原发性骨质疏松症病机分析及治法探讨

谭 可，朱怀宇

（1.重庆三博江陵医院，重庆 400021；2.重庆正刚中医骨科医院，重庆 400020；

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是以骨量减少及骨的微观结构退化，致使骨的脆性的一种全身性骨骼疾病［1］。按照世界卫生组织关于骨质疏松症的诊断标准，即骨密度低于正常成人骨峰值减2.5个标准差。骨质疏松症根据病因可分为原发性骨质疏松、继发性骨质疏松和特发性骨质疏松3种，其中以原发性骨质疏松多见，占全部骨质疏松症的90%左右。原发性骨质疏松症（POP）是一种骨骼自身的生理性、退行性改变。近年来，中医治疗骨质疏松症的研究取得很大的进展。

骨质疏松症属中医“腰痛”、“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等范畴。《内经》谓“肾脂枯不长”为骨痹，“骨枯而髓减”为骨痿。《素问·痰论》曰：“川肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《素问·逆调论》曰：“是人者，素肾气盛，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，……一水不能胜二火，故不能冻傈，病名曰骨痹，是人当挛节也。”《难经·骨痰》曰：“四损损于筋，筋缓不能收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”说明久病虚亏则损于骨。至汉代，张仲景在《金贵要略·骨痰》中指出“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痰，名曰枯”。说明“骨痿”与“骨痹”两者间的差异，认为“骨痿”是发病之初阶段，“骨痹”则是进一步发展。之后张从正则从临床症状谈到了“……不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿”。两者的不同，也在《儒门事亲·指风痹疹厥近世差元说》中指出“夫治痿与治痹，其治颇异……新者为热，旧者为寒”。说明两者应分而论治，且提出了以其寒热区别病之深浅的差异。中医古籍中的记载，几乎涵盖了骨质疏松症的症状，说明本病的临床症候和病因病机是有较详尽的记载，多数学者认为其中描述定位较准确的当属骨痿。

1 病因病机

肾虚论。肾藏精，源于先天，主生长发育与生殖，为先天之本。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓。”《素问·六节藏象论》曰：“肾其充在骨。”《素问·解精微论》曰：“髓者，骨之充也。”肾主骨，骨的生长发育及功能的发挥，需依赖肾精的充养。肾藏精，精生髓，髓养骨。因此，肾精充足，则骨骼坚韧，不易折断，肢体活动有力，若肾精不足，则骨骼生长发育不良，骨质脆弱，易于骨折。《内经》云“肾脂枯不长为骨痹”，“骨枯而髓减为骨痿”，说明肾虚是本病源。现代研究表明，肾虚者丘脑-垂体-性腺轴功能减退、性激素分泌下降，造成骨吸收亢进，降钙素分泌下降，肠钙吸收减少，从而导致机体成骨功能减退，致使单位体积内骨组织量减少［2］。可见肾虚是骨质疏松症发生的重要因素。

脾虚论。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，肾精依赖脾运化水谷精微的不断补充得以充盛，先天温养后天，后天补养先天，两者相互滋养，如《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中之阳气之鼓舞；而元阳以固密为贵，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”《素问集注·五脏生产篇》曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”是指肌肉的营养来自脾运化所吸收的水谷精微，所以脾主肌肉，人体肌肉的丰满、壮实与否，与脾的运化功能密切相关。脾气健运，吸收水谷精微充盈肌肉四肢，则肌肉丰满、壮实、四肢轻劲有力。若脾气虚弱，水谷精微无以营养，则可导致肌肉消瘦、四肢软弱无力，甚至痿废不用的病变。这都说明脾虚在骨质疏松发病的重要性，所以脾虚是骨质疏松症的促进因素。

血瘀论。“虚”是老年疾病的主要病机和特点，人体随着年龄的增长各脏腑功能的逐渐衰退，肾气亏虚、气化减弱，而致脾气虚，运化失职，无气推动血脉循经而行，致机体活动功能减弱，脉络受阻，停滞为癖。如《不局集》曰：“血行不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散。”《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”揭示气滞血瘀，瘀滞阻络，则必然导致疾病的发生。王清任在《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”可见血液的正常运行必赖于元气的推动和固摄作用。因此，气虚不能生血、气虚无力推动血行及气滞血行受阻都可致血瘀。老年人由于脏器衰退，精气血不足，易瘀血阻络，而致筋骨失养发为骨质疏松症。近代研究表明，血瘀与微循环障碍、血液流变学异常、血液动力学异常等密切相关，患者的血液流变学出现“高、浓、黏、聚”状态，血浆内皮素水平明显上升，而雌激素水平和I型原发性骨质疏松症的发生关系密切［3］。所以血瘀既是人体的病理产物，也是骨质疏松症的促进因素。

