从风痰瘀论治咳嗽变异性哮喘

兰丹丹 贾新华

摘要：咳嗽变异性哮喘又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽，是一种特殊类型的哮喘，其临床表现缺乏特异性，无明显的喘息、气促和呼吸困难等症状，故临床上容易漏诊、误诊，且近年来发病呈上升的趋势。由于其症状不典型，不少患者经过很长时间或反复发作后才被确诊，有些患者最终演变成典型哮喘，严重影响着患者身体健康和生活质量。因此，加强对本病的认识及早期治疗极为重要。西医对本病的认识有较完整的理论体系，治疗亦有一定疗效但易反复，中医通过辨证论治对本病的治疗具有独特优势。中医认为风、痰、瘀是其基本病理特点，根据其病理特点分为风邪侵袭期、痰瘀互结期、正气亏损期。通过从风痰瘀三期变化简单探讨咳嗽变异性哮喘，以期为临床诊治提供更好思路。

关键词：咳嗽变异性哮喘；中医病机；风咳

中图分类号：R256.12 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0005-04

On Cough Variant Asthma from Wind Phlegm Stasis

LAN Dan-dan1， JIA Xin-hua2△

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250014， China；

2. The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250011， China）

【Abstract】Cough variant asthma， also known as cough type asthma or allergic cough， is a special type of asthma. Its clinical manifestations are lack of specificity and have no symptoms of wheezing， shortness of breath and difficult breathing. Therefore， clinically miss diagnosis and misdiagnosis have showed an upward trend in recent years. Because of its atypical symptoms， many patients have been diagnosed definitely after a long period of time or recurrent episodes. Some patients eventually developed into typical asthma and seriously affected their health and quality of life. Therefore， to enhance awareness of this disease and make early treatment are extremely important. Western medicine has a more complete theoretical system and a certain curative effect on the treatment of the disease， but easy to repeat. Traditional Chinese medicine has unique advantages over the disease by treatment based on syndrome differentiation. Chinese medicine believes that the wind， phlegm and stasis are its basic pathological features. According to its pathological features the disease are divided into the epidemic of wind-evil invasion， phlegm and blood stasis and positive qi loss period. Through the three phases of wind phlegm and blood stasis， cough variant asthma is explored in order to provide a better idea for clinical diagnosis and treatment.

【Key words】cough variant asthma， TCM pathogenesis， wind cough

咳嗽變异性哮喘是以咳嗽为主要或唯一症状，无喘息气促等症状，常在运动、吸入冷空气、油烟刺激性气味、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧，患者多有过敏性鼻炎或皮肤病病史，发作大多有一定的季节性，以春秋为多。GINA（全球哮喘防治倡议）中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。虽然其也有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此体检时很少听到哮鸣音。肺功能损害程度亦不如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，因此对疑诊咳嗽变异性哮喘（CVA）的患者可以行支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊。

现代医学认为咳嗽变异性哮喘的发生是自身体质与诱因相互作用的结果，多与遗传、环境变换、感染、免疫功能低下等方面有关，其主要病理变化为：气道慢性非特异性炎症引起支气管平滑肌痉挛，气道黏膜水肿、肥厚，黏液分泌增多，黏膜纤毛清扫功能障碍和支气管黏液栓塞等。其发病机制多为炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用所致的慢性非特异性炎症，气道的慢性炎症加剧了气道高反应和咳嗽的高敏感性。西医对于本病的治疗，与治疗典型哮喘相似，主要采用糖皮质激素、茶碱类、抗胆碱药、β受体激动剂缓解病情，短期疗效好，但复发率高，且易产生副作用。近几来年中医对咳嗽变异性哮喘的治疗发展较快，治疗时遵循急则治标，缓则治本或标本兼治的原则，辨病与辨证相结合，同时注重特色药物的应用，取得较好的临床疗效。

