疾病诊断相关分组(DRGs)在我国的发展与应用

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疾病诊断相关分组(Diagnosis-related Group,DRGs)是众多“病例组合”中的一种[1]。“病例组合”是将临床过程相近或资源消耗相当的病例分类组合为若干个组别，组与组之间制定不用的“权重”反映各组的特征[2]。不同“病例组合”之间的区别，主要是分类理念的差异。DRGs的基本理念是疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应区分开[3]。为了实现这个理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别，治疗方式通过“操作”区分，病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿)等变量反映[4]。由于病例数量众多，DRGs的分类过程需要借助计算机完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码。DRGs通常需要以“国际疾病分类”(ICD)编码为基础[1]。因此，DRGs可概括为按照国际疾病诊断分类标准(ICD-10)，将疾病根据诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病情轻重程度及有无并发症、合并症以及是否手术等确定疾病诊断相关分类标准，最终将住院病人分类和分组的方法。DRGs于1967年由美国耶鲁大学 Robert b.Fetter及其团队研发，该研究依据病例费用和住院时间从临床过程相对单纯的疾病(如自然分娩和剖宫产术)扩展到其他类型的疾病和操作，形成完整的DRGs系统。1983年以前，美国老年医疗保险组织采取实报实销的方式向医院支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的增加，美国老年医疗保险制度(Medicare)的医疗费用以每年17%的速度增长，从1967年的30亿上涨到1983年的370亿，大大超出了美国GDP的增长速度。如果不采取措施控制医疗费用，政府将面临沉重的财政负担。因此，1983年美国国会立法，Medicare 应用基于疾病诊断相关分组预付制(Diagnosis-related Groups Prospective Payment System,DRGs-PPS)[5]，有效控制了医疗费用的快速增长。此后，DRGs在世界范围内广泛应用，截至2018年，在不同领域应用DRGs的国家已经超过50个。DRGs被世界各国引进并应用的过程中，产生了多个本土化的DRGs版本，如澳大利亚的AR-DRGs、芬兰等北欧国家使用的Nord DRGs、英国的HRG、法国的GHM、德国的G-DRGs[1]等版本。目前这些版本超过25个，形成了“DRGs”家族[6]。

1 DRGs在我国的应用

20世纪80年代我国研究人员开始引入DRGs，并陆续在北京、上海等地开展DRGs研究。2011年《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知》(卫办医管函〔2011〕683号)，建议在DRGs系统的帮助下，行政管理部门对不同的医疗机构、不同的诊疗行业进行医疗质量、服务绩效的客观评价比较，并应用于付费机制改革。2015年《国家卫生计生委医政医管局关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》(国卫医评价便函〔2015〕80号)、2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)等文件，要求进一步加强DRGs协作组建设，能够通过DRGs实现卫生计生行政部门对辖区医院开展住院医疗服务、质量绩效评价等工作。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，促进医疗机构提升绩效，控制费用。目前我国常见的DRGs版本分别是国家DRGs质控中心推行的CN-DRG(国家版DRGs)、国家卫生健康委员会卫生发展研究中心推行的C-DRG(国家版DRGs收费体系)和上海申康医院发展中心与上海联众网络信息有限公司合作推出的上海版DRGs。以上3个DRGs版本的对比见表1。目前尚未形成涵盖全部疾病的统一的DRGs分组方案。

表1 我国不同DRG版本对比

2 基于DRGs的医保支付和绩效评价

美国联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于医保收付费的需要，资助并研制了第二代DRGs。该版本通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到医疗资源利用标准化。事实上，DRGs既能用于支付管理，也能用于预算管理和质量管理。我国研究的DRGs主要应用于医疗保险支付、医院绩效评价。

2.1 基于DRGs的医保支付

DRGs的医保支付采用总额控制的预付制[7]，即根据医院以往治疗同类疾病的费用制定DRGs各组的费用标准，医保予以支付对应比例的住院费用。当治疗费用高于标准时，超出部分由医院承担；反之结余部分医院自行支配，激励医生自觉提高诊疗水平，医院自行控制医疗成本。

目前，我国医疗保险补偿仍为按项目补偿，按级别定报销比例，按自付与非自付定额度，缺乏对病种实际花费的考虑，不同医院相同病种没有相同的费用标准。DRGs实施后能够有效解决支付标准问题，将病例组合内各项医疗服务实际成本相加，得出该组合的总成本，再计算组合内单个病例成本的平均值，在此平均值基础上，结合预期的物价指数、医院利润和其他变动因素进行调整，制定各组合的支付标准[8]。

