11～13+6周系统超声检查在胎儿中枢神经系统畸形诊断中的价值

甄艳华 邱敬涛 卢学峰 喻红霞

郑州大学第二附属医院超声科，河南 郑州 450014

中枢神经系统畸形是胎儿常见的先天性畸形之一，超声检查是产前诊断胎儿中枢神经系统畸形的重要检查方法。本研究通过对4 211例孕妇4 475个胎儿在11～13+6周胎儿进行系统超声检查，探讨11～13+6周胎儿系统超声检查在胎儿中枢神经系统畸形诊断中的价值。

1 资料与方法

1．1一般资料2013-10—2016-07在郑州大学第二附属医院行11～13+6周早孕期超声筛查的孕妇，共4 211个(4 475个胎儿)，其中单胎妊娠3 955例，双胎妊娠248例，三胎妊娠8例，孕妇年龄19～46岁，平均28.6岁，孕龄 77～97 d，平均89.7 d。对于月经不规律的孕妇，采用经超声测量CRL估测孕龄。

1．2仪器与方法采用GE Voluson-E8、Philips IU 22等超声诊断仪，经腹部超声凸阵探头频率3.5～5.0 MHz，腔内超声探头频率5.0～8.0 MHz。所有孕妇常规行经腹部超声检查，孕妇体型肥胖或高度怀疑胎儿结构畸形者经受检者同意后行经阴道超声检查。检查内容：(1)孕妇子宫及双附件区情况；(2)确认子宫内胎儿个数，若为多胎妊娠，确定胎儿的绒毛膜性和羊膜囊个数，观察羊水、胎盘情况；(3)测量CRL、双顶径、头围、股骨长径等生长参数，确定胎儿的孕周；(4)测量NT，观察鼻骨；(5)全面扫查评估胎儿的解剖结构，包括胎儿肢体、内脏和颜面部等；(6)观察胎儿中枢神经系统，具体的切面有：头胸部正中矢状切面、胎儿脊柱长轴切面、侧脑室水平横切面、小脑及后颅窝池切面。中枢神经系统显示内容包括：颅骨、颅内结构(脑中线、脑室、脉络丛、丘脑、小脑以及颅后窝池)、脊柱。

1．3产前检查及处理方法11～13+6周超声检查发现胎儿中枢神经系统严重畸形，如露脑畸形、无脑畸形、全前脑、严重开放性脊柱裂等，建议行胎儿染色体检查，对其父母进行进一步的遗传咨询，并告知胎儿父母胎儿的预后，建议胎儿父母终止妊娠；对孕11～13+6周中枢神经系统筛查阴性而继续妊娠的孕妇，进行中晚孕期胎儿超声系统筛查。

1．4统计学方法采用 SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料以频数(n) 和定性百分比(%)表示。

2 结果

2．1 11～13+6周超声检查结果11～13+6周系统超声筛查共检出胎儿中枢神经系统畸形44例，其中露脑畸形22例，无脑畸形9例，全前脑6例，脑膨出3例，脊柱裂2例，单纯脑积水2例；44例病例中1例为双绒双羊双胎之一无脑畸形，另一胎儿为阴性发现，该孕妇于孕35+3周早产，正常儿存活，无脑儿新生儿期死亡；2例无脑畸形在检查时已为难免流产；2例单纯脑积水胎儿于孕18周复查，证实仍然为脑积水，孕妇选择引产；其余39例胎儿中枢神经系统畸形均属于严重畸形，预后差，均选择直接引产。

2．2中晚孕期胎儿超声检查结果11～13+6周系统超声筛查中枢神经系统筛查为阴性，中晚孕期系统超声检查发现异常的有25例，其中单纯脑积水10例，小脑发育不良6例，脊柱裂4例，全前脑2例，胼胝体发育不良2例，脑膨出1例。

2．3统计学结果将本组孕11～13+6周系统超声筛查结果与引产后及中晚孕超声筛查结果情况进行对照(见表1)，孕11～13+6周诊断胎儿中枢神经系统畸形的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为63.8%、100%、100%、99.4%。

表1 孕11～13+6周超声筛查结果与引产后及中晚孕超声筛查结果对照表 (n)

