导师运用中医经典辨治血液病经验总结

卢佳岑 张超一 冯帅 李妮雪 郭利华

摘要：导师郭利华教授，多年来潜心研究中医学四大经典著作，有扎实的中医理论基础，临证中力主“能中不西、先中后西、中西并重”的思想，倡导“治未病”、“带瘤生存”的观点，主張“中医药治疗应贯穿在恶性肿瘤的每一个阶段”，力推“合理用药”，其对于血液病的治疗，结合中医经典，调和人体气血阴阳的平衡，从整体出发，对于临证治疗血液病有其独到的见解。

关键词：贫血；出血；髓外浸润；发热

中图分类号：R552 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0016-04

“中医血液病学”是依据中医基本理论，借鉴现代技术与思维来规范血液病名词术语、阐述生理功能、探讨病因病机与证治规律、制定综合防治与调护方案、建立疗效评价体系的临床学科。古代虽没有血液系统各种疾病的相应病名，但中医血液病的流源历史悠久，历代医家多有论述[1]。结合1997年颁布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分》（简称“国标”）和一些期刊[2]对于血液病名及其病机的规范化探讨，中医常见血液病有如下：髓劳（再生障碍性贫血）、紫癜病（血小板减少性紫癜）、恶核（恶性淋巴瘤）、骨髓瘤（多发性骨髓瘤）、贫血（骨髓增生异常综合征、溶血性贫血）、白血病（急、慢性白血病）。导师郭利华教授是南京中医药大学博士研究生导师，云南省中医医院硕士研究生导师，擅长于中西医结合治疗肿瘤疾病。现结合导师的临床经验梳理中医经典辨治血液病。

1 贫血（再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症）

中医经典理论中没有单一的贫血定义，从《黄帝内经》中的血液病血虚、血枯、血劳、髓枯、髓劳，到《诸病源候论》的虚劳，乃至现代医家总结的髓毒劳，都对贫血的相关病证的论述，认为该病证是外感内伤情志等导致的精血亏虚，同时又引起正气虚损，最终导致气血两虚的一类病证。西医临床上这一类血液病多见于再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征等。

1.1 补血兼顾补气 《灵枢·决气》中早已有叙述：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦脾胃受纳运化饮食水谷，吸取其中精微物质，即所谓‘汁，在中焦脾胃处吸收来自心肾肝脾的四旁之气，变化成红色的血液充盈脉中。而在血液化生的每一个环节中都离不开相应脏腑之气的推动和激发作用，这是血液生成的动力，即所谓气能生血，因而在贫血病人常规补血的同时，还应兼顾补气，使气血之间恢复协调平衡状态，才能提高疗效。 同时此乃临证辨证论治血虚病证的基本原则之一。 临床上导师常用黄芪、党参、太子参、白术等补气之药。《本草汇言》：“人参补气生血，助精神养神之药也。”如经方有八珍汤（《正体类要》）脾气虚衰时，气虚不能生血，久病至气血两虚时，将人参与当归、熟地、白术等药相配伍加强气虚双补之功效。对于面色苍白或萎黄、头晕、心悸乏力之气血两虚证时，可加大用党参的量以替人参行缓补之用，常治疗气血虚之轻症和慢性疾病患者。农本草经有言，黄芪为补中益气之要药，其既补气又生血，如当归补血汤（《内外伤辨惑论》）。太子参乃为补气药中的清补之品，其性平力薄，气阴两虚、阴虚火旺轻证者常用。

1.2 阳中求阴，阴中求阳 《景岳全书·血证》中有言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则行强。人生所赖，唯斯而已。”因而导师在临证治疗中，在滋阴剂中佐以补阳药，如仙茅、仙灵脾、补骨脂、杜仲、益智仁等，在补血剂中佐以补气药，如前述人参、黄芪、党参、太子参、白术等，即所谓“阳中求阴”；在助阳剂中，适当佐以滋阴药，如北沙参、南沙参、百合、麦冬、黄精、枸杞子、墨旱莲、女贞子、鳖甲、龟板等，在补气剂中佐以补血药，如当归、熟地黄、白芍、阿胶等，即谓“阴中求阳”。以使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭。古人亦有经验，阳虚易治，阴虚难调，遵循“逆者正治，从者反治“的原则，因“阳胜则热，阴盛则寒”，阳虚多半生有外寒，得温即通，阳虚则受补，反之，阴虚生内热，耗血动血，虚不受补，多以养阴生津、气血双补为主。

