论脾胃学说在外科疾病中的意义*

于博文，樊英怡，裴晓华△

1.北京中医药大学(北京 100029),2.北京中医药大学第三附属医院( 北京 100029)

脾胃学说是中医理论的重要组成部分，古今医家非常重视脾胃学说在外科病治疗中的意义，所谓“有诸内者必形诸外”，脾胃的各项生理功能与外科疾病的发生发展密切相关，本文试探讨脾胃学说与外科疾病的关系，以期为从脾胃论治外科病提供一定的思路。

1脾胃学说—追本溯源《黄帝内经》从生理功能、病因病机、理法方药三方面奠定了脾胃学说的理论基础。在生理功能方面，《素问·灵兰秘典论》指出：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，体现了脾胃具有收纳腐熟和运化水谷精微的功能活动特点。《素问·经脉别论》中对“食气入胃”与“饮入于胃”的阐述反映了饮食物进入胃腑后水谷化生、精微出入输布全身的过程。《灵枢·营卫生会》论述了脾胃纳运水谷精微的功能与气血化生关系密切，述及“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……”。反映了人体气血由饮食水谷化生，脾胃为气血生化之源的思想。此外，《素问·阴阳应象大论》中“脾生肉”与《素问·太阴阳明论》中“四肢皆禀气于胃”皆体现了脾胃与四肢、肌肉的密切关系，四肢、肌肉健运与否反映了脾胃功能的强弱。

在病因方面，《内经》指出饮食、情志、劳倦、寒温不适等皆可损伤脾胃，如“饮食自倍，肠胃乃伤”、“饮食劳倦伤脾”、“思伤脾”以及“寒温不适，饮食不节而病生于肠胃”。并论述脾胃寒热虚实的病机变化，如“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”以及“胃中热则消谷，令人悬心善饥；胃中寒则腹胀”。

进一步，《内经》还涉及到了脾胃相关的理、法、方、药。《素问·脏气法时论》提出“脾苦湿，急食苦以燥之”以及“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”的原则。用药提到“脾瘅者，口中甘，治之以兰，除陈气也”，用方提到“胃不和则卧不安，半夏秫米汤主之”。不仅如此，《内经》还提出从脾胃论治其他疾病的治疗思想，如“治痿独取阳明”一说。

《伤寒论》从三方面奠定了脾胃学说的证治基础。首先，其六经辨证思想开脾胃分治之先河。分设阳明病与太阴病，并分别以“阳明之为病，胃家实是也”与“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的提纲总括之。阳明病热盛津伤、化燥成实的特点与太阴病脾阳虚弱、寒湿阻滞的特点相对，一为里、热、实证，一为里、虚、寒证，治法方药也因此不同，一者采用清、下二法，一者采用健脾温中之法。太阴与阳明，一寒一热，一虚一实，一阴一阳。

其次，无论是在潜方用药还是药后调摄方面均体现了其对脾胃的顾护。在攻邪为主的方药中，多配伍甘草、生姜、大枣等调护胃气，如攻下逐水之十枣汤中以大枣十枚护养脾胃，防甘遂、大戟、芫花之峻烈。在药后调摄方面，桂枝汤及乌梅丸方后均禁生冷、粘滑；三物白散方后“以白饮和服”。此外，大、小承气汤煎服法中还强调“得下，余勿服”、“若更衣者，勿服之”，以中病即止，避免药过伤及脾胃。最后，仲景关于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”及“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”的论述强调了先安未受邪之地的治未病、既病防变思想，体现了其对避免脾胃受损的重视。

李东垣《脾胃论》的问世标志着脾胃学说的形成，其理论体现在三方面：一个概念；两个重要观点；两大治法与方剂。李皋首次提出“阴火”概念，阐述了“阴火”的形成过程，指出“阴火”根源于“阴不降、阳不升”，并暗示“升降浮沉”与“阴火”的对应关系，升降失常是导致多种疾病的根本病机。他认为“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之”，可见元气之盛衰全在脾胃，欲实元气，当调脾胃。因此提出脾胃为元气之本，升降之枢的观点。并指出“损伤脾，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”，即脾胃受损将出现两种升降失常之变。李皋还提出“百病皆由脾胃衰而生也”的观点，并创立“甘温除热”和“升阳散火”两大治法及“补中益气汤”和“升阳散火汤”两大方剂，被后世医家奉为经典名方。

明清时期，脾胃学说又得到了进一步补充，叶天士重视顾护胃阴，形成胃阴学说，弥补了东垣之说的不足，指出“降非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。

