大脑后循环缺血临床表现和治疗研究进展*

张淑君，石 磊

1.天津中医药大学研究生院(天津 300193)，2.天津中医药大学第一附属医院针灸部(天津 300193)

通常我们将椎—基底动脉系统称为大脑后循环，椎动脉起源于两侧锁骨下动脉，入颅后在脑桥下缘汇合成基底动脉，大脑后动脉由基底动脉末端分出。后循环主要供血范围包括大脑半球的后2/5，和丘脑、脑干、小脑部分。很长一段时间人们对后循环缺血的认识少于前循环，随着诊疗技术和临床研究的深入后循环缺血逐渐被人们所重视。现在对后循环缺血的定义为发生于后循环部位的TIA和脑梗死[1]。

1临床表现根据大脑后循环血管狭窄或闭塞的部位、侧支循环建立程度的不同，轻者仅表现为TIA的发作，或是穿支受累的腔隙性梗死，重者也可能发生整个大动脉供血区的广泛梗死危及生命，下文将按照后循环受累血管的不同对其病因、症状进行总结。

1.1 锁骨下动脉 锁骨下动脉狭窄或闭塞造成的脑缺血，是由于患侧椎动脉压力下降，则健侧椎动脉供应脑部的血流有一部分被盗取，经由患侧椎动脉逆流进入锁骨下动脉为患侧上肢供血，从而引起椎—基底动脉血供不足，即“锁骨下动脉盗血综合症”。

患者以后循环缺血为最显著表现，其主要症状包括头晕、眩晕、复视、共济失调等。也可能出现患侧上肢缺血的表现，症状有患肢的发凉、无力、桡动脉搏动减弱、双侧上肢压差增大等。有研究显示[2]双侧上肢收缩压差>20 mmHg为提示锁骨下动脉盗血的一个敏感指标，往往双上肢收缩压差越大症状越明显。

但是因为Willis环使得颅内动脉相互交通，即使有一侧椎动脉血流反向，在侧支循环通畅的情况下，其他血管有一定程度的代偿作用，向患侧椎动脉区供血。所以大多数锁骨下动脉盗血综合征患者无明显临床症状，即使有症状也较少发展为大脑后循环缺血[3]。

1.2 椎动脉颅内段 椎动脉颅内段供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。主要的分支为小脑后下动脉(PICA)，发出部位多在双侧椎动脉合成基底动脉前1 cm处，因其延髓支为终末动脉，闭塞后延髓上段后外侧易发梗死，即延髓背外侧综合征。

1.2.1 延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征):典型的临床表现为“交叉性偏身浅感觉障碍”，即同侧面部痛、温觉缺失，对侧偏身痛、温觉减退或丧失。可伴有眩晕、恶心，吞咽困难、构音障碍，病灶侧共济失调等症状。其临床表现形式多样，大部分患者表现为不典型或部分性的“Wallenberg综合征”[4]。

王秀丽等观察17例患者，其中58.8% (10/17)患者以眩晕起病，为最常见的首发症状，提示前庭神经核最易受累[5]。早期只有眩晕表现的患者易被误诊为前庭周围神经病变，但随后出现的其他症状及体征的出现使诊断得以实现[6]。

1.3 基底动脉 基底动脉主要分支有小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥支等，负责脑桥、小脑及部分中脑、丘脑、第三脑室的血液供应。脑缺血易致的综合征主要有脑桥基底内侧综合征、脑桥被盖下部综合征和更为严重的闭锁综合征、基底动脉尖综合征等。

1.3.1 脑桥基底内侧综合征(Foville综合征):由基底动脉单侧脑桥旁正中或短旋动脉受累后出现脑桥基底部内侧的梗死导致。临床表现总结为“展、面神经交叉性瘫痪”即同侧展、面神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪，伴有双眼向病灶侧侧方凝视麻痹，临床上该综合征关于展神经、面神经麻痹的表现变化较大，可能单独或同时出现，若无侧方凝视麻痹者不能称之为Foville综合征，而是Millar-Gubler综合征[7]。

1.3.2 脑桥被盖下部综合征(Raymond-Cesten综合征):由基底动脉单侧脑桥长旋支供血，受累后出现脑桥被盖部的损伤。临床表现为同侧面部感觉障碍，对侧肢体浅感觉障碍与深感觉减退，伴有同侧偏身共济失调、面神经、展神经核性瘫痪、眼球震颤、眼球向病灶侧运动不能等。肢体运动障碍并不明显。

1.3.3 闭锁综合征(Locked-in 综合征 ):脑血管病约占闭锁综合征病因75%[8]，最常见的是基底动脉脑桥段的闭塞[9]。闭锁综合征最基本特征：意识清楚、四肢及面肌瘫痪、延髓麻痹。具体表现为患者意识清楚且睡眠周期存在；四肢瘫痪、双侧腱反射亢进；因展神经核以下的运动传出功能丧失，还可表现为水平方向眼球运动障碍，双侧中枢性面瘫，延髓麻痹等。

张明等[10]发现约半数的病例发病前有眩晕、偏瘫、头痛、构音障碍等前驱症状，认为是椎—基底动脉系统的一过性脑缺血发作所致，多数于发病前日发生，头颅MRI更有助于早期显示病灶的大小范围。另外患者意识清楚应与昏迷和持续植物状态仔细鉴别。

