腹腔镜全子宫切除术2种阴道断端缝合法的比较*

宋 华 邬绍新 张 俏 李艺扬

(吉林省前卫医院妇产科，长春 130012)

腹腔镜全子宫切除术因创伤小、恢复快、痛苦轻，术者能多角度“视察”，效果直观，尤其对肥胖患者更加有利，成为全子宫切除的主要术式[1～3]。全子宫切除后阴道断端缝合是重要的一个步骤，在没有辅助器具的帮助下，对阴道断端的缝合更加费时、费力。为提高腹腔镜全子宫切除术的安全性，2013年9月～2016年12月我们用改进的吸耳球辅助进行阴道断端缝合(国家专利号：ZL 2013 2 0481142.5)202例(观察组)，并与2012年1月～2013年9月采用传统方法阴道断端缝合95例(对照组)进行回顾性比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2 组患者有明显经量增多、经期延长、周期缩短等月经异常或伴腹痛等症状，术前均行常规妇科检查及彩色B超检查诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血。常规行TCT 检查排除宫颈恶性病变，有异常子宫出血患者术前常规行诊刮术，必要时行宫腔镜检查，排除子宫内膜恶性病变和血液系统疾病。2组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：良性子宫病变排除脱垂性大子宫(≥10孕周)，并排除子宫内膜、宫颈及附件区病变，有手术指征。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备及器械 ①改进吸耳球：术前将清洁的吸耳球顶部吸管状气嘴剪断1 cm左右，剪短后的气嘴口径﹥5 mm，为方便腹腔镜器械进出，于底部球形气囊正中剪成“十字”形，如图1所示。将改造好的吸耳球进行包装塑封经环氧乙烷低温灭菌后备用。②德国Storz公司腹腔镜，浙江桐庐康基公司单双极电凝钳，美国威力ValleyLab公司结扎速血管闭合系统(LigaSure)。

图1 吸耳球的准备过程 A．完整的吸耳球；B.前端剪掉约1 cm，剪短后的气嘴口径﹥5 mm；C.底部剪成“十字”形

1.2.2 手术方法

术前常规进行血生化检查、心电图、胸透、妇科检查、阴道分泌物、宫颈液基薄层细胞学检查及彩超等检查。术前阴道碘伏消毒2～3 d，术前禁食及灌肠，清洁脐部。所有手术均由同一位术者完成。膀胱截石位，头低臀高位。气管插管静脉复合麻醉。常规消毒后铺巾，留置尿管，阴道内放置举宫器。

腹部手术：采用trocar第一穿刺法在脐孔处做10 mm长切口，子宫大者(子宫>孕16周) 取脐上位置，充入CO2气体(气腹压力12～15 mm Hg)，再分别于左侧下腹部置入5、10 mm trocar，右侧下腹部麦氏点置入5 mm trocar。常规视查盆腹腔，举宫器摆动子宫，配合手术。用LigaSure血管闭合钳分别电凝电切左右两侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶和膀胱返折腹膜。以举宫杯为标志，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动脉，LigaSure电凝电切，再次充分下推膀胱，游离阴道壁约1.5 cm，用举宫杯将阴道壁撑起，暴露视野，单极电钩切开阴道前壁正中处，顺序切开整个阴道壁，可根据术中情况自左往右或自右往左。创面电凝止血。

阴道手术：取出举宫杯，将子宫沿骨盆曲线自阴道娩出，若子宫过大可切开逐块取出。然后进行阴道断端的缝合，观察组将准备好的吸耳球放入阴道内，放置时需将球形气囊向上，并放入阴道断端处，因球形气囊是一种橡胶材质的器械，放入后与阴道断端紧密吻合，充分暴露阴道断端。自阴道通过吸耳球放入可吸收缝合线，连续缝合阴道断端，缝合后冲洗盆腔，检查创面无出血后，将缝合线连同10 mm trocar一并取出。同时取出阴道内吸耳球，手术结束。对照组直接进行缝合，缝合后冲洗盆腔，检查创面无出血后，将缝合线连同10 mm trocar一并取出。

1.3 观察指标

手术时间(trocar进腹到皮肤缝合结束)、术中出血量[吸引量-冲洗量]、术后排气时间、术后并发症、术后住院时间(出院标准：肛门已排气、生命体征平稳、无发热、切口愈合良好无渗出、二便正常)等。

1.4 统计学处理

2 结果

均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。与对照组比较，观察组手术时间明显缩短，术中出血量明显减少(P<0.05),2组术后排气时间、术后住院时间无统计学差异(P>0.05)，见表2。观察组未发生术后病发症，对照组术后并发症4例(3例阴道残端出血，1例阴道残端炎)，经止血、抗炎、局部上药对症治疗后均治愈。

