从“阳气不通”论治冠心病

雷 杰，郑琼莉

（武汉市中西医结合医院心血管内科，武汉 430022）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而致的心脏病（简称冠心病），临床表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多种形式。在我国冠心病的发病率和病死率持续升高，并呈年轻化的趋势，如何防治冠心病已成为当今社会一大难题[1-2]。冠心病属于中医胸痹、心痛等范畴，“通阳法”已成为当今胸痹心痛病的重要治法之一[3-4]。本文仅从“阳气不通”角度探析冠心病的诊疗，为临床应用提供理论依据。

1 “阳气不通”与冠心病病因

1.1 阳虚寒凝，心脉痹阻 《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中而气不通，故卒然而痛。”说明寒凝心脉，而致心胸卒痛。《金匮要略》论述了寒饮上逆之心痛与阴寒痼结之心痛的证治，指出寒饮停聚，阳气不运则致心中痞，寒饮冲逆则致心悬痛[5]。阴寒痼结心痛者，阴寒之邪甚，有“浸浸乎阳光欲熄”之势（《医宗金鉴》）。又曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴玄，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴玄故也。”指出上焦阳气匮乏则脉微（阳微）；阳气既衰，阴寒自盛，水液不输，痰饮停聚则脉弦（阴弦）。心为阳中之太阳，居于阳位而主血脉[6]。胸（心）阳不振，阴寒之邪上乘，痰饮凝滞，阻闭心脉，不通则痛，故令胸痹、心痛、短气，甚则出现危象，例如《灵枢》中载“手足青至节”“旦发夕死，夕发旦死。”此外，《医门法律·中寒》说：“胸痹心痛，总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》曰：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”皆对本病的阳虚寒凝的病因作了详细解释，或寒邪内侵，或阴邪内生，互为因果，并揭示了其病机特征[7]。

1.2 饮食不当，痰瘀阻滞 《儒门事亲》云：“夫膏粱之人……酒食所伤，胸闷痞膈，醡心。”说明不当的饮食，如恣食油腻，或偏食辛辣，或偏食咸味，或过食生冷，或嗜酒无度，以致脾胃损伤，运化失健，生痰生湿，痰阻气滞，终致胸阳不展、心脉瘀阻而发本病[8]。

1.3 情志失调，气滞血瘀 《灵枢·口问》云：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《太平圣惠方》则云：“夫思虑繁多则损心，心伤故邪乘之。”《血证论》载：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”皆说明情志因素与本病发病直接相关。具体来说，即肝主疏泄，若情绪失常，肝失于疏泄，气机郁滞，日久必致血瘀；脾主运化，若思虑过重，脾气虚衰，津液失于输布，聚而生痰，痰浊盘踞胸中，阻碍胸阳，久则心脉痹阻[9]。

1.4 年迈体虚，气虚血瘀 《黄帝内经》曰：“男子四十而阴气自半”“女子七七天癸竭”。年老体弱，身体衰退或久病，必致肾精缺乏，肾气渐衰[10]。肾精生理效应的具体反映是肾阴与肾阳，肾精不足则阴阳俱虚。若肾阳虚，五脏之阳失于鼓动，可致心阳不振；肾阴虚，五脏之阴失于滋养，可致心阴耗伤，营血虚少。阴血不足，脉道不充，则不能濡养心胸；阳气不足，则不能鼓动气血运行，从而出现气血瘀滞，心脉痹阻，从而导致本病。此外，“心肾相交，脾为之媒。”《素问·脏气法时论》谓：“肾病者……虚则胸中痛。”肾为先天之本，一身阴阳之根。从五脏六腑关系来看，肾阴上济心阴，制约心火；肾阳上氲心阳，以防胸阳不振。若肾阴虚，则不能滋盈心阴，心之阴血不足，不能濡养血脉，则血脉枯涩，最终痹闭不通；若肾阳虚，命火微，则阴寒内生。阴寒之邪上袭阳位，寒凝气滞，阻闭胸阳而心痛。