现代医家对咳嗽变异性哮喘的论述各有所意，周亚兵[1]认为咳嗽变异性哮喘的发病是由内风和外风共同作用所致，外风引动伏风，内外合邪，致肺失宣肃，气道挛急，冲撞肺络，故可见咳嗽频频阵作，难以自控。期建中[2]认为：血瘀可贯穿本病的始终，故在其病程中，常可见到面色晦暗，口唇紫绀，舌质紫暗或见瘀斑或瘀点，舌下脉络曲张等。伍建军[3]认为本病为半表半里，寒热虚实夹杂，多因体虚易感外邪，或过用辛凉药物，发汗过甚，辛凉郁遏，导致机体阴阳失调，营卫不和，气机不畅，肺气不宣，咳嗽不止，此时实邪虽已离太阳之表，但又未达阳明之里，故其病机则是“半表半里，正邪相争”。洪广祥等[4]认为咳嗽变异性哮喘四季皆可发病，但以春季居多，“风、寒、暑、湿、燥、火六气皆令人咳”，以风邪为主，属本虚标实，肺卫阳气虚弱为本虚，风邪夹寒夹湿，肺气闭阻为标实。

笔者认为咳嗽变异性哮喘其病机总属风邪为多，因肺为娇脏，易受风邪侵袭，致肺失宣降，咳嗽频作，而风邪入体多从口鼻而入，故多数患者兼有咽干、咽痒等气道高反应症状；然在其病程发展过程中又兼加痰瘀，痰瘀互结致病情缠绵，经久不愈，继而进入下一阶段，久病多虚，故此期应尤注重顾护正气。

1 辨证分型

1.1 风邪侵袭 此期属于急性发作期，本期的主要病理变化是外邪引触宿痰，尤以风邪为主，“风为六淫之首”，可单独致咳，也可夹它邪致咳。宿痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣肃失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促，呼多吸少及喉间哮鸣等，皆为宿痰所致。肺为华盖，位于上焦，故风邪或其他邪气最易经口鼻或皮毛入侵，且肺为娇脏，轻清肃静，不容纤芥，故肺脏易为风邪所侵，肺气不能正常宣发和肃降，气逆而上，表现为急迫性、挛急性咳嗽，皆为风邪伏肺所致。风邪犯肺之状，也正如《医学心悟》所提“肺体属金，非叩不鸣”的比喻。风邪犯肺，日久内伏可致气道挛急失畅，而见气道敏感，气道的反应性增高，临床表现为诱因较广，如接触某些过敏物质、吸入刺激性气味、说话过多、大笑、冷空气刺激等均可诱发，且发作迅速，此即“风性挛急”，相当于西医学支气管痉挛的改变。临床常见以咳嗽为主，多无痰或少痰，阵咳、顿咳、甚或呛咳；有时是一种难以抑制的刺激性、挛急性咳嗽，突发突止，变化莫测。常咽痒则咳，咳甚时可连及胸胁疼痛，喷嚏、流涕、皮肤瘙痒等症状符合中医风邪“风善行而数变”“风为百病之长”“其性轻扬”“风盛则挛急”“风邪为患可致瘙痒”的特点，隶属风咳范畴。这类咳嗽在应用一般温肺散寒、清肺泄热、解毒止咳等治疗方法时难以收效。因此，晁恩祥创制了“从风论治”的治疗思路[5]。《杂病源流犀烛·感冒源流》“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”对于临床上一些突然起病，无明显寒热虚实、无明显外感六淫邪气征象的患者，晁恩祥认为有过敏因素可循，咳嗽变异性哮喘亦有明显的易感倾向。

就急性发作期而言，咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主而无喘息，西医认为：其原因可能与气道炎症的部位有关，其炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道和中气道，这些部位受刺激容易引起咳嗽，大中气道有软骨环，平滑肌少，因此呼吸道痉挛不明显而无喘息症状。

1.2 痰瘀互结 随着病情的发展，患者经初步治疗或反复接触诱因，气道敏感性下降，故此期病理变化不再以风邪为主，患者咳嗽依旧并可出现少许痰液，夜间或凌晨加剧明显，此期病程稍长，缠绵难愈逐步发展而进入第二阶段。此期的病理变化是痰瘀互结，宿痰伏肺是哮喘反复发作的宿根，瘀血是哮喘迁延不愈的重要因素，故痰瘀互结导致哮喘反复发作。肺主气司呼吸，心主血贯血脉，宿痰停肺，气机郁滞，肺之宣降失常，肺朝百脉功能受损，上不能输布津液，致津液内停，聚而为痰；同时又因气机郁阻，痰涎凝滞，影响血液运行，形成痰瘀胶结的复杂局面，而痰可酿瘀，瘀亦能变生痰水，此形成因果循环，痰瘀互结成窠臼潜伏于肺，随之出现肺气上逆为标，痰瘀互结为本的证候特点。正如《证治·汇补》：“内有壅塞之气，外有非时之邪，膈有胶固之痰，三者相合，闭塞气道，搏击有声，发为哮病”，故哮喘的发生不单以风邪为主，更加以痰浊瘀血。