肝虚论。肝主疏泄和藏血，在体和筋。《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，……”肝的血液充盈，才能养筋，筋得所养，才能运动灵活有力。肝虚则气血亏虚、筋骨失养，不荣则痛，发为骨质疏松症。“精血同源”，肾藏精，肝藏血，精与血相互滋生和转化，肾精的充盈有赖于肝血的滋生，肝血的化生亦有赖于肾精的作用。若肝失调达，肝气郁滞，则肝郁耗血，导致肾精亏损，骨髓失养，肢体不用。“女子以肝为本”，绝经后女性多有情志不遂而致肝郁，气郁化火，易灼伤肝阴致肝阴不足。现代研究表明，肝郁主要与高级神经活动和自主神经功能失调有关，还与内分泌失调尤以高催乳素失调有关，是女性绝经后骨质疏松症发生的重要病机。

外邪论。正虚邪侵，卫外不固，使气血闭阻，骨失所养，髓虚骨疏。《素问·痪论》曰：“有渐于湿，以水为事，若有所留居处伤湿，肌肉濡溃，痹而不仁，发为肉痪。”若由于坐卧湿冷之地，或饮酒当风，或其体弱腠发理不密，抗邪无力，寒湿之邪乘虚而人，损伤正气，使肝肾精血亦亏，川肾主骨生髓，骨髓失养，则加重骨质疏松症的出现，同时寒湿之邪凝滞于关节筋骨，致痹阻经脉，久留不去，使气血运行不畅，筋骨失养，而发骨痿，如《素问·六元正纪大论》谓：“感于寒，则病人关节禁锢，腰椎痛”。《诸病源候论·卷二十四注诸病诸注候骨注候》谓：“凡人血气虚，为风邪所伤，初始客在皮肤，后重遇气血劳损，骨髓空虚……令人气血减耗，肌肉消尽，……柴瘦骨立”［4］。肾虚又外受风寒之邪，或者过劳损伤肾又伤及腰，或者外受湿邪，均可引起痛。这说明风寒湿等诱发人体筋骨和身体疼痛，即外感风邪可诱发骨质疏松等骨类疾病。明代王肯堂《证治准绳杂病》指出“五劳、五志、六淫，尽得成五脏之热以为痿也”，进一步说明骨质疏松的发生与外来之邪密切相关。

2 中医治疗

中药治疗。中医理论的整体观念和辨证施治等观点，以及中药作用的多系统和多靶点的特点，使中医治疗骨质疏松有着巨大的优势.：①中药“药食同源性”，决定了中药毒性低和副作用少的特点，同时能满足骨质疏松患者需要长期服用药物来维持机体骨质健康状态的要求。②中药成分的多样性和中药作用的多靶性，也决定中药在治疗骨质疏松方面的优势。目前临床上常用的治疗骨质疏松的中药丹参［5］、地黄［6］、淫羊藿［7］、补骨脂［8］等，不但作用于肝脾肾等器官，同时还作用于血液系统、免疫系统和中枢系统等，全面地调节人体机能，从不同的方面消除骨质疏松的诱发因素，改善机体骨质的病理状态。

目前原发性骨质疏松症的辨证分型尚无统一标准。很多现代学者根据自己的临床经验提出了不同的辩证分型论治。如王宗辉等［9］将其分为3型：①肾阴虚型药用I号由滋补肾阴、强筋壮骨的药物组成，并佐以益气健脾，活血通络；②肾阳虚型II号方是由温补肾阳、强筋壮骨的药物组成，佐以益气健脾，活血通络；③阴阳两虚型服补肾壮骨丹I、II号。陈国全等［10］认为证属本虚标实，本虚以肾虚为主，标实多为瘀血、气郁等，将其分为4型：①肾精亏虚型药用龟鹿二仙胶汤合二至丸；②脾胃虚弱型药用理中汤合六味地黄汤；③肝肾亏虚阴虚药用六味地黄汤加味、阳虚药用金匮肾气丸或右归丸加减；④肾虚瘀滞药用补肾活血汤加味。刘庆思等［11］提出“补肾壮骨、健脾益气、活血通络”为骨质疏松症的治疗原则，据此法拟中药骨康方（补骨脂、肉从蓉、淫羊藿、免丝子、熟地黄、白芍、黄芪、丹参、当归、大枣）治疗骨质疏松症，取得明显疗效。徐超英等［12］认为五脏皆衰，气血运行不利，脉络凝滞，气机不调，血脉瘀滞，骨失血养，气虚统摄无力均可导致血瘀，瘀血作为致病因素，又会加重脾肾的虚衰，使精微不布，而致“骨不坚”。用自拟补肾健脾通络汤，治疗骨质疏松患者64例，总有效率84%。又如黄宏兴等［13］采用聚类分析的统计方法，对骨质疏松症246例患者收集相关中医四诊资料，结果归纳证型分为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀，四型较符合临床实际。以上分型尽管不相一致，但大多数医家认为本病的病机证型以肾虚为主，其次为脾虚、肝虚、血瘀等证型。临床上对于不同的证型只是侧重点不同，但皆不离补肝肾、健脾胃、通经络之大法。久病入络，血瘀是骨质疏松症发展过程中常见的证型，不管是血虚血瘀还是气滞血瘀，都当在补肝肾、健脾胃的同时加用活血之法。

