全膝关节置换术后延续性护理对患者生活质量的影响

李玉霞

(湖北省汉川市人民医院门诊办公室,湖北 孝感 431600,843913294@qq.com)

全膝关节置换术是目前治疗膝关节退行性病变最有效的方法，可以明显缓解患者的疼痛、改善膝关节的功能、提高生活质量。近年膝关节置换老年患者日益增多，并且患者术后不能长期住院接受功能锻炼，大约术后1周左右就需出院。但是患者术后需要6个月左右的时间进行康复训练，才能恢复到术前预期的肢体功能，逐步恢复生活质量。国内外文献证实，患者术后的恢复效果不仅和手术医师的水平有关，而且还和术后长期正规的功能锻炼有关[1]。由于患者术后大部分的功能训练是在家中进行，患者往往很难将住院期间学习到的康复护理知识科学地应用到日常训练中。人工全膝关节置换术是一种能根本解除关节疼痛、纠正畸形、改善功能的有效方法, 其疗效直接影响患者的生活质量[2]。本研究拟探讨延续性护理对该患者回归家庭生活后生活质量的影响，从而分析延续性护理临床实际使用价值，以期能对患者进行更全面的健康管理, 设计更个体化的功能锻炼方案，促进患者康复，提高患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年1-12月期间在湖北省某医院骨科住院的膝关节退行性病变患者。患者入选条件：①按照美国风湿病学会诊断标准,诊断为膝关节骨性关节炎,并需做膝关节置换术者;②患者知情同意;③年龄≥60 岁的初次行膝关节置换患者;④按美国麻醉学医师学会(ASA)分级标准为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：①精神病,昏迷、意识不清或有严重内科疾病不能顺利完成康复者;②非表面人工全膝关节置换患者(包括单骸置换、肿瘤型假体置换);③同时进行双侧人工膝关节置换患者;④参与其他同类研究或者接受同类项目教育者;⑤不愿配合或拒绝参与研究的TKA患者。符合全部条件的患者纳入筛选范围，以自愿原则参与研究，共计膝关节退行性病变期患者 100 例，将患者随机分为实验组和对照组，每组 50 人。实验组男 27 例，女 23 例；年龄 61～72岁，平均年龄(66.5±2.5)岁；对照组男25例，女25 例；年龄 62～75岁，平均年龄(65.8±2.8)岁。两组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术后六个月后，参加率96%，4位患者因未在本院继续就诊而失访。问卷在门诊随访时完成，如无法门诊随访则进行电话随访，问卷有效回收率为100%。

1.2 方法

实验组患者进行延续性护理。根据美国老年医学会2003年提出的定义，延续性护理指的是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)接受不同的协调性与延续性的照护[3-4]。延续性护理分为出院前和出院后两个阶段。出院前：为患者提供用药、康复指导，评估其心理和营养状况；评估不良事件和再入院发生风险；与心理科、社工部、康复医学科等建立延续性护理团队，为患者提供个性化的出院康复计划，建立延续性护理档案。出院后：在医生随访的基础上，对实验组患者进行为期1～6个月的护理随访，随访的时间和频率为：出院后第一个月每周1次，第2～4个月每2周电话随访一次，4个月后每月随访一次，每次随访的时间大约为20分钟。具体措施包括：①全面评估。在患者出院时，对其进行全面评估，包括身体状况、心理状况、护理需求、社区卫生资源运用等情况，力求尽可能全方面了解患者；②心理指导与安抚。术后患者往往因疼痛或者疾病不确定感的增强，而出现负性情绪[5-6]。护士及时识别负性情绪，并且进行疏导，鼓励其积极锻炼；③询问患者康复情况，做有针对性的康复指导，如康复器械使用等。患者有疑问可随时通过病友微信群提出，专科护士及时答疑；④日常生活活动指导，包括提醒患者穿软胶底鞋，鼓励适宜的运动方式，并避免不利于康复的运动方式等；⑤家庭护理技巧和安全用药知识；⑥疾病知识和并发症预防知识进行宣讲等[7]。

对照组患者进行常规的护理方式，即住院期间告知注意事项，出院后患者的主管医生按照医院规定进行随访，了解患者情况，解答相关问题。

1.3 观察指标

运用SF-36量表对患者的生活质量进行测量。分别在术后、术后三个月、术后六个月测量其生活质量。该量表包括生理功能(Physical Function，PF)、生理职能(Role Physical，RP)、躯体疼痛(Bodily Pain，BP)、总体健康(General Health，GH)、精力(Vitality，VT)、社会功能(Social Function，SF)、情感职能(Role Emotion，RE)、精神健康(Mental Health，MH)。每个维度得分为0～100分，分数越高，提示生活质量越好[8]。中文版量表有较好的信效度，已经普遍应用[9]。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。计量资料运用t检验，计数资料运用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 质量控制