本期哮喘发作，常有颜面、口唇发绀、肢末青紫等痰瘀气阻之象，现代医学认为，在炎性介质中，血小板激活因子（PAF）可致血小板肺内转移、气道高反应性和平滑肌痉挛，导致气道上皮损伤，血管通透性增加，黏膜瘀血水肿[6]。从血液流变学、甲皱微循环等微观角度证实，多数哮喘患者，尤其是哮喘急性发作缺氧严重时，明显存在血瘀现象，并认为哮喘反复发作，缠绵难愈，故必定存在有血液壅滞、肺络瘀阻的病理機制[7]。由此可见，瘀是哮喘的一个重要致病因素，也是哮喘难以治愈的一个重要原因。

1.3 正气亏损 本期是哮喘的缓解期，以上两期以实证为主，本期以虚症、虚实夹杂为主，其病理变化主属肺气虚。肺虚不能主气，气不化津，则痰邪内蕴，肺肃降无权，并因卫外不固，而更易受到外邪的侵袭。肺气虚则无力推动血液运行，血行受阻，壅滞脉道形成瘀血阻肺，痰壅阻血之运行，痰瘀互结又可致病程绵绵难愈。咳嗽变异性哮喘总属慢性咳嗽，中医认为久病多虚、久病多瘀，唐容川在《血证论》所说：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”在其病情发展过程中都可产生瘀血这一病理产物，瘀血阻络又可产生痰湿，痰湿壅络亦可影响气血运行，因此咳嗽往往病情缠绵难愈[8]，自古中医认为本病的主要病机为“正虚痰伏”，若正虚得解，其证自减。此期除气虚，尚有阴虚表现，素体阴虚则更易伤津化燥，表现出咽痒、咽干、干咳等阴虚肺燥之象，其病位在咽喉、气管、肺络表现更为明显。

2 辨证论治

2.1 CVA从风论治 中医药治疗CVA在长期的实践过程中形成了完善的论治体系，急性期发作期为风邪引触宿痰而发，李东垣《脾胃论》云：“风动之证，以风药通之。”现代一般认为风药具有升阳、宣散、透达、解郁等特性，行使疏散外风、平熄内风之功，清·叶桂《临证指南医案》中指出“若因风者，辛平解之”，故本期的治疗方案以“疏风宣肺、缓急止咳利咽”之法。其主方则有炙麻黄、苏叶、蝉蜕等疏风宣肺之品，也有宣肺止咳之款冬花、百部、杏仁、桔梗等药，若兼寒者可加荆芥、防风、细辛、桂枝；兼热者可加金银花、连翘、大青叶、黄芩、鱼腥草；兼痰者可加橘红、桔梗、白前；若兼见鼻塞、喷嚏酌加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；若兼见胸闷、气喘，酌加麻黄、杏仁以宣肺平喘；若兼见大便不畅，酌加连翘、莱菔子以清热通腑；若兼见发热、恶风、恶心纳呆，酌加柴胡、太子参、生姜取小柴胡之意，以和解退热；若兼见汗出淋漓，酌加麻黄根、浮小麦以止汗不留邪；若兼见胸肋、苦满、大便不爽，酌加葶苈子、瓜蒌泻肺平喘。此外，风邪分为内风和外风，五脏之中，唯有肝木与风气相通，肝主气，又主一身之筋脉，肝气横逆上行，引动“膈上宿痰”，亦可导致本病发作，故临床诊治中加入僵蚕、全蝎、地龙等虫类药物，取其走肝经，平肝木，入络搜风，缓解筋脉拘急，现代药理研究亦证实不少虫类药物具有提高细胞免疫功能，减轻机体对过敏因素的应激反应、拮抗组胺、抗过敏性炎症，可使肺之小气道由痉挛变为舒张。

