急性丘脑梗死116例临床分析

王天红 张艳利 陈 军△ 谷有全 周超宁

兰州大学第一医院 1)神经内科 2)放射科，甘肃 兰州 730000

丘脑梗死在临床上很常见，单纯丘脑梗死占椎基底动脉系统梗死的11%[1]，涉及丘脑梗死占椎基底动脉系统梗死的27%。丘脑动脉的血供主要有4条分别是：下外侧动脉、结节丘脑动脉、脉络膜后动脉、旁中央动脉[2]。丘脑的核团包括：丘脑前核团、丘脑内侧核团、丘脑外侧核团、髓板内核团、丘脑后核团。每个丘脑核团有不同组合的丘脑动脉供血，由于丘脑核团和丘脑血供的复杂，使丘脑梗死后的临床表现复杂。目前大多数研究集中在丘脑梗死后临床综合征和梗死部位，很少有研究通过核磁DWI对丘脑的四条动脉血供区的梗死灶与临床症状、病因学及预后之间的关系进行研究。本文观察116例急性丘脑梗死，应用头颅MR DWI对梗死病灶定位，以丘脑4条动脉供血对病灶进行分类，总结对应病灶的临床症状，并对其病因学进行TOAST分型，寻找其相互对应关系，并观察不同动脉供血区梗死病灶的预后。

1 资料和方法

1．1一般资料116例急性丘脑梗死患者，男72例(62.1%)，女44例(37.9%)，年龄45～81(58±12)岁。自2012-08—2016-02的住院患者，发病1周内头颅MR丘脑DWI上高信号，ADC上低信号。临床资料包括：年龄、性别、症状及体征、入院时血压、高血压史、糖尿病病史、高脂血症病史、冠心病病史、TIA病史、脑血管病病史、吸烟及饮酒史。

1．2影像学检查所有患者采用Siemens Magne-tom 1.5 T磁共振仪行T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列扫描及头MRA。均行心电图、心脏彩超、双侧颈动及椎动脉彩超、TCD，其中发现有明显颅内或颅外血管狭窄的患者，再进一步做头颅CT血管造影(CT angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)筛查。MRA上椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的狭窄判断标准：动脉血管信号减低>50%，或信号消失；TCD上椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的狭窄判断标准[3]：平均血流速度>100 cm/s或收缩期峰值血流速度>160 cm/s，伴频谱形态异常。部分患者使用TCD进行微栓子检测。

根据头颅MR DWI上病灶位置及丘脑血供，丘脑梗死分为单纯丘脑梗死，联合丘脑梗死，前者根据其动脉血供分为：下外侧动脉、结节丘脑动脉、脉络膜后动脉及旁中央动脉。结合患者的缺血性卒中危险因素及MRA、TCD、颈动脉彩超、心脏彩超及DSA，丘脑梗死的病因学根据TOAST分型，分为大动脉粥样硬化型(LAA)、小动脉闭塞型(SVO)、心源性栓塞(CE)、其他原因和原因不明(NA)。

1．3主要观察指标(1)神经系统体征：记录所有患者入院当天的神经系统体征，包括意识状态、高级认知功能、脑神经体征、肢体肌力、感觉及共济运动等。(2)神经功能恢复：根据改良Rankin评分量表(mRS)对所有患者在入院当天及起病后第90天行mRS评分。

2 结果

2．1丘脑不同动脉供血区梗死病灶分布116例患者中单纯丘脑梗死92例，占79.3%；联合丘脑梗死24例，占20.7%。单纯丘脑梗死根据其动脉血供分为：下外侧动脉供血区69例，占75.0%；结节丘脑动脉9例，占9.8%；脉络膜后动脉11例，占11.9%；旁中央动脉3例，占3.3%。头颅MR DWI上显示各动脉供血区梗死灶(图1A～E)。

图1头颅MR DWI上显示各动脉供血区梗死灶

A：下外侧动脉区梗死；B：结节动脉区梗死；C：脉络膜后动脉区梗死；D：旁中央动脉区梗死；E：联合丘脑梗死

2．2单纯丘脑梗死病灶位置与临床体征关系临床表现特点，下外侧动脉供血区梗死：对侧偏身感觉缺失、偏瘫、共济失调；结节丘脑动脉供血区梗死：波动性意识水平改变、认知功能障碍、人格改变；脉络膜后动脉供血区梗死：视野缺损、感觉障碍；旁正中动脉供血区梗死：意识下降、眼球运动障碍和精神行为异常(表1)。

表1 单纯丘脑梗死病灶位置与临床体征 [n(%)]

2．3丘脑梗死供血动脉与TOAST病因分型的关系在下外侧动脉供血区丘脑梗死中SVO为主要病因，占84.5%；旁中央动脉供血区CE为主要病因，占66.7%；在结节丘脑动脉、脉络膜后动脉供血区梗死及联合丘脑梗死中，TOAST病因各个分型所占比例大致相当(表2)。