针刺治疗。欧阳钢等［14］主张采用健脾补肾腧穴（足三里、三阴交、关元、肾俞、太溪）针灸治疗原发性骨质疏松症，能改善患者临床症状，部分实验结果显示能显著提高患者血钙水平及腰椎骨密度。刘广霞等［15］以督脉为主治疗老年性骨质疏松症。主穴为百会、大椎、至阳、睡阳关、命门，配以关元、气海、肾俞、脾俞、足三里、三阴交等穴，经治疗3个月后患者疼痛症状明显减轻或消失，骨密度亦较治疗前增加。王东岩等［16］治疗30例原发性骨质疏松症，取背俞穴脾俞、胃俞、肾俞、气海俞补肾壮骨、健脾和胃，使用呼吸开阖补法，经足疗程治疗后患者症状改善明显。针灸可改善下丘脑-垂体-性激素轴的功能，可以提高老年人睾酮含量。

穴位注射治疗。欧阳钢等［17］应用肾俞、关元俞、足三里、三阴交4个穴位注射黄芪注射液治疗原发性骨质疏松，收到较好的治疗效果（黄芪注射液，每次每穴1mL，每次注射2穴，左右共4穴。疗程为隔日治疗1次，每次治疗选用1组穴位，两组穴位交替使用，3个月为一疗程。王争等［18］用复方当归注射液进行夹脊穴穴位注射治疗原发性骨质疏松在改善骨量及止痛方面疗效明显。穴位注射与传统针刺方法相比，具有操作简便、治疗时间短、患者痛苦小、疗效显著等特点，更利于临床推广使用。华佗夹脊穴是经外奇穴，是指与脊柱夹持伴行的穴位，可以治疗脏腑疾病。背部区域为原气之所散，脏腑之气之所输注，气街之气之所止，膀胱经及督脉循行之处，是人体内在脏腑与体表相联系的部位。临床应用夹脊穴多用以治疗五脏之疾，取夹脊穴振奋一身阳气，卫外固表，提高机体免疫力，调整五脏功能，以补肾为主，并健脾、活血、化瘀。现代医学认为，脊神经及椎旁交感神经干是夹脊穴针灸效应的神经生理学基础。夹脊穴位于第1胸椎至第5腰椎各椎体棘突旁开0.5寸，左右对称，其深层解剖结构上有相应椎骨下方的脊神经后支，具有主治相应神经节段分布区域之疾患的作用。洒玉萍［19］研究穴位注射夹脊穴直接将药物作用于相应节段脊神经，从而使神经释放一定的化学递质，以阻断神经纤维的传导，改善局部血液循环，增加神经组织对氧的利用和缺氧的耐受性，从而在化学递质作用下起到镇痛作用，并可通过其针刺效果抑制交感神经活动达到针刺镇痛的效果。相对于注射其他穴位，夹脊穴既作用于局部，又着眼于整体辨证施治，将调节气血活动、五脏功能和针刺与药物对腧穴的双重刺激作用有机结合起来，发挥综合效能，使疗效更加显著。

手法治疗。苏昭元［20］使用壮骨活血汤结合手法复位治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折效果较好，可提高临床治疗有效率，缓解疼痛，改善生活质量。

运动治疗。传统健身运动种类繁多，有太极、五禽戏、八段锦等，长期练习太极等传统养生气功对于身体机能的促进有着积极的作用。以太极拳为例，太极拳中很多动作对下肢骨有着一定的刺激作用，因此大多数太极拳练习者都有良好的平衡能力。大量研究表明，太极拳等传统健身运动能够促进骨形成，防止骨质流失，对于预防骨质疏松有着一定的效果［21-22］。SHEN CL等［23］报道，对绝经后女性进行太极拳练习干预可以提高机体骨特异性碱性磷酸酶（BAP）以及甲状旁腺激素水平，有利于骨生成。国内也有报道，易筋经、八段锦、五禽戏以及六字诀能够显著提高绝经女性桡骨、尺骨远端以及腰椎骨密度以及血清碱性磷酸酶（ALP），降低尿脱氧吡啶啉排泄率［24］。五禽戏可以使老年性骨质疏松患者的腰椎骨密度明显增加，并改善腰背痛，对原发性骨质疏松的防治效果显著［25］。太极柔力球也能改善围绝经期及绝经后女性的骨代谢指标，延缓骨质流失［26］。ALGHADIR AH等报道［27］，每周3次，持续12周中等强度的有氧训练能够提高30～60岁受试者骨密度，增强OC、BAP等骨形成标志物的分泌，促进骨形成，有效地防止骨质流失，从而起到预防骨质疏松的效果。

骨质疏松病机主要为肾虚累及肝脾，气血不足而血瘀，先天禀赋不足，后天调养失宜，筋脉失养，骨枯髓减。中药药理作用的多样性和中药靶点的多器官性，使中药治疗骨质疏松具有优势。中药配合针刺、穴位注射、手法及运动疗法能更好地发挥中医治疗原发性骨质疏松的优势。