国内外疾病诊断相关分组(DRGs)支付制度改革与实践应用评价

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长期以来，医疗费用的不合理增长已成为世界各国面临的共同挑战[1]。为控制医疗费用过快增长，美国于20世纪80年代开始实施按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)支付制度(以下简称“DRGs支付制度”)改革，并被世界各国广泛应用。DRGs支付制度，是以临床相似性优先、资源消耗相似性为辅，按照疾病的严重程度和诊疗方式的复杂程度及其资源消耗的程度进行分组，并按组制定支付标准的一种支付方式[2]。与现有的付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用控制与管理的支付方式，不仅能兼顾政府、医院、患者等多方的利益，而且能达到医疗费用和医疗质量的合理平衡。2001年，江苏省开始实施DRGs支付制度改革试点。随着DRGs支付制度改革的不断推进，逐渐引起了学术界的极大关注，相关学术研究成果也层出不穷。国际上对按疾病诊断相关分组(DRGs)实施与应用的评价较为丰富，但尚未见国内外有针对DRGs支付制度改革的系统化评价体系的研究。本文在综述国内外DRGs支付制度评价方法研究的基础上，探索基于以改革目标为导向的多维度评价方法，构建DRGs支付制度改革系统评价指标体系。

1 我国DRGs支付制度的实践情况

我国DRGs支付制度的演变可分为学习、试点和完成3个阶段。第一阶段(1980-2001年)为“DRGs学习阶段”，主要探索DRGs的相关理论知识。第二阶段(2001-2008年)为“DRGs支付制度改革试点阶段”。2001年江苏省开始进行DRGs支付制度改革试点，并实施简化的按疾病诊断相关分组预付费制度(DRG-based Prospective Payment System，DRG-PPS)；2004年北京市也开始试行DRGs支付制度改革试点。中国卫生部发布的《关于在2004年实施简化的按疾病诊断相关分组预付费的通知》正式宣布DRG-PPS将在河南、山西、山东、黑龙江、天津、辽宁和青海等地展开试点。

通过各省试点，DRGs得到了不断修正和完善，并于2008年出现了升级版的DRGs。第三阶段(2008-2017年)为“DRG-PPS试点完成阶段”。2008年我国发布了《2008简化DRGs质量监督管理手册》，此后卫生部颁布政策并完善简化DRG-PPS质量控制指标(图1)。

图1 我国DRGs支付制度实践历史沿革

“十三五”期间，我国重点推进DRGs收付费改革[3]并率先在北京市、云南省玉溪市、云南省禄丰县、福建省三明市、浙江省金华市等地展开试点。有学者[4-7]指出，通过DRGs支付制度改革，实现了“患者看病负担减轻、平均住院日降低、住院人次均费用下降、医疗保险基金增长可控、医疗费用不合理增长得到控制、医生的医疗服务行为得到规范等”效果。

2 国内外DRGs支付制度改革与实践应用评价

2.1 医院层面的多项指标评价

纵观国内外，有学者从“医院”目标角度对DRGs支付制度改革进行评价。

我国学者从供方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率4方面，选取项目费用与定额支付费用比、两周再住院率、难度系数、平均住院日等指标进行评价；从费用管理效果和费用管理过程2个角度选取费用消耗指数、按照DRGs病组预付费结算率、时间消耗指数、住院药占比、住院人头人次比等指标进行评价；从经济性、效率性、效果性3方面选用人均费用、出院总人次、床位周转率、住院病人药占比等指标进行评价[8-16]。

美国国家老年人医疗保险咨询管理委员会(Medicare Payment Advisory Commission,MeD-PAC)、德国“医院赔付系统研究中心”(Institute for the Payment system in Hospitals,InEk)、澳大利亚病例组合临床委员会(Australian Case Combination Clinical Committee,ACCC)等DRGs研究机构，以及许多学者从医疗质量、医疗效率、医疗效果、医疗费用控制以及医生满意度等多维度，选择再入院率、死亡率、患者转院率、人均抗生素使用率、与手术相关的并发症发生率、平均住院日、30天住院患者死亡率、门诊量、手术量以及医生服务意愿和医生绩效指数(Physician Performance Index,PPI)等指标进行评价[11,16,17-29](表1)。

