原发性肝癌陀螺刀治疗急性胃肠反应发生情况及危险因素分析

江承川 刘先领

原发性肝癌是我国目前常见的恶性肿瘤，病情进展迅速，严重威胁我国人民的生命和健康[1]。本文选取2015年1月到2016年12月住院的原发性肝癌患者陀螺刀治疗急性胃肠反应发生情况进行分析，并探讨其相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月到2016年12月确诊为原发性肝癌患者共110例作为研究对象，男性70 例，女性40例，年龄33～72岁，生存期均>3个月。临床资料数据包括患者肝功能常规检测指标，血清肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP) 水平，乙肝及丙肝病毒抗体检测等。

1.2 入组标准

①经肝脏CT、B超和MRI结合AFP检查或病理检查确诊为原发性肝癌的患者；肝功能Child A级及B级；②ECOG评分<3分；③2015年1月至2016年12月行单纯行肝脏肿瘤陀螺刀治疗的患者；④治疗按计划顺利完成；⑤精神或语言表达正常；⑥多疗程治疗的患者疗程间隔时间≥6个月。

1.3 排除标准

①肝功能Child C级及以上；②ECOG评分≥3分；③除肝脏部位以外同时还行其他任何部位肿瘤陀螺刀治疗；④治疗期间因各种原因导致治疗中断或治疗未完成；⑤陀螺刀治疗前，治疗中以及治疗后口服止痛药、或同时行直线加速器放射治疗，化疗或中医药治疗或靶向治疗等其他任何可能引起胃肠反应的治疗者；⑥既往有眩晕症或前庭发育不良的患者；⑦精神异常及语言表达障碍；⑧多疗程治疗间时间间隔<6个月；⑨其他可能引起恶性，呕吐的内科疾病；⑩转移性肝癌患者。

1.4 治疗方法

研究使用的60Co放疗系统(陀螺刀)产自上海伽玛星科技发展有限公司，为陀螺旋转式立体定向放射治疗系统。治疗过程中，患者平卧于内置负压袋的治疗床上，利用真空气垫和个体化网罩体膜将患者固定。患者平静呼吸状态下进行32排螺旋CT增强扫描病变区域，扫描层厚为4～5 mm，扫描范围上至气管隆突平面下，下至右肾下级。两人合作重复确认数据，准确录入资料。将扫描得到的CT图像及相关数据资料输入治疗计划系统(treatment planning system，TPS)，重建三维立体图像，根据CT影像勾画肿瘤靶区GTV(gross tumor volume,GTV)，保护靶区周围正常胃肠组织，同时考虑二次摆位误差和呼吸动度误差等因素的影响。最后明确计划靶区(planning target volume,PTV)，由GTV边界外放得到PTV：前后和左右方向外放1.5 cm，头足方向外放2.0 cm。利用三维立体图像和剂量体积直方图(dose volume histogram，DVH)进行剂量评估，综合评价优化治疗计划。治疗剂量为平均3.4 Gy/次，每天1次，每周5次，3周之内完成治疗。布靶采用弹子填充技术，要求90%～95%的PTV被40%～60%等剂量线包绕。控制胃肠总剂量：胃<4%的体积剂量>22.5 Gy,25%等剂量曲线不能达远端(非邻近侧)胃壁；十二指肠：<5%的体积剂量>22.5 Gy,<50%的体积剂量>12.5 Gy,25%等剂量曲线不能达远端(非邻近侧)胃壁；其他肠道：最大剂量<21 Gy,<5%的体积剂量>20 Gy。治疗计划无误后使用陀螺刀放射治疗机进行治疗，治疗期间同时给予及时正确的保肝及对症支持治疗。

1.5 疗效评价

患者第1次放射治疗时，建立档案追踪，详细观察并记录并发急性胃肠道反应等情况。根据WHO制定的实体瘤客观疗效评价标准进行疗效评价：完全缓解(complete remission,CR)，所有可见病变完全消失并至少维持4周以上；部分缓解(partial remission,PR)，肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上；稳定(SD)：肿瘤病灶两径乘积缩小<25%，或增大<25%，无新病灶出现；病变进展(PD)：肿瘤病灶两径乘积增大>25%，或出现新病灶。本研究的有效标准为总缓解率CR+PR。放疗结束1～2个月后复查肝功能，腹部CT评价近期疗效，保持随访3个月，同时观察监测治疗前后肝功能指数(包括白蛋白、球蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶)。

根据RTOG急性放射性损伤标准评定放射治疗后患者的急性胃肠道反应(放疗开始第一天到3个月以内为急性胃肠反应)，主要包括上消化道反应和下消化道反应，分级标准分为五个等级。上消化道反应分级标准，0级：无改变；1 级：厌食伴体重比疗前下降≤5%，恶心无需镇吐药物，腹部不适无需抗副交感神经药物或镇痛药；2级：厌食伴体重比疗前下降≤5%，恶心和(或)呕吐，需镇吐药物/腹部不适，需镇吐药；3级：厌食伴体重比疗前下降≥5% (或)需鼻胃管或肠外支持，或恶心和(或)呕吐，需插胃管或肠外支持，腹痛用药后仍较重，呕血或黑便或腹部膨胀(平片显示肠管扩张)；4级：肠梗阻，亚急性或急性梗阻，胃肠道出血需输血腹痛需要置管减压或肠扭转。下消化道反应分级标准，0级： 无改变；1级：排便次数增加或习惯改变，无需用药或直肠不适，无需镇痛治疗；2级：腹泻需要抗副交感神经药/黏液分泌增多无需卫生垫，直肠或腹部疼痛需镇痛药；3级：腹泻需肠外支持，重度黏液或血性分泌物增多需卫生垫，腹部彭胀(平片示肠管扩张)；4级：急性或亚急性肠梗阻，瘘或穿孔；胃肠道出血需输血治疗；腹痛或里急后重需置管减压，或肠扭转。将0级胃肠反应者为A组，1级2级3,4级胃肠反应者为B组，回顾性分析两组原发性肝癌陀螺刀治疗急性胃肠反应的影响因素。