现代医学认为中医学中的脾胃既不同于西医学中的消化系统，也不等同于胃、脾及胰腺等器官，而是一功能系统。很多学者运用先进的科学手段从整体水平[1-4]、组织器官水平[2，5]、细胞分子水平[3，7-8]探讨了脾胃学说的本质，丰富了脾胃学说的现代科学内涵。在整体水平层面，脾胃学说涉及中枢神经系统[1]、肠神经系统[2-3]及神经-内分泌-免疫网络[4]；在组织器官水平层面，涉及生物力学[5]、胃肠运动[2]及心血管疾病[6]；近年来，在细胞分子水平层面的研究成为热点，脾胃学说与生物膜/线粒体[7]、信号转导[3]、物质转运及能量代谢[8-9]密切相关。

2脾胃学说与外科疾病的关系

2.1 脾失健运所致外科病 脾胃学说与多种外科疾病有关，这与脾胃的生理功能、病理特点密不可分，即：脾主运化、主统血、主升清、主肌肉、主四肢、为之卫、为气血生化之源、为生痰之源；胃主受纳腐熟、主通降、为水谷之海。其中脾主运化为脾最为重要的生理功能，分为运化水谷和运化水湿两方面。运化水谷指脾气促进食物的消化和精微的吸收并进行输布的功能，从而为化生精、气、血、津液提供足够的养料，以营养脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛。若脾主运化食物的功能减退，则气血生化乏源、脏腑经络失养。运化水液指脾气有助于将人体所摄入的水液吸收，并把吸收的水液输布至全身，以发挥滋润、濡养作用；并可将体内多余的水分，及时地转输至肺和肾，通过肺、肾等气化功能，化为汗和尿排出体外，即调节水液代谢。因此，如果脾主运化水液功能减退，必然导致水液在体内的停滞，从而产生水湿痰饮等病理产物。

外科疾病多因先天脾胃虚弱，或久嗜膏粱厚味、辛辣炙煿之物损伤脾胃，致脾失健运，诸病变生，种类之广涉及疮疡、乳房疾病、瘿(甲状腺疾病)、瘤岩、皮肤病、肛门直肠疾病、泌尿男性疾病、周围血管病以及肠痈等其他外科疾病。

若聚湿生浊，邪毒湿浊留阻肌肤，郁结不散，可使营卫不和，气血凝滞，经络壅遏，化火成毒而成痈肿；若痰浊凝聚则可发为流痰(骨与关节结核)，结于颈项则成瘰疬(颈部淋巴结结核)。

在乳房疾病方面，素有“乳房属胃”之称，且足阳明胃经“从缺盆下乳内廉”，足太阴经筋“结于胁，散于胸中”。具体而言，若产后饮食不节，脾胃运化失司，阳明胃热壅滞，可使乳络闭阻不畅，郁而化热，形成乳痈，火毒炽盛者可进展为乳发，肝胃两经湿热蕴结乳房亦可致乳发形成；若肝气犯脾，脾失健运，痰湿内生，痰火凝结，阻滞乳络可形成乳痨(乳房结核)；思虑伤脾，痰湿内生，气滞痰凝瘀血结聚形成乳癖、乳核；饮食失节，湿热蕴结脾胃，化生痰浊，随气流窜，结于乳中，阻塞经络，气血不行，日久成乳岩。

在甲状腺疾病方面，常由忧思郁怒，肝旺侮土，脾失运化，津液积聚为痰，结于结喉可形成肉瘿(甲状腺腺瘤或囊肿)；若兼气滞血瘀，日久可发展为石瘿(甲状腺癌)。脾胃受损致其他体表部位产生瘤、岩的过程与上述乳岩、石瘿的形成过程相似，均为湿蕴日久而成湿毒，或兼受邪火熬灼，凝结成痰，痰浊积聚而为瘤、岩。

脾失健运还可导致多种皮肤病，如湿热内生，灼津成痰，凝滞肌肤，可发粉刺；兼外受风邪，风湿热邪浸淫肌肤导致湿疹；化热生风，郁于皮肤腠理，则易发风瘙痒(皮肤瘙痒症)；蕴于血分，血热生风，则可发为白疕(银屑病)；若湿热熏蒸头面，蕴阻肌肤，则易形成黄褐斑、面游风(脂溢性皮炎)。

脾胃学说与肛门直肠疾病可谓直接相关，饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门，可导致痔疮、肛隐窝炎(肛窦炎)及肛痈等多种肛门疾病。多种泌尿男性疾病也与脾胃功能相关，若脾虚不能将水谷精微输布于泌尿生殖系统，致使其功能失调，则表现为遗尿、遗精、阳痿、不育等；运化水液失司，则水液积聚形成水疝(睾丸或精索鞘膜积液)；湿聚成痰，滞于阴茎，则发为阴茎痰核；蓄于膀胱，则为癃闭。

在周围血管疾病方面，脾胃功能受损可致水湿失运，火毒能生，湿热积毒下注脉中而发血栓性浅静脉炎。此外，肠痈之急性阑尾炎与脾胃受损密切相关，多因暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。