2.2 基于DRGs的绩效评价

科学评价医疗服务绩效是医疗服务管理的基础。由于医疗服务具有多样性、高风险性，国际上通常的策略是引入病例组合工具[2]，进行病例之间的风险调整。在众多的病例组合工具中，DRGs之所以在管理领域应用最为广泛，一方面是因为DRGs涵盖所有疾病类型[9]；另一方面，DRGs的病例组合不但涉及疾病诊断，同时还把疾病的诊治过程以及患者的个体特征考虑在内，因此对各类病例都适合使用DRGs进行风险调整[10]。

此外，DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则分类，对不同服务提供者的同质病例服务绩效的所有指标量化，通过各个具体指标的核算提高评估结果的公平性和可靠性，用数字反应各家医疗服务的优劣。因此，DRGs指标既可用于不同医院之间的对比，也可用于同一家医院的不同科室和病区的对比[11]。DRGs的绩效评价指标见表2。

2.3 DRGs在医院的应用

2.3.1 实现医院精细化管理

通过DRGs指标如病例组合指数(CMI)、DRGs组数、总权重等能直观量化地了解医院的技术难度、服务广度和综合服务能力，实现对医院的精细化管理。医院通过此类指标能了解哪些专科是优势，合理分配资源，调整学科布局，提高医院在本地区的实力和行业地位以及医院的综合服务能力。

2.3.2 用于各科室间绩效考核

DRGs不仅能进行不同医院的对比，也可以用于同一医院内不同专业、科室、病区之间的对比。DRGs在科室绩效考核的应用过程中，可以从服务能力、服务效率、医疗安全3个维度对医疗服务进行评价。能力维度指标可从DRGs组数、病例组合指数(CMI)进行分析，效率维度指标可从时间消耗指数、费用消耗指数进行评价，医疗安全指标可从使用“低风险组死亡率”(疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率)分析病例死亡原因和安全质控。各科室间可以依据DRGs病例组合指数计算各科室绩效情况，改变之前仅关注工作量和经济效益等指标的科室管理，有利于引导临床科室加速周转，降低成本，控制医疗费用，提升服务能力和效率[12]。

表2 DRGs评价指标

2.3.3 加强医生绩效评价

以DRGs为切入点，把绩效管理细化到每位医务人员，以病例组合指数(CMI)为主要指标，计算每个医生的CMI值即医生治疗病人的技术难度，再结合DRGs指标中的费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率以及传统的数量、成本等绩效考核指标。将之前单纯以收治病人数量、费用等粗放型考核转变为以DRGs为基础的客观考核，真正体现医务人员的技术水平，充分发挥医务人员的主观能动性，提高医务人员的职业价值观。

2.3.4 提高医疗服务质量

基于DRGs分组结果，依据DRGs评价指标体系中的服务能力、服务效率、医疗安全等内容，对分组后的结果进行监控和考核；依据常规指标降低患者住院死亡率、患者出院2-31天再住院率、手术患者术后重返再次手术发生率和DRGs评价指标低风险组死亡率，提升病例组合指数(CMI)值、DRGs组数。将相关指标引入医生绩效考核，作为职称晋升、奖金发放的依据，督促医生提高诊治水平，不断优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

3 DRGs的发展建议

为了实现DRGs的分组，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别，治疗方式通过“操作”来区分，病例个体特征利用病例的年龄、性别等变量反映。上述所有数据信息都提取自病案首页信息，因而病案首页数据质量是DRGs实施的基础，是DRGs相关工作顺利开展的前提[13-14]。因此，我们需要加强病案首页的质控，提高病案书写的准确性。

DRGs应当在全国范围内统一临床术语、编码、分组标准，才有可能实现各省数据的顺利对接，解决医疗数据分析以及未来医疗保险、新农合跨省结算等问题。另外，在DRGs版本统一的前提下，各省市可根据具体情况，对本省市医院的住院病案首页信息进行DRGs分析，分析DRGs各疾病分组的合理性和各疾病分组之间是否存在差异，从而对DRGs分组器和支付标准进行本土化修订[15]，有助于细化或调整DRGs相关标准与方案，建立更符合实际的DRGs体系。

DRGs的应用价值在于医保支付。一旦DRGs与支付方式挂钩，将激发医生、医院使用DRGs的积极性，大大加快其推进速度。同时在医保结算中常见的按项目付费、按病种付费(DRGs)、总额预付等方式各有利弊，建议采用多种支付方式相结合的付费补偿机制[16]，促进医疗行为向科学、合理、高效的转变。