1.3 精血同源 肝藏血，肾藏精，精血相互滋生，精与血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故称“精血同源”或“肝肾同源”。临床上多用仙茅和仙灵脾、杜仲和续断、墨旱莲和女贞子、当归和熟地等药对滋补肝肾；而精和血都由水谷精微化生和充养，两者的化源相同，脾胃运化输布，变饮食水谷为水谷之精，是人赖以维持生命活动的精微物质，又称为后天之精，《素问》“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”故临证对于血虚的的治疗，在肝肾并治的同时，应该兼顾健脾护胃，临床上多加用黄芪、白术、山药、茯苓、薏苡仁等健脾药，组方上常选用四君子汤、六君子汤、香砂六君汤加减加强益气健脾的作用。

2 出血（紫癜病）

出血在中医经典的论述中属血证，早在清朝的唐宗海《血证论》中有言，治疗血证的四大法：“止血、祛瘀、宁血、补血”对于后世的临证治疗起到了指导的作用。

2.1 止血 血证急症以止血为第一要法，对于下血，唐宗海认为下血与吐衄同是血病，治疗上遵从“高者抑之，下者举之”的治疗原则。临床上风热伤肺证者多用桑菊饮加减，肝火上炎者多用栀子清肝汤加减，胃热鼻衄血者多选用玉女煎加减，上窍出血血色淡红伴神疲乏力、心悸气短者常选用归脾汤，实热齿衄者多选用清胃散加减，齿阴虚火旺齿衄者多选用知柏地黄汤加茜草，肺燥咯血者多用桑杏汤加减，阴虚咯血者选用百合固金汤加减，肝火犯胃的吐血证多选用龙胆泻肝汤加减；下血证临证治疗中常加小蓟、大蓟、槐花、侧柏叶、白茅根等凉血止血药。下血者加用升麻以升举止血。

2.2 祛瘀 血证在出血之后，未排出体外之血，乃离经之血，即是瘀血，不仅可变生气滞、热、痛、积聚、虚劳等证，还可与痰、热等互结，因而应遵循“凡血证，总以祛瘀为要”的治疗原则，以消瘀为第二要法，临床上常加以三七、蒲黄、茜草、仙鹤草等化瘀止血，方药上常选血府逐瘀汤、桃红四物汤等。

2.3 宁血 对于血止之后，为了防止再次出血，必须用药安之，故以宁血为治疗血证的第三要法。纵观临床血证的病因分析来看，气机逆乱为出血的一大病因之一，《血证论》言：“运血者，即是气。”气机调畅，气行则血行，血液正常运行得以保障；同时气能摄血，血液在脉中正常遁行也离不开气的固摄作用，主要体现在脾气统血的生理功能之中。血证的中后期治疗中，血止后常配以补气、行气、降气、提升等和健脾补气的药物，如陈皮、砂仁、枳实、木香、川楝子、九香虫、苍术、豆蔻、白术等。

2.4 补血 血出后气血耗散，继而后期多半会伤至阴阳，故以补虚为治疗血证的收工之法。血证后期气虚下陷者多选用补中益气汤加减，气血双亏者多选用八珍汤加减，阴虚火旺者多选用六味地黄汤加减，阳虚内寒者多选用肾气丸，阴阳两虚者多选用地黄饮子加减。

3 髓外浸润（恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤）

血液系统恶性疾病的髓外浸润常常是引起严重并发症的病理途径之一。中医将之归为痰核、恶核、失荣、癥瘕、积聚等病证，其病机是以肺、脾、肝、肾等脏腑的亏虚为本，痰毒瘀结为标，而髓外浸润则属于中医传变理论的范畴。西医临床常常表现为恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤。