3 讨论

胎儿先天性畸形是引起宫内死胎、新生儿死亡以及新生儿残疾的重要原因，畸形儿的出生给患儿家庭和社会带来沉重的负担和巨大压力，所以胎儿畸形的产前筛查显得尤为重要。中枢神经系统畸形是胎儿最为常见的先天性畸形之一，占先天性胎儿畸形的40%～50%[1]。产前超声在诊断胎儿中枢神经系统畸形方面阳性率较高，特别是中晚孕期超声检出率近年来一直呈上升趋势。高有淑等[2]研究表明，神经系统畸形的超声检查结果和经最终引产、尸检和出生后证实的符合率为100%。随着超声医学的不断发展，超声仪器分辨率的提高，以及三维、四维超声的普遍应用，产前超声能够把一些严重的胎儿结构畸形的筛查时间由中孕期提前到11～13+6周，MICHAILIDIS等[3]研究表明，运用二维超声对早孕期胎儿进行系统扫查，其解剖结构的显示率可达93.7%。尽早发现胎儿严重的结构畸形，在早孕期做出诊断并给予及时的干预，有着非常重大的意义。

3．1 11～13+6周可检查出的较为严重的中枢神经系统畸形胎儿中枢神经系统的部分结构在孕11～13+6周可清晰显示，包括颅骨光环、脑中线、侧脑室、蝴蝶形强回声脉络丛等，在11～13+6周可检查出无脑畸形、露脑畸形、全前脑、脑膨出、开放性脊柱裂等较为严重的中枢神经系统畸形。

3．1．1 无脑畸形和露脑畸形：无脑畸形是由露脑畸形发展而来，两者是同一疾病的两个不同的发展阶段，其病因是颅骨的缺失，导致脑组织暴露于羊水中，形成露脑畸形。露脑畸形一般在孕18～22周进展为典型的无脑畸形[4]，所以早孕期超声诊断露脑畸形明显多于无脑畸形，在本组病例中有22例露脑畸形和9例无脑畸形在早孕期被检出，也证实了这一点。

3．1．2 全前脑：全前脑根据其程度的不同可分为三个类型，包括无叶全前脑、半叶全前脑和叶状全前脑。无叶全前脑在孕11～13+6周就有典型的超声表现：脑中线消失，丘脑融合，蝴蝶形强回声脉络丛无法显示，所以在早孕期便能做出正确诊断，本组病例早孕期诊断的6例全前脑其中有4例为无叶全前脑。半叶全前脑的超声表现为大脑半球后半部及侧脑室的后角分开，额叶无半球间裂，侧脑室前角相连，两侧丘脑常常融合或者不完全融合。本组病例中有2例为半叶全前脑在早孕期检查出，1例早孕期阴性，中孕期检出。叶状全前脑是全前脑中最轻的一种，主要表现为：大脑半球的前裂隙和后裂隙均发育较好，丘脑也左右各一个，有一部分融合，在冠状面可见侧脑室的前角在中线相连，早孕期难以诊断，本组病例中早孕期检查阴性，中晚孕检出的3例全前脑有2例为叶状全前脑。

3．1．3 脑膨出：脑膨出在孕11～13+6周的超声表现为颅骨强回声光环不完整，有部分缺损，在颅骨缺损处可见囊性回声或软组织包块膨出，较大的脑膨出脑中线显示不清或者脑中线偏移，侧脑室变形，脉络丛失去正常蝴蝶形。小型脑膨出产前超声有时难以发现[5]。本组病例中有3例脑膨出在早孕期超声检出，1例较小的脑膨出在中晚期检查中发现。

3．1．4 脊柱裂：目前胎儿开放性脊柱裂的产前超声诊断多在中孕期进行[6]，脊柱裂在孕11～13+6周超声声像图上无明显异常改变，LACHMANN等[7]在早孕期利用胎儿脑干增宽、四脑室及后颅窝池宽度减少来筛查胎儿开放性脊柱裂。在中孕期发现脊柱裂典型的超声表现得以诊断，但隐性的脊柱裂病变很难显示出来。本组病例中有2例开放性脊柱裂在早孕期检出，4例开放性脊柱裂早孕期漏诊，2例隐形脊柱裂在早孕期漏诊。报道称[8]，脊柱裂在孕20周左右超声显示最清晰，故脊柱的观察应在孕17～18周后进行，早孕期的脊柱检查仅可检查出少部分的畸形。

