断明确或病情稳定后，下转回中心继续由全科医生负责随访、监测。

1.3.2 中心纵向全科医生团队［5］中心每个纵向全科医生团队包括1名全科医生、1名社区护士、1名护士助理、1名药师和北京大学第一医院专家团队（以下简称北大医院），专家团队涵盖除口腔科外北大医院全部门诊科室。（1）根据《中国高血压防治指南（2010年修订版）》［4］（以下简称《指南》）全科医生负责从生物-心理-社会3个维度评估患者；制定个体化的治疗策略；依据《指南》规范用药，干预多种高危因素，并进行连续的随访、监测；负责安排疑难、重症患者转诊至北大医院专家团队继续治疗，当患者诊治明确、病情平稳后再转回中心由全科医生继续随访。（2）社区护士负责评估患者生活方式，并依据《指南》进行规范化非药物治疗指导［6］。（3）药师向患者及医生提供药事咨询，同时监督签约后全科医生的药物使用是否规范、安全。（4）北大医院专家团队提供技术指导，接待转诊的患者继续治疗。（5）护士助理负责录入新建健康档案中患者的基本信息；测量身高、体质量、腰围；进行中医体质辨识仪器的操作等。

1.4 观察指标达标标准 依据《指南》原发性高血压病患者血压达标标准为＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。原发性高血压病合并糖尿病患者，血糖达标标准为HbA1c≤7.0%。根据《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》［7］原发性高血压病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或糖尿病患者，LDL-C达标标准为＜1.8 mmol/L；存在1项其他危险因素的患者，LDL-C达标标准为＜2.6 mmol/L。

1.5 统计学方法 采用Excel表格建立数据库，双录入纠错，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，干预前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 共选取282例患者，其中男120例（42.6%），女162例（57.4%）；平均年龄（68.0±9.7）岁；中专及以上学历176例（62.4%）；退休人员245例（86.9%），医疗支付方式为职工医疗保险261例（92.6%），详见表1。

2.2 干预前后患者血压、HbA1c、LDL-C水平比较干预前后原发性高血压病患者血压详见表2，干预前后原发性高血压病合并糖尿病患者的HbA1c水平详见表3。干预前原发性高血压病合并ASCVD或糖尿病患者LDL-C水平为（2.9±0.9）mmol/L，其中达标16例〔LDL-C水平为（1.5±0.2）mmol/L〕；干预后LDL-C水平为（2.5±0.7）mmol/L，其中达标25例〔LDL-C水平为（1.6±0.2）mmol/L〕。干预前存在1项其他危险因素〔其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇＜1.04 mmol/L，体质指数≥28.0 kg/m2，早发缺血性心血管病家族史［7］〕患者LDL-C水平为（3.0±0.8）mmol/L，其中达标49例〔LDL-C水平为（2.1±0.4）mmol/L〕；干预后LDL-C水平为（2.7±0.7）mmol/L，其中达标74例〔LDL-C水平为（2.1±0.4）mmol/L〕。

表1 患者一般资料（n=282）Table 1 General information of the included patients

2.3 干预前后患者血压、HbA1c、LDL-C控制率比较原发性高血压病患者干预前、后血压控制率分别为59.9%（169/282）、75.9%（214/282）；干预前原发性高血压病患者血压控制率低于干预后，差异有统计学意义（χ2=16.53，P＜0.01）。原发性高血压病合并糖尿病患者干预前、后血糖控制率分别为46.8%（51/109）、61.5%（67/109）；干预前原发性高血压病合并糖尿病患者血糖控制率低于干预后，差异有统计学意义（χ2=4.72，P=0.03）。干预前后原发性高血压病合并ASCVD或糖尿病患者LDL-C控制率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）；干预后存在1项其他危险因素患者LDL-C控制率高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 就诊调查结果 护士助理询问研究对象签约前8个月内二级及以上医院（包括门急诊和住院）就诊次数，平均为（3.5±4.0）次；签约后8个月内，全科医生负责记录研究对象二级及以上医院（包括门急诊和住院）就诊次数，平均为（2.2±3.2）次；签约后8个月内研究对象二级及以上医院（包括门急诊和住院）就诊次数少于签约前8个月，差异有统计学意义（t=9.22，P＜0.01）。同时，通过中心信息系统收集研究对象签约前8个月内中心门诊就诊次数平均为（7.5±4.4）次，签约后8个月内平均为（9.5±4.3）次；签约后8个月内研究对象中心门诊就诊次数多于签约前8个月内，差异有统计学意义（t=-7.22，P＜0.01）。

表2 干预前后原发性高血压病患者血压（x±s，mm Hg）Table 2 Blood pressure levels in patients before and after the intervention

表3 干预前后高原发性血压病合并糖尿病患者的HbA1c水平（x ±s，%）Table 3 HbA1c levels in patients complicated with diabetes before and after the intervention

表4 干预前后患者LDL-C控制率比较〔n（%）〕Table 4 LDL-C control rate before and after the intervention

2.5 研究对象随访过程中的病情变化

2.5.1 2012年12月－2015年12月，研究对象共随访2 442例次，其中1 954例次随访病情平稳，无需调整治疗方案；488例次出现病情变化包括重大生活方式调整、药物调整或转诊，原因为529个、109类。原发性高血压病相关病情变化前5位是：白大衣高血压、硫酸氢氯吡格雷的应用、阿司匹林的应用、超声心动异常、蛋白尿。代谢异常前3位是：糖调节受损、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症。常见病前3位是：便秘、上呼吸道感染、骨关节病。

