慢性胆囊炎中医治疗研究现状

任逸东，韩 旭，石立鹏，李秀云，马 成，刘 斌，何少华

（1.湖南中医药大学2012级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

慢性胆囊炎表现为反复的右上腹疼痛不适或者嗳气、腹胀、恶心等消化不良症状，查体可有右上腹部压痛。现代医学认为本病因胆囊结石、细菌感染、胆汁瘀积诱发，或由于急性胆囊炎反复发作引起，治疗一般应用解痉止痛、抗感染、利胆、手术等方法［1］。随着超声、CT等影像学技术的普及，慢性胆囊炎的诊断更加明确，治疗方式多种多样，现代医学常用的解痉止痛、抗感染及手术治疗等方法，存在不良反应、疗效不明显等情况。中医从整体出发，对于本病的治疗有着独特优势。笔者就近年来关于慢性胆囊炎的中医研究综合如下。

1 病因病机

慢性胆囊炎属中医“胆胀”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”说明中医胆胀的症状与慢性胆囊炎的临床特点有关联。肝位于右胁下，胆附着于肝，肝、胆互为表里，经脉互通。《素问·五藏别论》中提到“五藏者，藏精气而不泄；六腑者，传化物而不藏”。肝、胆作为脏与腑各具其生理功能与特性，肝五行属木，肝主生长升发，喜条达，主疏泄。胆为“中精之腑”，主决断，以降为顺，借助肝的疏泄，配合脾胃之升降，共同调畅全身气机。肝失条达，即肝气不畅，累及胆腑，导致气机失调，胆汁排泄受阻，胆汁瘀积，形成实邪，即所谓“不通则痛”。郁惠兴名老中医认为本病有四种诱因，一为饮食失节、后天之本受累，二为六淫邪气入侵、胆升发受阻，三为情志不畅、气机郁滞，四为劳倦过度、肝肾阴虚，肝胆相依，胆助肝疏泄，故“肝胆郁结，不通则痛”为其病机关键［2］。谢晶日认为本病多来自情志因素，由于肝脾在气机升降上的密切相关，肝之疏泄失常，可累及脾的运化失司，终导致肝脾不和，而情志不畅，日久化火，影响胆腑通降，临床上注重疏肝与健脾相配合［3］。周福生以胆为根本，生理特性上胆喜通降，胃气主降，且胆胃同居中焦，足少阳与足阳明经相通，胆助胃运化，胃协胆疏通，则气机通畅［4］。《医学衷中参西录》中提到“肝气易升，胆火易降，然非脾气之上升，则肝气不升，非胃气之下降，则胆火不降”。因而主张“胆胃同治”之法以顾护正气。朱锦标立足中西汇通理论，认为慢性胆囊炎的发生是邪停日久形成瘀积，瘀积又成为新的致病因素，缠绵难愈，故确立以理血之法为治病关键，通调气血为主，疏肝利胆为辅［5］。杨倩以浊毒理论为基础，认为现代人由于饮食失节、情志不舒等诱因导致浊毒内生，浊毒不仅是六淫产生的病理产物，而且是损伤人体正气的致病因素，浊毒互结，反复耗伤人体气血津液，从而引发一系列病理生理变化，故“浊毒相干”为致病关键，创立化浊解毒大法［6］。吴彦秋等［7］从“肝阴不足”论治，肝体阴用阳，正因为肝之阴血充足，所以胆汁充盈，从功能上来说，肝疏泄有时，则胆藏、泻有度，然饮食、情志、湿热、劳倦等外因及素体阴虚皆可导致肝阴不足，故胆病源头在于肝之阴血不足，治法以滋阴柔肝为主，联合五行生克制化，补疏兼施，使补而不滞。

2 辨证分型

胆囊炎中医诊疗规范中将慢性胆囊炎分为肝胆气滞证、肝胆湿热证、胆热脾寒证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证和肝阴不足证［8］。刘敏等［9］以流行病学为基础，剔除年龄、性别、文化等无差别因素，将证型分为肝胃郁热型，肝胃气滞型，肝胆湿热型，肝气郁滞型，肝阴不足型。姜树民教授结合病因病机、四诊合参，认为通腑利胆为本病治疗之本，将本病分为肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆郁积、肝郁脾虚四型［10］。于敏以“胆病从肝论治”出发，分型为肝郁气滞、肝胆湿热、胆胃不和、肝肾阴虚四证［11］。院博［12］采用中医辨证分型为肝胆湿热型、脾胃气虚型、脾虚肝郁型、肝胆郁滞型、脾肾阳虚型。