表2 丘脑梗死病灶位置与TOAST分型 [n(%)]

2．4不同部位丘脑梗死与mRS评分关系下外侧动脉供血区、后脉络动脉供血区和结节丘脑动脉供血区起病后90 d mRS较入院时降低(P<0.05)，提示预后良好。旁正中动脉供血区起病后第90天mRS较入院时增加，预后极差(表3)。

表3 不同部位丘脑梗死不同时期 mRS 评分分)

注：与入院时比较，aP<0.05

3 讨论

丘脑是功能各异的众多灰质合团构成，前后循环多条动脉参与其供血。因此，丘脑梗死的部位及范围变化多样，临床表现也各不相同。丘脑的核团分为5群，内侧核群、外侧核群、前核群、后核群、髓板内核群，各个核团群包括很多核团。丘脑由4条主要动脉供血：下外侧状动脉(丘脑膝状体动脉)、丘脑结节动脉、脉络膜后动脉和丘脑旁中央动脉(丘脑穿通动脉)。但仍有很多变异，其对临床后果影响不大[4]。不同动脉支配不同核团血供，由于丘脑核团群及核团血供的复杂性，对于丘脑梗死的研究带来不便。了解丘脑血管解剖和供血范围对于理解丘脑梗死临床表现至关重要[5-6]。国内有临床病例报道丘脑不同动脉供血区梗死灶累及不同核团，会出现不同的临床症状[7]，但未见与发病机制及临床预后关系分析的报道。因此，我们分析丘脑不同供血区梗死病灶与临床表现、病因学及预后的关系。

国内黄月虹等[8]总结发现在丘脑梗死中，单纯丘脑梗死64.28%，其最常见梗死部位为外下侧区(72.22%)，联合丘脑梗死占35.71%。由于丘脑梗死与大脑后动脉关系密切[9]，在累及大脑后动脉区域梗死研究中累及较多的也是外下侧和结节动脉供血区[10]。而我们的研究发现单纯丘脑梗死占79.3%，联合丘脑梗死占20.7%；单侧丘脑梗死中，下外侧动脉供血区占75.0%，结节丘脑动脉占9.8%，后脉络动脉占11.9%，旁正中动脉占3.3%，与以上学者研究相似。

丘脑不同动脉供血区的梗死对应不同的临床表现[11]，下外侧动脉区梗死造成丘脑腹后外侧核缺血，损害了内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维，出现偏身感觉缺失，当梗死面积较大，病变累及丘脑腹后外侧核及其附近内囊后肢的皮质脊髓束，则出现感觉运动性脑卒中，表现为对侧中枢性轻偏瘫而言语、认知功能和行为正常。本组研究分析发现，下外侧动脉区梗死主要症状为：偏身感觉缺失(84.1%)、轻偏瘫(66.7%)和共济失调(43.5%)。结节丘脑动脉梗死主要累及腹外侧核和背内侧核，最常见的症状是主要以意识水平改变、认知功能障碍、人格改变、意志缺乏[12]，患者缺乏主动性，对询问延迟回答或回答很简单，表情淡漠，反应迟钝，对周围事物缺乏兴趣，我们分析发现，其临床表现为：波动性意识水平改变(55.6%)、认知和性格改变(88.9%)。脉络膜后动脉供应丘脑枕下侧、膝状体核，与视觉和语言功能相关。丘脑枕影响选择性的视觉注意，造成视野缺损，非典型症状包括对侧轻度偏瘫或偏身感觉异常[13]，我们发现临床表现主要为视野缺损(81.8%)和感觉异常(55.6%)。旁正中动脉梗死累及背内侧核[14]，与额前皮质、额叶眶皮质和额叶新皮质均有广泛的连接环路，这些连接参与情绪以及伴随情绪的内脏反应，表现为意识障碍、遗忘、淡漠，同时可伴有动眼神经麻痹，垂直性注视障碍等，同本组病例的临床表现类似。

我们以TOAST分型分析不同动脉供血区梗死病因发现：小动脉闭塞型是丘脑梗死的主要发病机制，占60.3%，大动脉硬化型占12.1%，心源型栓塞占15.5%。NEAU等[15]研究发现，小动脉闭塞型占丘脑梗死发病机制的35%，大动脉粥样硬化占17.5%，心源型栓塞占12.5%。我们的研究除小动脉闭塞型外，其余类型的发病机制所占比例与NEAU等研究基本一致。本研究中将所有急性丘脑梗死患者行90 d随访以了解临床预后，评定不同部位梗死mRS评分发现，下外侧动脉、结节丘脑动脉、脉络膜后动脉供血区梗死临床预后较好，旁中央动脉供血区梗死预后差。

总之，通过总结分析丘脑梗死病灶动脉血供与病因分型、临床表现及预后的关系，可以进一步加深了解丘脑梗死的相关机制及临床表现。

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(收稿2017-02-15 修回2017-11-07)