2.2 脾不统血所致外科病 《血证论》中指出：“脾统血，血之运行上下，全赖于脾，脾阳虚则不能统血”，脾主统血指脾气具有统摄血液在脉中运行，防止其逸出脉外的作用。《医学入门》中有：“盖诸气血皆生于谷气，胃气一复，血自循轨”，因此脾主统血与脾主运化功能密切相关，脾气健运，气血生化有源，则气固摄血液作用健全，不会出现离经之血。若脾气不足，则统摄无权，血即妄行，离经外溢，留经内溢，变生诸患。在外科疾病方面表现为便血、尿血、乳衄、血瘤以及皮下出血如紫癜、瘀斑。其中血瘤相当于西医的血管瘤，常见毛细血管瘤和海绵状血管瘤，血瘤的形成与脾主统血、脾主运化均相关，脾失统摄，血液离经；脾失健运，湿聚成痰，离经止血与痰相搏，瘀积而成血瘤。

2.3 脾胃升降失常所致外科病 脾胃同居中州，五行属土，是气机升降出入的枢纽，《类经》云：“枢则司升降而主乎中者也”。脾主升清，脾气上升不仅能将其运化所得的水谷精微等营养物质上输于心、肺、头目，化生气血营养全身，还能维持人体内脏处于相对恒定的位置，防止其下垂。胃主降浊，降则饮食物得以受纳腐熟，传导排泄。脾气升，胃气降，升降相因，人体的消化、吸收功能才能正常，诚如叶天士之谓：“脾宜升则健，胃宜降则和”。若脾气无力升举，反而下陷，提摄失司，则可出现脱肛、内痔脱出等外科疾病。若长期劳倦，站立负重，伤及脾气，则血壅于下，易结成筋瘤，即下肢静脉曲张。胃主降浊功能失常在外科疾病中以急性阑尾炎最为常见，通常因暴饮暴食，或嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。

2.4 脾在体合肉、主四肢与外科病 《素问集注·五脏生成篇》中指出：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肌肉”，《素问·痿论》也指出：“脾主身之肌肉”。因此，脾胃健运，气血生化有源，肌肉、四肢得到水谷精微充养，则肌肉丰满发达，四肢活动轻劲有力，故《素问·阴阳应象大论》谓：“清阳实四肢”。若脾失健运，必致肌肉瘦削，四肢萎软，正如《素问·太阴阳明论》中说：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”

脾在体合肉、主四肢，在外科病中主要表现为周围血管疾病，特别是慢性难愈性创面。慢性难愈性创面属中医学“溃疡”范畴，《外科理例》说：“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生”，可见脾胃健运对创面愈合的重要性。脾胃健旺则肌肉得以濡养，肉芽生长鲜活，易于生肌敛创收口；脾胃虚弱，生化乏源，肌肉失养，新肌不生或难生，创面难敛，常见于糖尿病足溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡。陈逊文[10]等研究表明，健脾干预可使严重创伤大鼠模型创面鲜活，渗液减少，周围红肿消退加快，促进新生肉芽组织的生长，愈合时间明显缩短。此外，脱疽也与脾在体合肉、主四肢相关，若脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，则内不能容养脏腑，外不能充养四肢，加之脾肾阳气不足，复受寒湿之邪，郁久化热，红肿溃脓，坏疽脱落，所谓“脾气虚则四肢不用”。

2.5 脾为之卫”与外科病 卫气是由水谷精微中慓疾滑利的部分所化生，运行迅速，活力较强，外行于皮肤腠理，内行于脏腑，布散全身。其生理功能可概括为护卫肌表、温煦机体、调节腠理开阖，因此卫气与皮肤腠理密切相关。而卫气又是由脾胃运化的水谷精微所化生、滋养，因此有“脾为之卫”的概念，即脾对卫气的充盛及功能的维持有重要意义。“脾为之卫”功能失常在外科病中主要表现为皮肤疾病，如荨麻疹、皮肤瘙痒症。可因饮食不节，过食辛辣肥厚，损伤脾胃，湿热内生，化热生风；或因脾胃虚损，表卫失固，外邪乘虚而袭。致风湿热邪阻于肤腠之间，内不得通，外不得泄，使营卫不和，气血运行失常而发病。

3脾胃学说在外科病中的应用脾胃学说与多种外科疾病相关，并且在疮疡等外科病中又贯穿整个疾病的发生发展过程，因此脾胃学说在外科病中可谓横向纵向均具有重要意义。在横向应用方面，多种外科疾病的病机常相同而发病表现不同，如脾胃虚弱所致中气下陷证，采取异病同治的原则；在纵向应用方面，应根据疾病的发生发展及所处阶段不同，辨证施治，采取同病异治的原则。