表2 2组术中、术后情况比较

*Fisher精确检验

3 讨论

缝合阴道断端是腹腔镜下子宫全切术的一个重要步骤，缝合时因视野小、暴露差，费时费力。如果缝合不到位，容易造成缝线滑脱、断端出血、切口疝等[3，7]。目前，关于腹腔镜下子宫全切术阴道断端的处理鲜有报道。

为改善腹腔镜下子宫全切术阴道断端的缝合，我们用改进的吸耳球进行阴道断端辅助缝合，借助吸耳球缝合阴道断端，可以防止CO2气体外漏，并且视野暴露清楚，简化操作程序，使手术变得简单易操作。腹腔镜下全子宫切除术时，我们使用单极电凝钩切开阴道壁，因其在切割的同时能对毛细血管和小血管进行封闭，沿举宫杯内缘切开阴道壁及主、骶韧带，当切到两侧穹隆时可能会遇到出血，此时可先用双极电凝钳夹出血点止血后，再进行切割。完全切除子宫后，关闭气腹，将切除的子宫沿阴道娩出。助手分开两侧小阴唇，将事先准备好的吸耳球放入阴道内，重新开放气腹，将1-0可吸收线沿改进的吸耳球送入腹腔，我们采用连续缝合阴道断端，缝合完毕将阴道内的吸耳球取出，缝针由腹壁内10 mm trocar取出。缝合阴道断端时使用改进的吸耳球很有帮助，它可以将阴道穹隆适度撑起，有利于下推膀胱及宫旁组织，同时使输尿管外移，其支撑作用大大提高缝合的速度和安全性。以往我们将无菌纱布放入一次性医用无菌橡胶手套中，填塞到阴道内，因无菌手套厚度薄，无支撑作用，缝合时误将橡胶手套与断端组织缝合在一起。患者术后3 d出现无原因发热，经抗生素治疗后体温恢复正常，但术后患者一直出现阴道分泌物增多，水样，淡粉色，术后1个月于门诊复查，行内诊检查发现阴道断端有一块约0.3 cm×0.2 cm的白色橡胶，取出阴道内残留的橡胶，对阴道进行消毒，1周后再次复诊，患者阴道断端愈合良好。观察组无并发症发生，明显少于对照组(P=0.010)。可见，用改进的吸耳球进行阴道断端缝合具有实际的临床应用价值。

我们体会如下：①吸耳球价格低廉，橡胶材质具有一定的弹性，形态、大小适中，放入阴道内可以很好的撑起阴道断端，暴露效果好，视野清晰。②缝线的传递可以自由通过吸耳球进出盆腔，而不需要通过拔出10 mm trocar，损伤该切口。③吸耳球放入阴道内有效阻止腹腔内CO2气体外漏，不影响手术视野，操作更方便，节省手术时间。④缝合阴道断端时，因吸耳球底部弧形球面将阴道断端撑起，缝合效果更确切，从而避免遗漏或缝合过多断端周围组织，同时避免损伤膀胱、直肠、周围组织等。⑤吸耳球比以往的橡胶手套、纱布强度大、厚度更厚，从而避免将其与断端组织缝合在一起。⑥术中可对阴道断端进行有效的电凝止血，防止血管回缩出血。

综上所述，我们认为吸耳球在腹腔镜子宫全切术中应用较为安全，具有操作简单、出血少、手术时间短等优点，值得推广使用。

1 尚慧玲，李光仪，韩玉斌，等．腹腔镜全子宫切除1006例分析．实用妇产科杂志，2006，22(9):579-581．

2 Dubois PE, Putz L, Jamart J, et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: A randomised controlled trial.Eur J Anaesthesiol,2014,31(8):430-436.

3 张 魁，周建兴，任 睿，等.腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术与开腹大子宫切除术的比较研究.中国微创外科杂志,2012,12(9):802-804．

4 Walsh CA, Walsh SR, Tang TY, et al. Total abdominal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,144(1):3-7.

5 Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, et al. Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches. Obstet Gynecol,2009,114(5):1041-1048.

6 Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF. Decreased incidence of vaginal cuff dehiscence after laparoscopic closure with bidirectional barbed suture. J Minim Invasive Gynecol,2011,18(2):218-223.

7 Terai Y, Tanaka T, Sasaki H, et al. Total laparoscopic modified radical hysterectomy with lymphadenectomy for endometrial cancer compared with laparotomy. J Obstet Gynaecol Res,2014,40(2):570-575.