胡玉荃运用补肾活血法治疗多囊卵巢综合征经验

方 晨

（陕西中医药大学2017级硕士研究生，陕西 咸阳 712083）

多囊卵巢综合征（PCOS）是以持续性无排卵、雄激素过高或胰岛素抵抗、卵巢多囊样改变为特征的内分泌紊乱的症候群。临床表现为月经异常、不孕、高雄性激素血症或体征等，同时伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，为2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌的高危因素［1］。本病于1935年由Stein和Leventhal首先报道，故称为Stein-Leventhal综合征［2］。

PCOS属中医“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”等范畴［3］。近年来本病发病率逐渐增高［4］，占育龄妇女10%～20%［5］。病因分虚实，虚者以肾虚血少为主，实者为血瘀肝郁痰阻。闵静红［6］研究表明最基本的病机是肝气郁结，而发展的结果是肾虚、痰瘀。潘文等［7］总结主要病机是肾脏亏虚和血液瘀滞。汤昆华［8］认为主要病机是肾气亏虚和肝气郁结，病理改变为阴虚火旺和脾虚湿盛。胡玉荃教授用中药调经、促排卵、助孕治疗PCOS效果较好，现介绍如下。

1 病因病机

本病多起于青春期，而此期肾气初盛，天癸初至，冲任尚未充盛，生殖轴最易受环境、饮食、情绪、压力等干扰而致月经不调［9］。肾藏精，精又能生血，精血是月经产生的来源，肾虚则导致精血不足，而肾虚（肾气虚、肾阳虚、肾阴虚）又可导致血液瘀滞［10］，络虚脉瘀不仅可影响肾气生化，而且还影响肾阴的滋养及肾阳的鼓动。因虚致瘀、因瘀重虚，互为因果而形成恶性循环［11］。不论是月经期较正常错后、月经量较正常少、闭经还是不孕，都主要取决于肾功能的正常与否［12］。此外，由于寒邪亢盛易损伤肾阳，阳虚则寒凝，寒凝则血滞，血行受阻可形成瘀血，符合其肾虚血瘀病机［13］。

2 辨证分型

肾气虚兼血瘀型。月经逾期至或不至，月经周期较以往延长，月经量较以往明显减少，颜色较以往稍淡，质稀，逐渐发展为闭经，或月经周期不规律，月经量较以往明显增多或月经量断断续续；或婚后未采取避孕措施而未孕，腰酸，耳鸣，面色无华，身体倦疲，小便次数较以往明显增加；舌淡红或紫黯、苔薄白，脉沉细。治以补益肾气和活血法。方用大补元煎加减。熟地黄30g，山茱萸12g，枸杞子15g，山药15g，杜仲12g，当归15g，桃仁12g，红花12g，益母草30g，炙甘草6g。10剂，每日1剂，水煎服。方中枸杞子、山茱萸补肾填精而生化血液，山药、杜仲滋补肾气，桃仁、红花活血，甘草调和诸药。诸药合用，共奏补益肾气活血之效。

肾阴虚兼血瘀型。月经逾期至或不至，月经周期较以往延长，逐渐形成闭经，耳鸣，腰酸，或足跟部疼痛，手足心发热，甚则出现心烦不眠，盗汗潮热，两颧发红，舌红少苔或无苔，脉细数。治以滋肾益阴活血。方用左归丸加减。熟地黄30g，山药12g，枸杞子15g，山茱萸12g，菟丝子12g，鹿角胶15g，龟板胶15g，川牛膝12g，鸡血藤30g，赤芍10g。10剂，每日1剂，水煎服。方中熟地黄、山茱萸、枸杞子滋肾阴而填精养血，菟丝子、山药滋补肾阳而充养精气，龟板胶育阴凉血，鸡血藤、赤芍活血。诸药合用，共奏滋肾益阴活血之效。