2.2 政府层面的卫生费用控制、公平度评价

国内外学者从“政府”目标角度对DRGs-PPS试点医院进行评价。为达到政府部门卫生费用合理控制、卫生服务信息真实以及医疗资源的合理配置，有学者从卫生费用控制、透明度、公平性等维度，选取卫生总费用、医院服务的透明度、医院资源分配的公平性、卫生总费用等指标对DRGs支付制度改革进行评价。医保部门为降低医保基金财政风险，采用保方可负担性这一维度，选取医保基金支付额这一指标对改革进行评价(表2)[8,19,27-28]。

表1 基于医院目标角度构建的DRGs评价指标体系

表2 基于政府目标角度构建的DRGs评价指标体系

2.3 患者满意度评价

国内外学者对DRGs-PPS试点医院从“患者”目标角度进行评价。为提高患者满意度，有学者从医疗服务效果的维度选取患者满意度、投诉率等指标对改革效果进行评价。此外，为减轻患者经济负担，有学者从医疗服务可及性的维度，选取患者自付比例等对改革效果进行评价(表3)[5,9,22-25]。

表3 基于患者目标角度构建的DRGs评价指标体系

从上述分析可见，目前国内外对DRGs支付制度改革的评价基本是采用关键指标进行评价，即在评价维度或指标选择上抓重点而略其他。因此不可避免地存在片面、不完整的问题。若要对DRGs支付制度改革进行全面、客观、系统地评价，则需从多个层面构建一个全面的评价维度和完整的评价指标体系。

3 讨论

从国内外DRGs支付制度改革评价维度和指标来看，主要可以分为医院、政府和患者3个层面。此外，DRGs支付制度的实施对于包括医院、政府、患者在内的利益相关者产生重要影响，与刘钰曦、李鹏锟[30-31]等学者的研究结果相一致。

3.1 医院明确医疗成本消耗的最高限额

DRGs支付制度改革中，DRGs支付标准作为向医院预付费用的依据，医院在提供医疗服务前明确医疗成本消耗的最高限额，尽量将医疗消耗控制在DRGs支付标准以内。该标准的制定成为医院医疗服务项目盈亏的临界点，从而调动医生和医院的积极性，在提供医疗卫生服务过程中，完善成本核算，深化医院精细化管理，控制医疗费用的不合理增长。

3.2 政府积极促进DRGs支付制度改革

实施DRGs支付制度改革，首先可以减少大量的医疗资源浪费，从根本上解决患者“看病贵”的问题；其次，可以对公立医院的医疗服务和资金进行合理分配；第三，通过对医院成本核算，政府可以得知医疗服务的真实成本，从而科学地制定支付医院费用的预算价格；最后，可促使公立医院间的公平竞争，从而评估出医疗质量好、服务效率高的医院。

3.3 患者医疗费用增幅得到控制

实施DRGs支付制度改革后，由于医院主动控制医疗费用的不合理增长，较少过度诊疗，患者的医疗费用增幅得到控制和下降，可减轻患者负担。此外，由于DRGs支付标准的高低是需求方选择医疗定点单位的一个重要依据，为提高竞争力，医院积极改善公立医院的就医环境，通过改善服务态度和提高医院服务效率来争取患者，从而提高患者对医院医疗服务的满意度。

4 结语

通过系统梳理国内外DRGs支付制度改革与实践应用评价，得出了从医院、政府、患者三方多层次目标体系构建DRGs支付制度改革的评价维度和指标，可以为我国DRGs评价维度和评价指标的选择提供参考依据。建议结合我国DRGs支付制度改革背景、内容和特点，从卫生宏观系统目标、中观社会目标、微观个体目标三者统一，平衡政府、医院、患者三方的多层次目标，构建卫生系统多维度的评价指标体系，科学合理地评价我国DRGs支付制度改革效果。