3.1 “病痰饮者，当以温药和之” 《金匮要略》中，广义痰饮的形成，是因为肺脾肾三脏阳气虚弱，气化不利，水液停聚而成。饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。因而治疗痰饮，需投以温药，以振奋阳气，开发腠理，通调水道；但同时温药又不可太过，亦非燥之补之，应以和为原则。临证治疗上常选用阳和汤加减，其中熟地、当归鹿角胶能生精补血，丹参、肉桂、炮姜合用以温阳散寒，活血通络，胆南星用以化寒痰，温阳益肾，补而不滋腻，温通经脉通而不散。

3.2 “血实宜决之”合“温中补虚” 《素问阴阳应象大论》中指出，血实是指以血分兼有寒热之邪的证候，其病机为血邪相互搏结、正气尚为充实。在中医血液疾病的诊疗中，可将骨髓增殖性疾病/肿瘤所表现证候归为血实或血积这一类病证。其治则为“决”，即为将凝注留积体内的瘀血用刺、破、化、散的方式祛除；将蓄积之毒邪决泻而出以推陈致新，杜绝疾病的传变。临证治疗上常选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤加减，活血祛瘀化痰，软坚行气止痛，而气滞血瘀痛甚者，加以羌活、延胡索、白芍、乌药活血止痛，伴有发热者加用青蒿、地骨皮、鳖甲。《金匮要略》中，“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食…缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”大黄蛰虫丸具有祛瘀生新的功效，主要用以治疗五劳虚极、干血内停之证。“祛瘀而不伤正，补虚而不留邪”的特点，能够兼顾血液系统恶性疾病本虚而痰结血瘀的病证特点，为临证治疗提供了理法方药的依据。

3.3 “邪之所凑，其气必虚” 《素问评热病论》中，上述内经的条文，提示了疾病的发生、传变、转归始终伴随着正邪的交争，因而在临证中，既应注重祛邪解毒，又要重视固护正气，从而避免疾病恶化。如以祛邪为主的天龙、地龙、龙葵、八月札、石见穿、全蝎等方药中，还应根据患者体质，辅以黄芪、当归、党参等益气养血扶正之品。《黄帝内经》特别强调：“正气存内，邪不可干”可见在邪气入侵体内时正气强弱的重要性。

3.4 充实元气，当调脾胃 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”《金匮要略》中有述，脏腑经络之病均有可能传变其他病变脏腑经络，而《脾胃论》中也有言：“充实元气，当调脾胃”，本条文提示在掌握疾病传变规律的基础上，强调调补脾胃，资化源，养气血，益先天，调整脾胃功能正常，则脏腑气血阴阳调和，调治未病之脏腑经络，虚实异治，从而防止疾病的蔓延，保证机体的健康。而恶性血液病现代医学治疗上以化疗为常規治疗，在治疗的同时多半伤及人体正气，阴阳失衡，脾失健运，临证治疗上常选用黄芪、党参、白术、茯苓、等健脾补气之药，调理脾胃应贯穿肿瘤治疗的的始终，脾胃虚弱是机体正虚的一面，而肿瘤的病理产物邪毒、瘀血、痰凝等则是邪实的一面，扶正与祛邪相结合，从脾胃着手，改善患者全身状况，提高机体的抗病能力，保持内环境的稳定，对于肿瘤的发生、发展及转移有重要的意义。

4 发热（恶性血液病并发症）

血液病中的发热，按病因可分外感与内伤。外感多由外感风寒，寒邪侵袭而致卫阳郁闭；伏气化热，内里邪热炽盛；风温上受，卫失宣泄，风温发热；疫毒内盛，伤及骨髓，湿热之邪，留恋三焦，三焦热盛；内伤多由情志不遂或饮食失节、劳倦过度、阴阳亏虚、脏腑失调。其中又可按虚实辨证，而分为虚证发热、实证发热，抑或虚实夹杂。

4.1 轻清宣透 清·吴塘《温病条辨》中，“轻”即轻开肌表、祛表风邪；“清”即清解，用寒凉之剂清热解毒。宣透，是指宣发透散在卫表之邪，轻清宣透包其要义轻清热毒合轻透发散，二者缺一不可。血液病发热患者多为本虚体质，一旦出现微风寒、周身痛等外感卫分之证，若用苦寒的药物来直折，不仅不能截断病势，反而会伤及正气、引邪入里，以致于病深难解；所以应以轻清宣透之品，则可使邪去而不伤正、病情向愈，吴鞠通创制的银翘散即体现了这一思想的精华。

