手外科循证实践与临床互动教学平台建设

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随着医学教育的进一步发展和医疗体制改革的不断深入，培养全面发展、高素质、创新性人才成为医学教育的关键任务[1]。临床医学要求学生尽可能多参与临床和科研实践以满足职业需求[2-4]，因此培养医学生“临床胜任力”是医学教育的主要目标，与时俱进、改革创新医学教育形式和方法是医学教育者的使命[5]。如何采取有效措施满足新时代医学教育的要求，是医学院校面临的重要任务[6]。

医学研究证据的类型越来越丰富[7]，如何将其与手外科相关基本理论和实践知识相结合，为医学生及手外科临床工作者提供一个便捷、有效且拥有循证医学思维[8-9]的学习平台具有重要的意义。本文以手外科学习为出发点，探讨建设循证实践与临床互动教学平台的可行性，供外科及整个临床教学参考。

1 教学理念的改革——互动教学与循证医学结合

教育理论模型经历了从行为主义到认知主义再到建构主义3个阶段的发展[10]。行为主义完全排除了学习者的主观能动性，认知主义强调学习主体内部的认知过程，建构主义突出学习主体的主观能动性和强调教师主体在学习过程中的作用。教师的作用通过发现各学习主体现有的认识结构，采取适当的方法或手段帮助个体学习。网络教学大多建立在认知主义理论之上，强调学习主体自主学习。

循证医学是循证实践的医学过程，要求将最佳的研究证据与临床专业知识以及患者独特的价值观和决策环境相结合[11-12]。学生刚接触临床时必须查阅资料，并不断积累临床经验，掌握有关疾病的最好研究证据，同时密切关注患者和随访患者，从而发现问题或验证疗效，培养自己的专业素养和良好的工作习惯，为以后工作打下良好的基础。

本文的手外科循证实践与临床互动平台建立在建构主义之上，强调学生与教师之间的互动，并结合循证医学理论，从而提高学习效果。

2 手外科循证实践与临床互动平台的设计

在互动教学设计中，学生是利用平台学习的主体，教师在平台使用初期需发挥引导作用；在教学活动中，教师指导学生主动建构互动平台，以达到良好的教学效果。整个互动平台的设计中包括教学对象、教学内容和教学方法的建构。

首先是教学对象的建构，由教师根据不同学生的背景，如进修生、研究生或本科实习生，给出个性化的教学要求和节奏；其次是教学内容的建构，包括具体课程、具体病例。学生通过具体病例，查阅资料结合患者的查体和检查结果进行分析，并提出治疗方案；教师罗列出相关知识点，提供最新研究结果，并给出分析思路促进学生进一步思考。

学生复习知识点并尝试自行分析，锻炼临床思维和循证医学思维。完成病例治疗后，学生跟踪随访了解临床疗效，并梳理知识点和临床处理流程。教学方法的建构与教学内容、教学对象的建构紧密相连，主要强调教学过程中教师要引导学生、培养学生的学习兴趣或激发学生的学习欲望。对学生感兴趣的疑难病例，教师在教学查房时与学生进行讨论，讲课时列为重点传授内容。整个教学过程中，教学管理科负责监督和管理，保证教学质量。整个教学设计如图1所示。

图1 教学思路设计

3 手外科循证实践与临床互动平台的建设

手外科循证实践与临床互动平台是学生学习和与教师沟通的重要工具，互动平台具体栏目包括首页、每天任务、在线讲课、在线讨论、疑难病例、文献速递、学习感悟、人文关怀。

3.1 首页

首页介绍平台功能和手外科发展史，培养学生自豪感和荣誉感，激发学习兴趣。我国陈仲伟院士1963年因完成世界首例断手臂再植手术被誉为 “世界断肢再植之父”[13-14]；王澍寰院士等完成断指再植及复杂性断指再植手术，使我国手外科进入世界先进水平；我国学者首创游离腹股沟皮瓣和前臂桡动脉皮瓣，其中前臂桡动脉皮瓣被誉为“中国皮瓣”；顾玉东院士首创的健侧颈7移位修复臂丛神经方法，汤锦波教授提出的M-Tang肌腱修复方法[15]，都获得了很好的疗效。学者的努力和智慧，推动了我国手外科的普及和发展，使我国在该领域一直处于世界先进水平。

3.2 每天任务

首先根据手外科知识点结合临床病例资料，给出每天任务；然后根据要求细分每天任务，要求学生根据知识点每天打卡完成任务。学生在完成过程中收获了相关理论知识的学习，丰富了临床实践知识。

