MSCTA在肠系膜上动脉病变所致老年缺血性肠病诊断中的应用

付凤丽 林玉芳 计丹妍 陈青　刘铁　张建军

[摘要] 目的 评价多层螺旋CT血管成像（MSCTA）诊断肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）病变所致老年缺血性肠病的价值。 方法 回顾性分析24例经临床确诊的老年缺血性肠病患者的MSCTA图像，采用容积再现（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）等多种后处理重建方法分析SMA病变、肠壁及其他腹部影像学特点。 结果 急性肠系膜缺血11例，临床表现为急性腹痛，MSCTA直接征象为SMA管腔内低密度充盈缺损。慢性缺血13例，表现为与进食有关的慢性腹痛，MSCTA表现为SMA多发或局限性钙化斑块。常见的CT间接征象包括肠壁厚度、肠壁强化减弱、肠腔扩张。肠壁积气、肝静脉及门静脉积气为晚期征象。 结论 MSCTA能显示SMA病变类型、肠道及其他腹部异常表现，为缺血性肠病的早期诊断提供有力的依据。

[关键词] 老年；肠系膜上动脉；缺血性肠病；体层摄影术；X线计算机

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0115-04

Application of MSCTA in diagnosis of ischemic enteropathy in the elderly caused by superior mesenteric artery disease

FU Fengli1 LIN Yufang2 JI Danyan1 CHEN Qing1 LIU Tie1 ZHANG Jianjun1

1.Department of Radiology，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China； 2.Department of Acupuncture，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of multi-slice spiral CT angiography（MSCTA） in the diagnosis ischemic enteropathy in the elderly caused by superior mesenteric artery disease. Methods The MSCTA images of 24 cases of clinically diagnosed senile ischemic enteropathy were retrospectively analyzed. A variety of post-processing reconstruction methods including the volume reconstruction（VR）， multiplanar reconstruction（MPR）， maximum density projection （MIP） and curved planar reformation were used to analyze the SMA lesions， intestinal wall and other abdominal imaging features. Results There were 11 cases of acute mesenteric ischemia， with the clinical manifestations of acute abdominal pain. MSCTA direct sign was low-density filling defect in SMA lumen. There were 13 cases of chronic ischemia manifested as eating-related chronic abdominal pain. MSCTA showed multiple or localized SMA calcified plaque. Common indirect CT signs included the thickness of the intestinal wall， the weakening of intestinal wall enhancement and intestinal expansion. The advanced signs were intestinal wall product gas， hepatic veins and portal vein gas. Conclusion MSCTA can show the type of SMA lesions， intestinal and other abdominal abnormalities， providing a strong basis for the early diagnosis of ischemic enteropathy.

[Key words] Elderly；Superior mesenteric artery；Ischemic enteropathy；Tomography；X-ray computer

缺血性腸病是由不同病因引起肠壁血液供给不足导致的缺血性损伤。随着人口老龄化及心脑血管疾病发病率的增加，缺血性肠病在老年人群中的发病率不断上升，本病临床表现及特征缺乏特异性，最终确诊的病例仅占该病总数的24.2%[1]，尤其是急性肠系膜缺血，其病情发展迅速，是临床上严重的急腹症之一[2，3]，病死率可达60%～90%[4]，因此，缺血性肠病的早期正确诊断是改善患者预后的关键。本文回顾性分析肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）病变所致老年缺血性肠病的多层螺旋CT血管成像（MSCTA）影像学特征，探讨该成像方法对早期诊断缺血性肠病的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年12月～2017年3月经临床证实的24例缺血性肠病患者。男14例、女10例，年龄62～91岁，平均（75.5±6.5）岁，急性腹痛者11例，慢性腹痛者13例，所有患者均以腹痛为主要症状，以脐周和中下腹为主，部分伴有恶心呕吐。本组13例患者既往有冠心病病史，其中5例合并高血压，4例伴有房颤，1例合并系统性红斑狼疮；6例有糖尿病病史。