3 经典方

大柴胡汤加减。崔保星［13］选用《伤寒杂病论》中的大柴胡汤治疗肝胆湿热型慢性胆囊炎，根据兼症加减，以行气、清热、化湿、通降为法，总有效率为94.4%。温春诚等［14］根据随机原则将87例肝胆实热证慢性胆囊炎患者分为对照组42例和治疗组45例，对照组予西药消炎止痛，治疗组用大柴胡汤加减清湿热、利肝胆，疗程2周。结果总有效率治疗组95.56%、对照组80.95%，两组治疗前后症状均有改善，大柴胡汤组纳呆、厌油症状的改善明显优于西药组。武华成［15］以和解少阳、内泻热结为法，用大柴胡汤为基本方加减方中重用柴胡配伍黄芩疏肝理气，和解少阳之热，大黄荡涤泻热，枳实配白芍消痞散结、柔肝止痛，半夏降逆和中，生姜、大枣调和中焦脾胃。结果总有效率90.0%。师卿杰［16］用大柴胡汤联合茴三硫，将茴三硫的拟胆碱作用与大柴胡汤的疏泄、通降功效结合，能更显著恢复胆囊功能，提高临床疗效。

小柴胡汤加减。漆生权等［17］分析用加味小柴胡汤治疗的62例慢性胆囊炎患者，与同期采取消炎抗感染治疗的56例患者比较，结果总有效率小柴胡汤组明显高于西药组，小柴胡汤组临床症状改善优于西药组，小柴胡汤组胆囊改善明显优于西药组。陈丽［18］认为慢性胆囊炎的病机在于“不通则痛”，故确立通利肝胆为治法，用小柴胡汤加减治疗52例慢性胆囊炎患者，并临症加减，结果总有效率94.23%。刘学强［19］同样以“通”为治疗原则，利胆与疏肝并行，将45例肝气郁结型慢性胆囊炎患者随机分为治疗组25例和对照组20例，治疗组用小柴胡汤加减，对照组用西药抗感染。结果总有效率治疗组92.0%、对照组85.0%。刘彩玲［20］临床观察发现中医大多以疏肝利胆、清热解毒之法治疗慢性胆囊炎，处方用药过于寒凉，有伤脾胃之阳，利胆而不能温胃，长此以往脾胃功能下降，最后导致胆胃不和，故确立寒热平调、通降气机之法，方用小柴胡汤加减，总有效率98.2%。

柴胡疏肝散加减。胡坚文等［21］认为本病与饮食、情志相关，病机在于肝郁气滞血瘀、湿热中阻，治当以疏肝理气、清热化湿、活血通络为原则，故用《景岳全书》中柴胡疏肝散加减，疗程4周，总有效率91.67%，且安全可靠。梁海［22］采用平行随机对照方法分为柴胡疏肝散组和西药组，西药组在消炎抗感染基础上加以护胃，结果柴胡疏肝散组疗效明显优于西药组且复发率低。潘新彦［23］用《医学统旨》中柴胡疏肝散治疗肝郁气滞型慢性胆囊炎，与西药茴三硫片治疗对照，疗程均为4周，结果柴胡疏肝散相比茴三硫对嗳气的缓解程度最高，胁胀痛等症状的改善亦优于茴三硫，影像学疗效明显高于茴三硫，说明柴胡疏肝散对于肝气郁结型胆囊炎胆囊功能的恢复及嗳气的缓解有独特优势，可以调整全身气机，促进疾病的好转。廖仲伟［24］将同期用柴胡疏肝散治疗的61例慢性胆囊炎患者与西药治疗的57例对照，结果总有效率柴胡疏肝散组91.7%、西药组78.0%。段晓芳［25］从内外因认识慢性胆囊炎，治以表里双解、疏肝利胆，用柴胡疏肝散治疗，疗效明显优于西药，且不良反应少，有改善胆道机能的作用。

半夏泻心汤加减。刘爱琴［26］认为由于现代饮食习惯和生活规律的影响，中焦脾胃气机升降失常，继而影响胆腑通降之功，单用疏胆之法不顾及整体，故用辛开苦降、调和寒热之半夏泻心汤加减治疗122例慢性胆囊炎，总有效率95.08%。王勇奇等［27］从调理脾胃、散寒清热出发，治疗寒热错杂型慢性胆囊炎。治疗组用半夏泻心汤加减，对照组予消炎利胆片加良附丸，治疗2个月，总有效率治疗组92.00%、对照组74.51%，表明仅用温中散寒不能解决寒热失调的问题，治疗须寒热兼顾，在整体上达到平衡。