3．1．5 脑积水：脑积液由脉络丛产生，蛛网膜颗粒吸收，在颅内保持着动态平衡，任何一个环节出现异常都将会导致胎儿脑积水的发生，比如脑脊液产生过多、排出障碍或吸收障碍[9]。在早孕期由于侧脑室内充满强回声脉络丛，脑积水诊断困难，所以早孕期诊断胎儿脑积水应当慎重。随着孕周的增大，脑实质结构及脑室系统逐渐发育完全，中孕期超声能够发现增宽的脑室系统，诊断脑积水比较容易。本组早孕期诊断2例单纯脑积水，在中孕18周检查时证实仍然为脑积水；其余10例脑积水早孕期检查为阴性，在中晚孕期才被检出。

3．2 11～13+6周超声筛查的局限性胎儿中枢神经系统的发育是一个非常复杂并且不断发展的过程，部分结构在早孕期就已发育，而一些结构在早孕期未完全发育，比如透明隔腔要到孕16周以后才可以显示，胼胝体在孕20周左右发育完成，故诊断胼胝体发育不全应在孕20周后[10]，小脑蚓部也要到孕20～22周之后才发育完全，因此早孕期超声无法对胼胝体和小脑蚓部这些结构作出有无异常的评判[11]。本组病例中有6例小脑发育不良和2例胼胝体发育不良在早孕期检查为阴性，中孕期检查发现异常。还有一些畸形通常在晚孕期才表现出来，如部分脑积水、颅内肿瘤、小头畸形等，早孕期超声不能做出诊断。

孕11～13+6周系统超声检查能够检出较严重的中枢神经系统畸形，具有较好的诊断价值，但由于一些结构早孕期发育不完全，在早孕期无法做出诊断，所以早孕期超声筛查要和中晚孕期超声筛查结合起来，才能筛查出更多的胎儿中枢神经系统畸形。

[1] 邓学东，李红，梁青，等．超声鉴别诊断技术在胎儿中枢神经系统畸形诊断中的应用[J]．中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(4)：711-718．

[2] 高有淑，陈代途，段灵敏．中孕期产前超声筛查胎儿神经管缺陷的临床研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(5)：47-48．

[3] MICHAILIDIS G D，PAPAGEORGIOU P，ECONOMIDES D L．Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two and three-dimensional ultrasound[J]．Br J Radiol，2002，75(891)：215-219．

[4] 严英榴．胎儿结构异常的早孕期超声筛查[J]．中国实用妇科与产科杂志，2008，24(2)：102-106．

[5] 李胜利，朱军．简明胎儿畸形产前超声诊断学[M]．北京：人民军医出版社，2015：31．

[6] GHI T，PILU G，FALCO P，et al．Prenatal diagnosis of open and closed spina bifida[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28(7)：899-903．

[7] LACHMANN R，CHAOUI R，MORATALLA J，et al．Posterior brain in fetuses with open spina bifida at 11 to 13 weeks[J]．Prenat Diagn，2011，31(1)：103-106．

[8] MOBASHERI E，KESHTKAR A，GOLALIPOUR M J．Maternal folate and vitamin b(12) status and neural tube defects in northern iran：a case control study[J]．Iran J Pediatr 2010，20(2)：167-173．

[9] 冯艳，高原，孙睿．产前超声诊断胎儿神经系统畸形的价值[J]．中国临床医学影像杂志，2008，19(3)：216-217．

[10] 殷林亮，夏飞，邓学东．透明隔腔的产前超声研究进展[J/CD]．中华医学超声杂志 (电子版)，2013，10 (12)：970-975．

[11] 李胜利，文华轩，田晓先．胎儿颅脑超声检查：诊断思维[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版)，2015，12(8)：590-598．

(收稿2017-05-13 修回2018-01-03)