4.2 实火宜泻，虚火宜补 明·张介宾《景岳全书·火证》中言：“虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；若实中有虚者，治宜以清为主 而酌兼乎补”以上论述提示临证时应根据患者证候、病机的差异而采用不同的治法，属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，临证选方上常用柴胡疏肝散、逍遥散、血府逐瘀汤、五苓散、苓桂术甘汤，适当佐以清热之品如石膏、知母、芦根、淡竹叶、栀子、夏枯草等。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，临证选方上常用四君子汤、补中益气汤、当归补血汤、归脾汤、六味地黄丸、肾气丸等，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物如青蒿、地骨皮等外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。

4.3 甘温除热 金元·李东垣《内外伤辨惑论》中，其以补中益气汤作为治疗气虚发热的主要方剂，此法指用味甘性温的药物治疗气虚发热或血虚发热，因虚为其发热之本，治疗中应以益气养血为主，不可直用苦寒药物，以伤人体之阳。常用人参、黄芪、炙甘草、当归等益气养血的药物进行配伍，代表方剂有补中益气汤、当归补血汤等。

4.4 清热滋阴利水 血液病发热患者，临证中可伴有小便排出的不畅，此类患者实际为余热邪气尚存体内，津液的亏乏而水液气化不利；这时一味清热或利水不但不能达到邪去正存，反而会进一步损伤津液，不利于疾病的向愈，因而在清热利水的同时，伴以滋阴之法，才可使余热之邪尽除、水液气化复权。实指温邪易于化燥伤阴，在血液病治疗中应时刻顾护津液，温病的各个阶段都应重视滋阴之法的重要性，血液病患者出现发热的症候，无论是汗液开泄，抑或热邪内炽，都伴随着津液的耗伤，津液的流失，因而在清热解毒的基础上，还应辅以增液生津、滋阴凉血之品如北沙参、南沙参、百合、麦冬、石斛、黄精、枸杞子、鳖甲等；当邪热己退，往往以阴液损伤为主要证候，此时更应以救阴为重。临证选方上常选用一贯煎、麦门冬汤、百合固金汤、养阴清肺汤加减等，加强滋阴润燥的功效。

5 体会

从中医的角度来考虑血液病，不论何种血液病，其发病的过程大致是：先有机体脏腑的虚劳亏损，而后邪实毒聚，或是邪毒内服，耗伤机体正气，致气机失常，寒湿壅滞，进而发病，临床上导师治疗血液病常采用“疏调气机与扶阳理论”两手并抓的治疗思路，疏调气机的治法着重在维护肝脏的正常疏泄功能的同时辅助以健脾补肾，用来保持人体气机的条畅运行，使体内气血阴阳维持一个相对协调与平衡的状态，以利于 病体生理常态的恢复，而非单纯疏肝解郁之法；而扶阳理论的临证要点即是重视人体阳气的重要性，血液肿瘤在发病时均可导致机体生理功能减退，加上苦寒之中药、化疗、激素抗生素的使用，情志不畅等因素均降低了人体的生理功能，而至外寒更易侵入人体产生寒邪，因此在治疗上更需要扶阳，对于阳虚的血液病患者，重用附子、桂枝、干姜、细辛、吴茱萸等，从少阴病入手“寒者热之，虚则补之”的正治法以及“热因热用的”的反治法，用来达到扶阳气之目的。导师在血液病的临证治疗中兼顾两者的优势，使机体气机调达，阳气渐复，使广大就医的血液病患者受益颇深，值得初入临床的肿瘤科医生借鉴和学习。

参考文献：

[1]董青，侯丽，许亚梅，等.《中医血液病名词术语整理与诠释》研究思路探讨[J].中国中医基础医学杂志，2015（9）：1095-1096.

[2]陈信义，麻柔，李冬云.规范常见血液病中医病名建议[J].2009，29（11）：1040-1041.