1.2 检查方法

所有病例均采用Siemens SOMATOM Definition双源CT进行平扫、增强检查，扫描覆盖膈肌顶至耻骨联合水平。扫描条件：120 kV，500 mA，层厚及层间距5 mm，螺距0.925。对比剂：碘海醇350 mg/mL，使用双桶高压注射器经右侧肘静脉（20G单腔静脉留置针）注入对比剂75～85 mL，注射流率4.0～5.0 mm/s，再以相同速率注入20 mL生理盐水进行冲洗。增强检查使用人工触发扫描，将感兴趣区（ROI）设定为膈肌水平主动脉，设定ROI大小为60%的主动脉面积，阈值150 HU，达到阈值后，自动触发动脉期扫描，并以层厚及层间距0.65 mm进行动脉期图像薄层重建。注药后60～70 s行门静脉期扫描，必要时根据病变情况于3～10 min行延迟扫描。

1.3 图像后处理及观察

在Syngovia工作站上运用容积再现（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等后处理技术对动脉脉期图像进行分析。以MPR和MIP图像以冠状位和斜冠状位图像为主，最佳角度显示SMA，根据轴位图像观察肠壁厚度、肠壁密度及其他腹部异常变化。由两位工作经验10年以上的诊断医生独立阅片，意见出现分歧时经协商后得出最终结论。

2 结果

2.1 CT直接征象

11例患者临床表现为急性腹痛，其CT平扫均未见急性高密度血栓或撕裂内膜片，且于发病1～2 d 内行MSCTA扫描，MSCTA示SMA主干或分支血管腔内低密度充盈缺损影，为急性肠系膜缺血的直接征象，其中主干栓塞5例（图1），其中Riolan弓侧支增粗1例，分别与A栓塞远端、回结肠动脉形成交通，吻合支扩张（图2），分支栓塞4例，主干及部分分支均有栓塞2例。13例患者表现为与进食有关的慢性腹痛，CT平扫示SMA管壁局限性或成串样钙化斑块，MPR、VR重建分别显示动脉壁的钙化范围、钙化斑块水平血管腔的狭窄程度（图3）。

2.2 CT間接征象

①缺血性肠病部位：本组病变位于小肠10例，其中空肠6例，回肠4例；位于结肠6例，其中横结肠、结肠肝曲及结肠脾曲各3例；位于回盲部8例，均累及回肠末端及部分升结肠。②肠壁厚度（小肠壁厚度>3 mm，结肠肠壁增厚>5.0 mm为增厚[5]）：肠壁增厚17例（图3a），肠壁呈薄纸样改变3例（图1a）。③肠管管腔扩张（小肠肠管直径>2.5 cm，结肠肠管直径>5.0 cm为扩张[6]）：肠管扩张、积液11例，伴有腹腔积液4例。④肠壁、肝门静脉积气：CT显示肠壁积气7例，病变段肠壁内可见小气泡状低密度影，呈“多气泡”影聚集，3例伴有肝静脉、门静脉多发积气，呈枯树枝状气体影（图1b）。⑤其他异常改变：肠管扭转1例；肠梗阻2例。⑥CT增强表现：15例增强后见病变段肠壁及肠系膜强化程度明显减弱，分层强化，呈环形“靶征”及“晕征”，无强化者3例。

2.3 临床诊断及预后

24例患者中，21例经手术、血管再通术或内科治疗后病情明显好转，门诊随访病情稳定，肠管受累范围广泛3例，保守治疗无效因感染性休克死亡。肠系膜血管MSCTA对本组缺血性肠病的最终诊断率为100.0%。较常见的CT间接征象主要为肠壁增厚（17例，占70.8%）、肠壁强化减弱（15例，占62.5%）、肠管扩张（11例，占45.8%）；晚期征象表现为肠壁积气（7例）、肝静脉及门静脉积气（3例）。

3 讨论

缺血性肠病亦称缺血性肠炎，可发生于任何年龄阶段，但以老年人多见，其原因可能与老年人自身血管的退行性病变及血管粥样硬化有关。随着年龄的增长，血管的曲折度逐渐增加，血流阻力增大，一定程度上造成老年人更易发生血供不足的情况[1]，并且80岁以上的人群中存在肠系膜动脉狭窄者可达67%[7]，上述血管及血流动力学改变增加了发生缺血的风险。此外，大多数老年人合并有高血压、冠心病及糖尿病等基础疾病，这些疾病引起的小血管病变亦会诱发缺血性肠病。

既往缺血性肠病的诊断依靠DSA，随着CT诊断技术的发展，MSCTA操作简单且较安全，能准确、早期诊断缺血性肠病并能发现其病因，是目前肠系膜血管最重要的检查手段，通过VR、MPR、MIP等后期重建方法，可多视角、多模式观察腹部血管腔及管壁情况[8]，并能显示受累肠道的缺血程度及范围，以及腹部其他脏器的影像学改变。