问卷调查前对调查员开展统一培训，以保证调查质量。受访者以自填问卷为主，如文化程度较低或无法自己填写，则由调查员读题协助填写，并答疑。在问卷填完后，调查员现场检查问卷的完整性，有遗漏的部分要求患者现场进行补充。对问卷进行双人双录入，确保问卷结果有效准确。

2 结果

结果表明，术后两组患者的六个维度及生活质量总分比较均无统计学意义(P>0.05)。在术后三个月、六个月时，实验组患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、精神健康以及生活质量总分与对照组相比，均有统计学意义(P<0.05)。精力和情感职能两组的差异无统计学意义(P>0.05)。此外，患者在术后六个月时，各个维度及总分均好于术后(P<0.05)。见表1。

表1 不同时间点两组患者的生活质量比较

*与术后比较P<0.05， △与对照组同期比较P<0.05

3 讨论

3.1 延续性护理对生活质量的作用

本次研究表明，在术后两组患者的生活质量各维度评分没有统计学意义，而在术后三个月和六个月后，实行延续性护理的实验组的患者在生理功能等多个维度分数更高。延续性护理对于膝关节置换患者的生活质量提升起到了积极的作用，这与诸多研究结果一致。如彭芳莉发现接受延续性护理的患者出院一个月、三个月、六个月自我护理能力及 SF36评分明显高于常规护理组[10]。吴素琴等发现两组病人术后三个月SF-36评分情感职能、总体健康、躯体疼痛、精神健康、活力维度比较，差异有统计学意义[11]。杨毅华等的研究证实院外延续护理能提高患者的康复依从性和患者的生活活动能力[12]。延续性护理能够帮助患者提升生活质量，是因为全程贯彻了人性化护理的理念，在进行过程中时时留意患者及其家属的需求，全方位多层次对此进行分析，做好反馈方案，进一步提高了患者及家属的满意度，对全膝关节置换术患者实施延续性护理，因此促进患者功能恢复，提高患者生活质量。

本次研究发现，实验组患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛维度在术后三个月和六个月明显高于对照组。因为延续性护理干预指导患者进行适宜的康复运动；同时向患者耐心讲解术后康复锻炼对恢复肢体功能的必要性，使患者掌握了功能恢复的方法及自我护理知识，提高了康复训练效果，鼓励患者增强信心，使其明白要靠自己的毅力, 积极配合康复训练，因此身体条件有所提升。身体条件提升后，患者可以参加更多的社会活动，更好地完成社会角色，社会功能也得以提升，所以实验组患者的社会功能评分也更高。在精神健康方面，实验组患者评分显著高于对照组，因为通过心理咨询及干预，使患者克服依赖心理,增强战胜疾病的信心与勇气，延续性护理本身是全人关怀的体现，在延续性护理家庭随访中，患者的“人”比“病”得到更多的关注。延续性护理，不仅重视治疗，还重视照顾。在精力、情感职能方面，实验组没有体现出更多的提升，这也是日后改善延续性护理的目标与方向。

3.2 对延续性护理发展的思考

本次研究证实了延续性护理对于患者生活质量的积极作用。膝关节置换患者的延续性护理可以在以下几方面有所提升：第一，完善出院准备服务，集中“整合性医疗团队资源”，建立起集合医师、护士、康复师、社工、心理咨询师等的专业延续性照护团队[13]。第二，骨科、康复科医生作为延续性护理小组顾问，对患者提供个性化诊疗服务，以缓解患者的身体疲乏程度，提高患者的精力。第三，叙事医学介入。护士在电话随访或门诊随访时，要认真聆听并回应患者的倾诉，定期书写患者的人文病历，以期更理解患者，并给予适当的安慰，关注患者情感职能的提升。鼓励患者直面疾病，以豁达的态度积极生活[14]。第四，加强护理人员的医学人文教育，使其对自己的身份有更深的认知：护理的内涵不仅是身体照护，更是去倾注人文关怀的陪伴者和疾苦的见证者。只有怀着这份神圣感，才能给予患者更好的照顾。

本次研究具有一定的局限性，影响生活质量的因素较多，本次研究的基线一般资料仅考虑年龄、性别这两个因素，未来还需要将更多的信息纳入研究中。

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