3.1 同病异治 同病异治的治疗原则在陈实功所著《外科正宗》中体现得尤为突出。陈氏辨治疮疡以“外病内治，治内尤重于脾胃”为原则，全书多处体现其对脾胃的重视，如“疮全赖脾土，调理必要端详”、“得土者昌，失土者亡”、“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”。同病异治具体体现在对疮疡的分期论治中兼顾脾胃及调摄防护方面。在疮疡初起(初期)时，虽用消法，但强调清热解毒不可苦寒太过，以免中伤脾胃，同时苦寒太过又有冰伏邪热之嫌；脓已成(中期)则以托法为主，宜理脾和胃，补气养血，透邪外达，投“托里温中健脾之药，务要催托毒气在外”，以免邪毒内陷；溃后(后期)采取补法，“俱不可损伤元气，脾胃为要”，以补益脾胃、益气养血为主，助养新生，促进创口愈合。在调摄防护方面，陈氏指出：“节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损脾胃也”，体现了其重视调养脾胃以预防疮疡的思想。不仅如此，陈氏还强调疮疡溃后胃气的恢复，如：“人之病中肿痛时，自然痛伤胃气，诸味不喜，直待溃后，脓毒一出，胃气便回，方欲思食，彼时但所喜者，便可与之以接补脾胃”，不仅列举具体方剂用于疮疡后期调理，还特别注意食疗护脾健胃，创制八仙糕、参术糕、白术糕、人参糕等食疗方。

3.2 异病同治 异病同治的治疗原则以防己黄芪汤、补中益气汤及参苓白术散的适应症为典型代表。补中益气汤为李东垣《内外伤辨惑论》中的名方，以此为基本方加减可治疗多种外科疾病，如脱肛、内痔脱出、子宫脱垂、疝气、筋瘤、尿失禁、癃闭以及围手术期相关症状。其中脱肛、内痔脱出、子宫脱垂、疝气皆因中气下陷，升举无力，予补中益气汤可升阳举陷；筋瘤证属劳倦伤气者，因久站久行或劳累伤及脾气，血壅于下，治宜补中益气，活血舒筋；尿失禁、癃闭者皆因中气陷而不能收摄，故《内经》云：“中气不足，溲便为之变”，《证治汇补·癃闭》也谓：“有脾胃气弱，通调失宜者”，治宜升清降浊，化气行水；围手术期出现胃肠功能障碍、乏力、虚热等症状可应用补中益气汤甘温除热，升清降浊，尽快恢复胃肠动力，改善气虚发热的症状。

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，在外科病中可用于皮肤病、息肉病、深静脉血栓的治疗以及消耗性疾病、烧伤后期治疗。多种皮肤病，证属脾虚湿蕴者，如疖、脓疱疮、带状疱疹、黄褐斑、脂溢性皮炎及湿疹等，予参苓白术散可健脾和胃，清化湿热以达解毒、止痛、止痒之效；息肉病证属脾胃虚弱者，常表现为腹痛绵绵，大便稀薄，常伴有泡沫和黏液，息肉脱出不易还纳，治宜补益脾胃；深静脉血栓证属气虚湿阻者，表现为下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，青筋迂曲，倦怠乏力，治宜益气健脾，祛湿通络。参苓白术散也可用于烧伤后期，此时火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，证属脾虚阴伤。治宜补气健脾，益胃养阴，可与益胃汤合方治疗；消耗性疾病，如癌肿晚期或手术、放化疗后，食欲不振，神疲肢软，恶心欲吐，亦或是艾滋病出现消化系统症状，如腹泻久治不愈，全身乏力，食欲不振等，均属于脾胃虚弱的表现，予参苓白术散可益气健脾，渗湿止泻，使诸证缓解。

防己黄芪汤出自《金匮要略》，原方以“防己一两，黄芪一两一分，白术三分，甘草半两、炙，上锉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚”，其中黄芪、白术健脾燥湿，防己利湿消肿。近年来，防己黄芪汤被应用于多种外科疾病中，疗效确切，导师裴晓华教授擅长应用防己黄芪汤治疗肿瘤相关性疾病，在肿瘤能量代谢方面，痰湿为主要病理产物，因此防己、黄芪、白术合用，健脾燥湿，共奏消已生之痰湿，止生痰之源之效。

4小结脾胃学说经《内经》、《伤寒论》、《脾胃论》三部经典著作的奠基与形成，并经后世医家的补充与发展，成为中医理论的重要组成部分。脾胃的各项生理功能、病理特点与多种外科疾病的发生发展密切相关，并横向、纵向贯穿于外科病的治疗中。外科病临证时，应谨记先贤从脾胃论治及顾护脾胃的学术思想，并探索、拓展脾胃学说在现代疾病谱中的应用范围，以求古为今用，发展创新。

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