SMA栓塞或血栓闭塞是急性肠系膜缺血的主要病因[9]。本组11例急性起病患者主要表现为突发持续性剧烈腹痛，MSCTA检查显示SMA主干或分支闭塞，因患者既往有冠心病、糖尿病或房颤病史，推测可能与粥样硬化斑块或心脏附壁血栓脱落形成引起的血管栓塞有关。慢性肠系膜缺血患者的主要临床症状为反复发生与进食有关的腹痛、体重下降，超过90%以上的病例与进展性肠系膜动脉粥样硬化所致的血管狭窄有关[10]。本组13例慢性缺血患者表现为长期慢性腹痛，多发生于餐后0.5～1.0 h，伴有消瘦贫血6例，12例患者MSCTA显示SMA血管壁增厚伴钙化，管腔中-重度狭窄（图3），分析腹痛原因可能与餐后肠道血供需求增加导致的相对性缺血发作有关。

肠缺血的病变程度还与肠系膜动脉狭窄或闭塞后侧支血管网能否及时建立有关。急性腹部大动脉尤其是SMA闭塞时，若侧支循环来不及充分形成，相应供血区域的组织易发生急性缺血坏死。Riolan弓是SMA侧支血管网的一种类型，在正常人群中的发生率约10%[11-13]。由于先天Riolan弓的存在，SMA急性狭窄或闭塞后肠系膜下动脉的血液经此途径进入SMA，可代偿性增加血液供应，使得病变SMA供血范围内的肠管不会发生缺血坏死（图2）。SMA慢性狭窄者也可以形成侧支循环，多在动脉粥样硬化等原发疾病的基础上，经过较长时间由轻度狭窄逐渐演变而成，并且使原已存在的吻合支扩张[11]，因此，部分患者即使存在肠系膜动脉重度狭窄，也不一定产肠缺血的临床症状[14]。

CT可以反映肠壁缺血的严重程度[4]，同一患者中，肠缺血的各种CT表现可以共存。本组病例CT间接征象主要包括肠壁增厚（70.8%）、肠壁强化减弱（62.5%）、肠管扩张（45.8%），与以往的文献相仿[6，7]。肠壁厚度改变[15]及肠壁强化衰减[16]是肠壁缺血的重要特征之一。肠系膜动脉狭窄或闭塞的早期，由于黏膜下毛细血管网的持续收缩及毛细血管壁的通透性增加，使得血管内液体持续大量漏出，导致黏膜下水肿或出血，使肠壁增厚，而肠壁强化正常或增加，这种变化在可逆性肠缺血患者中更为常见。肠壁缺血情况持续无改善时易发生全层坏死，引起肠道张力消失，进一步导致肠管腔的扩张，肠壁变薄，受累肠管增强后强化程度明显下降或无强化，多见于不可逆性肠缺血。本组3例患者增强后肠壁无强化，死于感染性休克，而肠壁强化减弱者治疗后预后良好，说明肠壁强化的程度与肠管的存活及患者预后明显相关[16，17]。

肝门静脉积气是肠缺血少见的特异性征象[18]，可能与肠壁气体迁移至肠系膜上静脉或门脉分支有关。肠壁积气及门脉积气对缺血性肠病的特异性达到100%[19]，尤其是门静脉主干水平或肝内门静脉分支内出现积气时，通常提示不可逆性肠壁损伤或全层坏死，为肠系膜缺血的晚期阶段，预示缺血性肠病预后不良[18，20]。本组l例患者因突发胸痛、D-二聚体增高，肺动脉CTA检查时发现肝内积气，随后行肠系膜动脉MSCTA检查，显示肠系膜上动脉起始部闭塞，小肠及右半结肠肠壁多发积气伴肝门静脉积气，肝脏及脾脏局部梗死，1 d后患者因感染性休克死亡（图1）。

综上所述，肠系膜动脉MSCTA可以清晰的显示SMA病变所致缺血性肠病肠管壁的病理表现及相邻血管、组织结构的情况。老年人若出现持续性腹痛，经对症处理不缓解，尤其是伴有高血压、动脉硬化或糖尿病等基础性病变的高龄患者，需考虑到缺血性肠病的可能，应及时行腹部MSCTA检查，以提高SMA病变所致缺血性肠病的早期诊断准确率。

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（收稿日期：2017-11-22）