2.5.2 研究对象随访过程中出现的疾病 488例次病情变化中出现44种疾病，与血压相关前5位是：血脂异常、颈动脉硬化性疾病、高同型半胱氨酸血症、慢性肾脏病、脑梗死。

2.5.3 研究对象随访过程中双向转诊原因 全部研究对象中转诊至上级医院的共53例，29个原因中前3位是脑梗死、甲状腺疾病、心律失常。

3 讨论

3.1 原发性高血压病患者管理效果评价 282例原发性高血压病患者的血压控制率、109例原发性高血压病合并糖尿病患者的血糖、血压控制率分别由59.9%（169/282）、46.8%（51/109），提高至75.9%（214/282）、61.5%（67/109），提示签约后全科医生团队干预有效。根据《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》［7］，132例原发性高血压病合并ASCVD或糖尿病患者干预前后LDL-C控制率间无差异。原因可能为：一是对指南缺乏学习，不了解目标人群的靶目标值；二是平时工作中没有重视对目标人群的筛查、评估。282例患者中原发性高血压病存在1项其他危险因素的患者有150例，LDL-C应＜2.6 mmol/L，这部分患者干预前LDL-C控制率低于干预后，但相比干预前、后原发性高血压病患者血压控制率及原发性高血压病合并糖尿病患者血糖控制率均较低，提示全科医生及其团队应重视对慢性病患者LDL-C的干预，包括对目标人群的筛查和评估，确定靶目标值，加强监测。

3.2 关于社区就诊方面效果评价 本研究结果显示，患者由干预前8个月内平均（3.5±4.0）次二级及以上医院就诊次数，下降至干预后8个月内平均（2.2±3.2）次；相同时间段内，中心门急诊就诊次数从干预前平均（7.5±4.4）次，增加至干预后平均（9.5±4.3）次；签约后的分级诊疗效果正在逐渐显现。

3.3 全科医生诊疗能力的提高 全科医生诊疗能力是基层首诊的核心问题，培训模式很关键，一是培训内容应紧贴全科医生实际工作中遇到的临床问题。二是培训时的临床思维应符合全科医生诊疗特色，鼓励培养全科医生。签约服务是目前基层重点工作，签约后对患者的长期疾病管理、健康维护中所遇到临床问题，应是目前全科医生培训及自我学习中首先需要掌握的内容。

综上所述，通过全科医生签约服务，签约患者健康状况明显改善，原发性高血压病患者血压控制率、原发性高血压病合并糖尿病患者血糖控制率较干预前显著提高，签约患者的就医流向也在发生改变，分级诊疗效果正在显现。同时，全科医生团队在签约后的服务中也面临重要挑战，如如何在超负荷的工作中利用有限时间提高学习及培训效率。本研究通过分析2 442例次签约患者的随诊记录，分析病情变化，归纳临床问题，为全科医生继续学习、培训提供依据。

作者贡献：高凤娟进行研究设计与实施、资料收集整理，撰写论文及修改，并对文章负责；杜学锋、史宇晖、王培玉、韩琤琤、高谦进行评估、审校及质量控制。

本文无利益冲突。

本文不足：

本文通过问卷调查获得患者签约前后8个月内二级及以上医院就诊次数，存在一定的信息偏倚。本研究缺乏对照，应在研究开始前设立无签约服务的对照组，分析全科医生签约服务对患者的管理效果及就医行为影响。

［1］国家卫生计生委体制改革司（国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室）.《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通 知》［EB/OL］.（2016-06-06）［2017-05-25］.http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3577/201606/e3e7d2670a8b4163b1fe8e409c7887 af.shtml.

［2］国家卫生计生委医政医管局.《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》［EB/OL］.（2015-12-01）［2017-05-14］.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b445487 2126f2bc830410.shtml.

［3］《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版)［J］.中华健康管理学杂志，2015，30（1）：10-30.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.01.004.

［4］《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南（2010年修订版）［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2011.

［5］高凤娟，史宇晖，王培玉，等.北京市德胜社区家庭医生式服务新模式初探［J］.中华全科医师杂志，2015，14（11）：877-879.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.019.

GAO F J，SHI Y H，WANG P Y，et al.Preliminary study on new mode of Beijing's Desheng Community family doctor's service［J］.Chinese Journal of General Practitioners，2015，14（11）：877-879.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.019.

［6］王凌云，韩琤琤，马鹏涛，等.家庭医生式服务中社区护士家庭健康管理体系的构建与实践［J］.中国全科医学，2013，16（9）：3002-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.026.

WANG L Y，HAN Z Z，MA P T，et al.Construction and practice of community nurse-based family health management system among family doctor services［J］.Chinese General Practice，2013，16（9）：3002-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.026.

［7］郭艺芳.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议［J］.中华心血管病杂志，2014，42（8）：633-636.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.08.003.

GUO Y F.Recommendations for the prevention and treatment of dyslipidemia in China's cholesterol education program in 2014［J］.Chinese Journal of Cardiology，2014，42（8）：633-636.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.08.003.