3.3 在线讲课

教学平台定期邀请专家举办讲座，通过学生提问和专家解答，方便学生与专家近距离接触。在线讲课收集国内外手外科相关专家学者的讲课视频，方便学生学习最新医学知识。在线讲课内容还包括国际国内会议讲座、学习班教程、基础教程等，让学生开阔视野，活跃思维，激发创新意识。

3.4 在线讨论

对于典型或疑难病例，教师发起讨论并提供相关图片、检查结果、查体资料，供学生学习。如桡骨远端骨折畸形愈合的病例，讨论中教师给出患者主诉和病史、体格检查、手腕部畸形图片、X线和CT检查图像、生化指标、手腕部握力和活动度，学生根据案例查找最佳研究证据给出解决方案和理由；教师给出临床治疗方案和选择依据并做一些相关的说明，学生比较自己的方案与其他学生或教师方案的异同并进一步深入思考。讨论完成后，线下教师或学生根据复诊时间预约患者复查，检查患者恢复情况。在这个过程中，学生可以验证疗效，积累自己的临床经验，建立循证医学思维。

学生也可将临床实习过程中感兴趣或有疑问的病例发布到平台，发起讨论。病例发布要完整，包括病史询问、查体、资料的收集和最佳证据的查询。病例发布后，其他学生和教师可以各抒己见，进行交流。

3.5 疑难病例

疑难病例栏目收集令学生困惑的病例和疑难复杂的病例。教师提供这些病人的基本信息、主述、病史和检查记录等分析和解答。教师解答部分首先给出临床思路和资料方案，然后给出不同专家或不同科室的会诊意见供学生参考。栏目最终给出病例解决方案和临床结果，并要求学生分析选择最终方案的理论根据和相关风险。通过以上步骤，逐步引导学生不断认识和掌握相关知识点。

3.6 文献速递

文献速递栏目提供手外科及相关领域的经典文献和最新文献，供学生查询和阅读。文献速递可提供某些疾病诊断及经典的治疗方案外，也提供最新的研究进展[16]，更新学生的知识点，扩大学生的知识面。

3.7 学习感悟

学生可以将自己的学习历程或心得体会发布到平台，以起到相互促进的作用；教师也可以发布，起到引导和鼓励的作用。这种方式使临床医学教学变得更加开放、民主，更能体现人的全面发展和主体性发展的要求。

3.8 人文关怀

如同临床工作中医生对待患者需要人文关怀一样，教学工作中教师对待学生也需要人文关怀。现代医学要求医生不仅关注患者的身体疾患，还要关注影响患者的社会问题和心理问题。因此在教学工作中，教师需注意培养学生的人文关怀精神的同时，也要主动关心学生心理健康和思想变化，在学生遇到困难时主动帮忙，答疑解惑。

4 教育效果评价

本文选取南通大学2014级本科临床医学专业A班和B班进行教学效果比较。A班为传统教学组(38人)，B班为结合平台教学组(39人)，两组学生授课教师相同，在性别、年龄、既往学科成绩、课后复习时间等方面的差异无明显统计学意义(P>0.05)。传统教学组为临床带教，课后学生按照要求自行复习和实习；结合平台教学组为教师讲课结合平台内容讲授，课后学生利用平台复习和实习。教学效果比较见表1。从表1可见，结合平台教学组学生满意度和测验成绩均较传统教学组高(P<0.05)，有统计学意义。另外，调查学生对结合平台教学情况的评价见表2。从表2可见，大多数学生认为结合平台教学对学习有帮助。

表1 教学效果比较

表2 学生对结合平台教学内容的评价(n=39)

5 手外科循证实践与临床互动平台结合的意义

循证医学在加强医学生基础理论、基本知识、基本技能培养的同时，注重医学生理论与实践的有机结合，培养医学生的实践能力、创新能力和团队合作精神，推动医学人才培养模式和临床实践教学的改革。临床教学实践注重培养学生在临床实习过程中发现问题、解决问题的能力。手外科循证实践与临床互动平台结合，引导学生将理论与实践结合，不断更新自己的医学知识，丰富自己临床实践，建立循证医学思维。

6 结论

手外科循证实践与临床互动平台建设可以实现建构主义和循证医学相结合的学习模式。该平台整合手外科专业相关知识、典型病例和最新研究证据，方便学生自主学习，牢固掌握基础知识，丰富学生临床实践，培养学生循证医学思维。