1.6 统计学方法

所有数据均应用SPSS 18.0统计软件进行分析，应用 χ2检验和四格表检验作单因素分析，P< 0.05表明差异有统计学有意义。

2 结果

2.1 近期疗效

本研究中110例患者均完成全部治疗，经陀螺旋转式60Co放射治疗系统治疗后，105例AFP明显下降，肝功能明显改善，改善率为95.5%，症状明显改善表现为：疼痛缓解、食欲改善、睡眠质量提高、少量腹水消失、黄疸减轻等。复查CT显影显示病灶缩小或消失，其中治疗后 CR 25例(22.7%)，PR 77例(70%)，SD 6例(5.5%)，PD 2例(1.8%)，总有效率(CR+PR)为92.7%。

2.2 急性胃肠道反应评价及相关影响因素分析

原发性肝癌陀螺刀治疗的110例患者中，共计45例治疗后发生不同程度的急性胃肠反应，发生率为31.8%。其中，恶心呕吐35例，腹胀31例，食欲减退28例，腹泻9例，大便习惯改变8例，见表1。经休息及对症治疗后症状明显缓解。

表1 陀螺刀治疗后急性胃肠道反应发生情况(例，%)

2.3 急性胃肠道反应影响因素分析

原发性肝癌陀螺刀治疗的110例患者中，将0级胃肠反应患者分为A组，1级、2级、3级和4级胃肠反应患者分为B组，回顾性分析两组原发性肝癌陀螺刀治疗发生急性胃肠反应的影响因素，结果见表2所示。B组中年龄>50岁、ECOG评分2分、Child B级、单次治疗高剂量、单次治疗时间达20～30 min、治疗计划枪点数10～20患者所占比例高于A组病例，差异具有统计学意义(P< 0.05)。

3 讨论

原发性肝癌恶性程度高，发病率高，未经治疗者平均生存期约为6个月，原发性肝癌早期常无症状表征或症状不明显，但病情进展迅速，大部分发现时已到中晚期，已失去手术机会，所以患者手术比例较低，仅占5%～10%，化疗因其不良反应大也受到限制[2-5]。上世纪六七十年代放射治疗应用并不广泛，肝癌放射治疗主要采用大面积治疗，但临床疗效极差[6]，主要是因为放疗经常波及大面积的正常肝组织，很难将治疗靶区剂量提高到30～40 Gy，因此无法做到局部控制，同时治疗后并发放射性肝炎的几率较高[7]。近年来，随着科学技术的迅猛发展及放疗技术得到改进并发展迅速，多年的临床实践证明放射治疗对肝癌是敏感的，肝脏放疗耐受剂量主要取决于肝脏放疗照射面积。目前临床肝癌放射治疗的主流技术手段是立体定向放射治疗，主要有陀螺刀、伽玛刀、射博刀，三维适形放疗(3D-CRT)、调强适形放射治疗(IMRT)等；立体定向放射治疗可以实现更高的局部照射剂量[8-9]，尤其是陀螺旋转式钴60放射治疗系统(陀螺刀)的出现。革新了肝癌放疗的新局面。60Co放疗系统(陀螺刀)的放射治疗计划设计利用陀螺旋转原理实现三次聚焦，可达到癌症病灶局部高剂量，对肿瘤区域高剂量照射，周围正常组织照射波及少，有效改善治疗靶区的剂量分布，最大限度地保护正常组织，大大减轻了放疗的不良反应[10-11]，明显提高了局部控制率，进而提高了患者的生存率和生存质量[12-14]。

陀螺刀作为近10年来新兴的立体定向放射治疗设备，广泛应用于全身各部位良恶性肿瘤的立体定向放射治疗中。其不同的治疗计划选取的准直器的数目及排列方式不同，致使不同患者，不同部位肿瘤之间放射治疗时间上有较大差异，本研究中患者治疗后总有效率为92.7%，出现急性胃肠道反应的发生率为31.8%，主要表现为恶心呕吐及腹胀等，早期及时发现症状，经卧床休息及对症治疗后，症状缓解。分析陀螺刀治疗并发胃肠道反应的影响因素，结果发现伴发急性胃肠道反应组病例中年龄>50岁、ECOG评分2分以及Child B级患者所占比例明显高于无胃肠道反应组病例，差异具有统计学意义(P<0.05)。年龄>50岁的老年患者，身体机能明显降低，可能影响并发症的发生。此外，陀螺刀单次治疗高剂量、放疗时间达20～30 min、计划治疗枪点数20～30都可影响胃肠道反应的发生，因此，临床应用应注意综合考虑陀螺刀放疗系统的参数调节，使用最佳最有效的剂量和放疗时间，减少对周围正常器官系统的影响。对于肝功能较低的患者(ECOG评分≥2分以及Child B级以上)，治疗前应注意提高其肝脏储备能力，努力达到肝功能Child A级，以求达到最佳放疗效果。

表2 两组影响因素比较/例

综上，60Co放疗系统(陀螺刀)对原发性肝癌具有明确疗效，治疗周期短，预后较好，但可并发急性胃肠道反应，临床实践时应及时发现，及早干预，努力提高患者的生活质量和生存时间。

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