4 自拟方

方得祚等［28］以疏肝利胆为治法，自拟清肝利胆散冲服治疗肝胆湿热型慢性胆囊炎，总有效率为85.31%。魏艳菊等［29］以肝胆为本，兼顾脾胃，自拟疏肝利胆方治疗，与阿莫西林对照，比较两组胆囊影像学改善程度及中医症状。结果显示中药组影像学疗效明显高于西药组，中药组腹部胀痛症状程度较西药组明显降低。左建国等［30］用医院自制胆囊炎1号片剂治疗慢性胆囊炎30例，与同时段采用消炎利胆片治疗的30例比较。结果总有效率治疗组73.33%、对照组56.67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

5 中成药

胆舒胶囊为中成药，研究表明能明显降低慢性胆囊炎患者凝血酶原时间，提高细胞免疫功能，具有良好的抗菌效果和消炎止痛作用［31］。其以疏肝理气为理论基础研制而成，主要成分为薄荷油，薄荷功用利胆排石、消炎、扩张平滑肌［32］。张万全［33］联用胆宁片与抗生素治疗慢性胆囊炎急性发作，比单纯西药效果显著。研究发现，胆宁片有较好的疏肝利胆作用，可恢复胆汁热平衡体系的稳定［34］。胆宝片还能促进胆囊收缩、缓解胆道括约肌痉挛、溶解胆固醇［35］。王思明［36］在西医常规治疗基础上加用裸花紫珠胶囊，总有效率为90.7%。裸花紫珠胶囊抗炎、止血效果明显，控制慢性胆囊炎炎症发作与西药联用疗效显著［37］。

6 非药物疗法

研究表明，针刺可通过传达神经电信号，诱导阿片肽的释放，发挥止痛作用，也能双向调控机体生理功能［38］。大量实验证明，针刺可排除抗生素治疗慢性胆囊炎后诱发的潜在风险，收效快捷，同时胆俞、阳陵泉等高频次穴位常运用于临床［39］。温峰云等［40］取经脉主治穴，选择针刺胆经上肩井穴与非经穴比较，留针时间固定，结果前者疗效明显高于后者，前者更有利于双向调节胆囊收缩，缓解疼痛。郭珊珊等［41］从时间理论研究慢性胆囊炎治疗，短时组在30min和60min两个时间节点可明显促使胆囊保持张力性运动，从而加快胆囊排石减轻炎症。兰辛键等［42］发现病变打破了经络的对称分布，右侧胆经穴位的针刺对于慢性胆囊炎的疗效明显高于左侧。随着针灸逐渐在世界范围内运用，耳穴贴压也进入大众视野，耳融汇了诸多经脉，耳廓的经络就是全身经络的缩影，其相互对应，互相影响，共同主病。李修阳［43］将耳穴压豆联合体针治疗慢性胆囊炎，耳穴选用胰胆、肝区等穴，体针针刺双侧胆经穴位，主配结合，可明显改善症状，降低单纯药物治疗的不良反应。

电针是在普通针刺的基础上加用电刺激，凭借其多频率及多模式在临床取得良好疗效，不仅可延长突触时间降低脊髓神经元敏感度，还可调控抗炎因子释放从而阻断炎症反应［44］。曹子洋等［45］将电针运用于慢性胆囊炎的治疗，发现电针针刺阳陵泉穴能明显加快胆囊分泌胆囊收缩素，收缩胆囊平滑肌，减缓动脉血流速。

徐新华［46］采用穴位注射当归注射液配合中药治疗慢性胆囊炎，穴位注射可使药效通过局部刺激传达全身，配合中药汤剂内服，内外兼顾，更有利于提高疗效，恢复胆囊功能。

方向军［47］采用埋线配合柴胡疏肝散，交替使用两组穴位，肠线的慢性长久刺激，恒定调节经脉运行，促使经络畅通，配合中药疏肝解郁，理气止痛，疗效显著。

肖兵等［48］用超短波代替单纯局部敷贴，将中药封包联合超短波，同样可产生热效应，使药物循经走行，促进代谢，加快局部组织的炎症消散，增加疗效。

7 讨 论

慢性胆囊炎作为临床多发病，常迁延难愈。中医在整体观念指导下，衍生出多种多样的治疗手段，但是也有改进之处。第一，对于病因病机的理解，各家有不同观点，存在太多经验性，缺乏系统的研究；第二，大多数实验研究缺乏大样本数据，存在偶然性，影响实验结果的可信度；第三，没有统一的评价标准，疗效无法精准对应治疗，限制了其广泛应用于临床。因此，在以后的实验中，应遵循循证医学理论，扩大样本与随机对照结合，建立统一的疗效评价标准，形成规范化的慢性胆囊炎中医诊疗框架。