2 “阳气不通”与冠心病病机

关于胸痹（冠心病）一证病机，历代医家对此多有论述，而以张仲景论述最为全面系统。其在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中载：“夫脉当取太过不及，阳微阴玄……责其极虚也。今阳虚知在上焦……以其阴玄故也。”将胸痹病机总结为“阳微阴弦”。一般观点认为“阳微”即脉微，寸口脉沉细，指上焦阳气匮乏，胸阳不振；“阴玄”即脉弦，系指阴邪内盛，水饮之邪停聚，上泛胸中而致胸痹[11]。张仲景把病机归为“阳微阴弦”，旨在强调此为本虚标实之证，即上焦阳气不足，下焦阴寒乘之。目前有部分医家认为，其病机为“痰瘀痹阻心脉”。“痰瘀痹阻”理论虽然可以解释冠状动脉粥样硬化所致心脏病，却不能很好解释冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的心脏病[12]。所以，笔者认为，本病的根本病机是“阳气不通”，一旦胸中阳气不通，心气推动无力，最终痰瘀等病理产物形成，从而形成心脉痹阻或心脉拘急，阳气不能濡养心脉而致心失血养。正如叶天士《临证指南医案》所言：“阳气窒闭，浊阴凝痞。”丁甘仁认为“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所”。《类证治裁·胸痹》曰：“胸痹胸中阳微不运,久则阴袭阳位而结为痹也。”因此，“阳气不通”是对胸痹病机的高度总结。

3 “阳气不通”与冠心病治疗

在中医理论中，“冠心病”的主要病机是“阳气不通”，故治疗的第一要务则需“通阳”。《中藏经》最先提出“通阳”二字，“灸则起阴通阳”；汉代张仲景治疗胸痹诸方中，多用薤白、白酒，以奏通阳宣痹之效；至金元时期，单味中药的通阳作用逐渐被认可；至清代，通阳法才作为一个体系成熟起来，如尤在泾《医学读书记》中，四逆汤和白通汤皆用姜附，但其不同之处在于“白通汤意在通阳，故用葱白；四逆汤意在救里，故用甘草”；叶天士谓“阴邪痰浊阻塞中焦，上下气机不相顺接，症势险笃，若舍通阳一法，则无方可拟”[13]。同时认为使用通阳法则浊阴无处凝聚，针对中焦运化来治疗浊阴凝聚则效果欠佳，故有“阅医药或消或补，总不见效，未知通阳之奥耳。”“通阳法”已被临床广泛使用，对“通阳法”的选择提出了明确原则[14]。现介绍如下。

3.1 通阳散结，豁痰下气 用于胸痹“阳气不足，阴邪停聚”证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。本条胸痹的病因是胸阳不振，浊阴上乘，肺失宣降；阳虚阴邪闭阻，气机不通，故需治以“通阳”。

3.2 通阳开结，泄满降逆 用于胸痹“痰浊壅盛，气滞不通”证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载：“胸痛，心中痞气，气结在胸，胸满，心下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”起“消痞除满、宽胸下气；通阳宣痹、开胸散结”之效。

3.3 温阳益气，逐阴通痹 用于胸痹“心脾阳虚心痛”证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》记：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心，人参汤主之”。心阳虚，胸中阳气亦必不足，寒邪痰浊，留结胸中，阻碍气血流动，故见胸满、窒闷、心胸痛。即治以“养阳之虚，即以逐阴”。

3.4 辛温通补，逐寒止痛 用于胸痹“阴寒痛结”证。《医宗金鉴》云：“心痛彻背，背痛彻心，是绵连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，故以乌头赤石脂丸主之”，方中大辛大热，取峻逐阴邪之意[15]。

3.5 通阳化饮，降逆理气 用于胸痹“饮结气逆”证。桂枝生姜枳实汤是代表方。程来云曰：“心中痞，即胸痹也”，饮邪停结不化，滞气郁结不散，胃失和降而上冲，因而心中痞，心悬牵引作痛[16]，故需治以“通阳气，破逆气，痛止痞开矣”。