肾阳虚兼血瘀型。月经逾期至或不至，月经周期较以往延长，逐渐形成闭经，耳鸣头晕，腰痛如折，畏寒，四肢逆冷，小便清长，夜尿增多，大便溏薄如水，面色黯淡无华，或眼眶黯黑，舌淡苔白，脉沉弱。治以温肾助阳活血。方用右归丸加减。制附子，肉桂12g，熟地黄30g，山药12g，山茱萸15g，枸杞子12g，菟丝子15g，鹿角胶12g，当归15g，杜仲15g，石楠叶12g，仙茅15g，红花12g，鸡血藤30g。10剂，每日1剂，水煎服。方中熟地黄滋肾养血、填精益髓，山萸肉、山药滋阴以治阳，制附子、肉桂温肾助阳，鹿角胶温督脉、补命火、固冲任，菟丝子、杜仲温养肾气，当归、枸杞子柔肝养血以补益冲任精血，石楠叶、仙茅滋补肾阳，红花、鸡血藤活血。诸药合用，共奏温肾助阳活血之效。

血瘀兼肾虚型。月经周期较以往推迟，月经量较以往减少或明显增多，经期血流断断续续，颜色偏暗或暗红，质稠或伴有少量血块，发展为闭经，或婚后未采取避孕措施而未孕；伴有耳鸣，腰酸等；舌暗红或伴有少量瘀点、苔薄，脉沉涩。治以活血为主，祛瘀补肾为辅。方用血府逐瘀汤加减。当归12g，生地15g，桃仁12g，红花15g，枳壳15g，赤芍12g，柴胡15g，川芎15g，桔梗12g，牛膝15g，桑椹12g，覆盆子12g，甘草6g。10剂，每日1剂，水煎服。方中桃仁、红花活血兼化瘀，四物汤调经养血，柴胡、枳壳、赤芍、甘草（四逆散）理气解郁疏肝，牛膝清导瘀血下行，桔梗散结消气，桑椹、覆盆子取补肾之功。诸药合用，既有活血之功，又有补肾理气之效。

3 治疗体会

注重阴阳结合。治疗关键为补肾。而肾阴和肾阳是对立统一的，二者既相互依存，又相互对立，故补阳的同时应适当加入少量滋阴之品，使阴阳相互资生、相互助长。此外，根据兼夹症状，可适当辅以健脾益气、活血利水等中药，但要注意主次分明，合理配伍。

注重中西医结合。用补肾活血中药和西医口服不孕药、孕激素后半周期疗法联合治疗。西医腹腔镜手术在卵巢上打孔对LH和体内游离的睾酮明显增高者有较好疗效，术后约80%卵子排出。并且卵巢切除术也可能使妊娠率增加及减轻多毛症状。

4 典型病例

撒某，女，19岁，2017年2月12日初诊。14岁初潮，16岁后月经稀发，2个月至10个多月一行，久治不愈，内分泌检查未见异常，现停经2个月。查舌质黯红苔黄，脉沉涩。直肠腔内超声显示子宫略小，45mm×30mm×42mm，内膜8mm，双卵巢呈多囊改变。诊断为多囊卵巢综合征。辨证为肝肾不足，血瘀气滞。治以先活血通经，经后再滋补肝肾、活血理气调经。药用当归30g，川芎50g，土鳖虫10g，红花12g，桃仁12g，鸡血藤30g，益母草30g，赤芍10g，川牛膝30g，香附15g，生地黄20g，熟地黄20g，山茱萸12g，狗脊15g，菟丝子30g，甘草6g。10剂，每日1剂，水煎服。2017年2月24日诊。服药后于2月17日月经来潮、量不多，5天净，上方去土鳖虫、红花、川牛膝，加枸杞子10g，覆盆子10g，增强滋补肝肾之力；加丹参15g，郁金12g，增行气解郁及活血化瘀之效。10剂，每日1剂，水煎服。另用坤灵丸1包，每日2次口服，以助养血化瘀调经。2017年3月5日。服药后不适，大便稍干。照首诊方去土鳖虫、红花、桃仁，加桑椹12g，覆盆子12g、丹参15g，郁金12g。10剂，每日1剂，水煎服。妇科养坤丸7.5g，每日2次口服，以疏肝理气，养血活血。2017年3月26日诊，月经于3月20日来潮、量多，现将净。2月24日方加桑椹15g，10剂，每日1剂，水煎服。另用坤灵丸1包，每日2次口服。2017年4月16日诊，气色红润，月经已正常2个月，要求巩固治疗。末次月经3月20日，现距经期4天，守首诊方加丹参15g，活血调经，10剂。