針对CVA急性发作期，临床上常采用疏外风息内风方式治疗，如蝉蜕和地龙。蝉蜕：味甘、微寒，归肺，肝经，疏肝清热，熄风止痉，定惊。《中华临床中药学》谓其能：“止咳平喘，主治咳嗽、气喘证”，疏风解痉又有清透之性，治上焦如羽，其味轻薄，可上行入肺，其药性轻灵，利于宣畅肺气。蝉蜕现代药理研究认为有具有解除支气管平滑肌痉挛、镇静镇咳、平喘、抗过敏、抗惊厥之效。蝉蜕平喘作用机制很可能是通过抑制过敏介质的释放来发挥效应的。另有实验证明灌服蝉蜕提取物的敏化大鼠支气管及肺组织炎性表现得到明显改善，其机制可能在于血清中IL-2含量的降低，从而促进合成IL-5减弱；更重要的是IL-5的转录和释放减少，趋化到炎症部位嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等减少，减缓气道慢性炎症形成，降低气道高反应性，从而支气管上皮损伤及基底膜增厚等病理改变减轻，气道炎症改善。地龙，咸、寒。入肝、脾、膀胱经，清热息风、通络平喘。现代药理研究显示，其平喘作用与其抗炎、抗组胺和解痉作用有关。地龙能降低致敏性哮喘豚鼠支气管灌洗液（BALF）中细胞总数、白三烯水平，尤其能抑制嗜酸性粒细胞增多，并阻止该细胞激活[9]。地龙中含有的次黄嘌呤具有显著舒张支气管的作用，并对抗组胺和匹罗卡品、毛果芸香碱引起的支气管收缩，使其流出量增加2～3倍以上[10]。地龙提取液经豚鼠组织胺喷雾试验证明也有平喘解痉作用，显示有显著的舒张支气管作用[11]。地龙还有溶栓、抗肿瘤、降压、免疫增强作用等药理活性。有丰富的纤维自溶解酶，能直接溶解纤维蛋白，还能激活纤溶酶原生成纤溶酶，发挥间接纤溶作用[12]。故有学者认为[13]，地龙强力的纤溶作用，来源于其直接溶解纤维蛋白的纤溶酶样作用和纤溶酶激活作用。在气道重建系列研究中所显示纤溶酶和纤溶酶原激活剂的有效降解气道重建纤维化作用，提示地龙极可能发挥相似作用，而对气道重建上皮下纤维化有潜在抑制或逆转作用。两者合用不仅能疏风散邪，增强抗敏解痉的作用，缓解咽喉、气道刺激症状，而且可平肝熄风同时还可免去西药的不良反应。

2.2 CVA从痰瘀论治 痰瘀互结期多以活血化瘀消痰为主，尤以“治痰”为要，重视调畅气机，寓有气顺痰消之意，可酌加青皮、陈皮、枳壳等药。同时注重活血祛瘀，改善肺内微循环，促进炎症吸收。故在治疗时，除止咳化痰药物外尚加活血化瘀之品。病初瘀轻可单用虎杖、郁金、川芍、降香等药；病久瘀重可加当归、、红花、丹参、牛膝、刘寄奴、桃仁、五灵脂。其中丹参味苦微寒，人心肝二经血分，能活血祛瘀、凉血消肿、清心除烦。桃仁、五灵脂有活血作用，现代药理认为桃仁且含有苦杏仁甙，具有较好的镇咳平喘、抗炎、抗过敏作用；五灵脂有扩张支气管平滑肌之功效，两者合用能较好缓解哮喘症状；瘀甚者可加三棱、莪术、土鳖虫等破血逐瘀之品，临床实践证明既采用辨“证”论治，又对“症”加减能提高临床疗效。笔者认为无论是哮喘急性发作期还是痰瘀互结期，都应将活血化瘀法贯穿哮喘病防治全过程中，将化瘀与治气、治痰结合起来，以期祛除哮喘之“夙根”，达到治愈的目的。

2.3 CVA注重补气 扶正固本期应注重顾护正气，尤以补肺气为主，组方用药以温润平和为主，少用耗散攻伐之品，临床常用玉屏风散为基本方，其中黄芪、白术、防风益气固本，加以陈皮、法半夏、当归理气化痰活血，同时可寓通于补，使补而不滞，并注重加入沙参、麦冬、白芍等滋阴之品。

3 小结

综上所述，风痰瘀始终贯穿咳嗽变异性哮喘的过程中，中医药治疗本病主要是通过辨证论治以祛风散邪、化痰通瘀、扶助正气等为基本大法，灵活化裁，显示了其特色所在。相信随着今后研究的深入，中医药必将在咳嗽变异性哮喘的治疗上取得新的进展。

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