3.6 散寒通阳，除湿宣痹 用于胸痹“急”证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”，本条记叙略简，需以方测证，即胸痛病情突然加重寒湿证候者，予“去寒湿、通阳气”，则痛痹自解。

3.7 通阳化饮，开结下气 用于胸痹“痰饮气逆”证。寒饮内停心下，因为产生心下痞闷之感，心下寒饮向上逆冲，牵引心窝部而作痛[17]。桂枝生姜枳实汤是代表方。方中桂枝、生姜通阳散寒，温化水饮，枳实开结下气，诸药合用则牵痛止。

4 结语

有关胸痹（冠心病）的记载最早见于《灵枢·五邪》篇：“邪在心，则病心痛”；《素问·脏气法时论》中也有记载：“心病者，胸中痛……膺背肩甲间痛，两臂内痛”。关于其诊治，张仲景在《金匮要略》中提出了“阳微阴弦”理论，以及宣痹通阳的治法。经后世医家总结概括为“阳气不通”与“通阳”[18]，临床工作中应重视对“阳气不通”与“通阳”的理解运用，不能仅仅局限于“通阳”，同时也要注意痰浊、气滞、寒凝、气虚、阴虚等间夹不同。

参考文献：

[1]毕颖斐,王贤良,赵志强,等.冠心病现代中医证候特征的临床流行病学调查[J].中医杂志, 2017, 58(23):2013-2019.

[2]张永珍,高炜.稳定性冠心病诊治策略的选择:欧美指南给我们的提示[J].北京大学学报(医学版), 2014, 46(6):832-835.

[3]崔晓燕,张德贵.张德贵从肝胆通阳治疗冠心病经验总结[J].中医药导报, 2017, 23(19):34-36.

[4]杨韬,何庆勇.经方论治冠心病九法[J].中华中医药杂志,2017, 32(7):2992-2994.

[5]林雪娟,万信,李灿东,等.阳虚证病、证、症分布特点文献研究[J].中医杂志, 2017, 58(15):1323-1326.

[6]唐全.中西医结合治疗阳虚血瘀型冠心病的效果分析[J].深圳中西医结合杂志, 2016, 26(1):44-45.

[7]张介眉,张耕,冯云霞,等.通阳大论[M].北京:中国中医药出版社, 2013:60-71.

[8]陈莹,刘悦,刘彤,等.从脾主运化水湿角度论胸痹心痛的发病[J].中华中医药学刊, 2017, 35(10):2541-2543.

[9]蒋健.郁证发微(十四)——郁证胸痹论[J].上海中医药杂志, 2016, 50(9):6-10.

[10]张冰睿,薛一涛.薛一涛应用膏方辨治胸痹验案[J].山东中医杂志, 2017, 36(11):984-985,1000.

[11]邱敏,孙科,陶劲,等.《金匮要略》胸痹“阳微阴弦”病机探微[J].中国中医基础医学杂志, 2017, 23(2):151-152.

[12]茅晓.通阳学说及其在心血管疾病中的应用[J].中医杂志,2004, 45(2):85-87.

[13]胡宁,王邦才.从“阳微阴弦”论治胸痹心痛[J].浙江中医杂志, 2016, 51(5):374.

[14]李京,张明雪,金跟海,等.中医学关于冠心病证治研究概述[J].中华中医药杂志, 2014, 29(7):2274-2276.

[15]张兴,徐燕,姚洁敏.《太平圣惠方》胸痹论治特色及创新[J].长春中医药大学学报, 2017, 33(4):519-522.

[16]时潇,刘兰林,马占山,等.叶天士《临证指南医案》上焦痹证诊治特色[J].长春中医药大学学报, 2016, 32(5):887-889.

[17]徐慧颖,李成卫.基于“形气”观的《金匮要略》胸痹病分证及诊治步骤分析[J].吉林中医药, 2015, 35(8):761-764.

[18]刘彤,刘悦,陈莹,等.从脾主运化水湿理论探讨冠心病的发病机制[J].中医杂志, 2017, 58(6):455-459.