1.3.4 基底动脉尖综合征(Top of the basilar artery syndrome,TOBS):该综合征是由Caplan发现并命名，以丘脑、中脑、小脑、枕颞叶有不同程度损害为特点的的一组临床综合征[11]。DSA检查结果中患者主要病变为基底动脉及椎动脉闭塞或狭窄[12]。

根据受损的部位不同，临床上分为2组：①中脑和丘脑受损的脑干首端梗死，主要表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、意识障碍、注意力及行为异常；②额叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死，主要表现为视觉障碍、运动及感觉障碍、记忆力减退、精神情绪异常[13]。

影像多表现2处以上的病灶，比较突出的症状为眼球运动障碍与不同程度的意识障碍，病情复杂，易被误诊，头MRI检查可以准确判定TOBS病灶位置，检出率、准确率极高，为临床治疗提供重要依据[14]。

1.4 大脑后动脉 基底动脉的末端分出大脑后动脉，大脑半球的后部(包括枕叶、额叶底部)由该动脉的皮层支供应，脑干、丘脑、海马和膝状体等部位由深穿支供应，其分支脉络膜后动脉供应第三脑室和侧脑室脉络丛。

1.4.1 大脑后动脉区梗死“三偏征”:当大脑后动脉缺血时出现病灶对侧同向偏盲，偏身感觉障碍和不同程度的偏身运动障碍，形成“三偏征”。偏盲相对较重且不易恢复，是最主要的症状；偏身感觉障碍表现为感觉过度、感觉减退、丘脑痛等多种形式；而运动障碍通常是一过性的或轻微的。常伴有烦躁不安、记忆力下降等认知功能障碍和命名姓失语[15]。Bandt研究发现[16]大脑后动脉缺血引起梗死后70%的首发症状是头痛，需与偏头痛相鉴别。而且与颈内动脉系统病变所致的三偏征不同，患者通常以头痛和视觉障碍为主诉而不是偏瘫或失语。

2治疗

2.1 西医治疗 后循环缺血的治疗与前循环类似，但是后循环血管管径较细、症状复杂为治疗增加了难度，内科药物治疗目前有急性期溶栓，根据病因及症状可有抗凝、抗血小板、降脂、降压、保护脑神经、改善脑循环等治疗措施。溶栓治疗是脑梗死急性期推荐的首选治疗方法，能尽快的溶解血栓，恢复梗死区血流，挽救缺血半暗带。尤其是静脉溶栓其治疗的优点为技术简单、操作易掌握、费用较低等，现得到了迅速发展[17]，一般在发病6 h内，神经功能损害持续存在1 h，CT排除脑出血后，无其他禁忌症可进行静脉溶栓治疗[18]，多用rt-PA，是目前被证实治疗急性期脑梗死最有效的药物。患者能短时间有效改善神经功能，但是不足之处是药物剂量大，对纤溶系统有较大影响，溶栓后梗死区出血风险增大[19]。后循环缺血性卒中病程凶险、预后不佳，其溶栓的效益大于风险，适度延长rt-PA静脉溶栓时间窗可使更多患者获益[20]。在后循环缺血形成过程中，血小板在血管壁的聚集黏附占有重要地位，在临床治疗时，及时给予抗血小板治疗可减少区域性血小板聚集，从而阻断微血栓阻塞血管。ASA2013血性卒中急性期管理指南[21]推荐脑梗死24～48 h内口服阿司匹林，可给予150～300 mg/d的负荷量，以降低患者死亡率及再发风险，此举措也同样适用于后循环缺血患者。氯吡格雷机制与阿司匹林不同，是临床可供选择的血小板抑制剂，国外研究证实[22]对有动脉血栓性事件危险的患者，氯吡格雷的疗效、安全性、耐受性均优于阿司匹林。周亚、陈少泉等[23]研究阿司匹林合用氯吡格雷在大脑后循环缺血行双抗治疗，显示两者有协同作用，对改善局部血液循环有重要意义。目前大多对前循环缺血的治疗应用于后循环，但是否真正合适扔缺乏相关的研究。

2.2 中西医结合治疗 中药制剂与西医治疗相结合目前已广泛应用于脑血管病的治疗，如大株红景天、灯盏细心、醒脑静等，并取得了良好的临床效果。如：闫茹玉、刘青敏等[24-26]观察大株红景天联合前列地尔治疗后循环缺血的疗效，发现其可明显改善后循环系统的供血，加强抗血小板聚集、降低血液黏度、清除氧自由基的能力，增加脑组织的抗缺氧缺血作用，且两种药物联合应用无明显不良反应。吴启相[27-29]使用灯盏细辛注射液治疗椎—基底动脉供血不足，发现灯盏细辛有明显调节血脂，降低血黏度，扩张椎—基底动脉以改善供血的作用，改善了患者的预后。

针灸、中药的治疗在后循环脑血管病的各个时期也发挥着重要的作用，对于急性期的治疗，李丽英[30-32]通过针刺取对侧头部神聪、悬厘、百会及曲鬓穴，再根据患者的症状随证配穴，并联合康复理疗，证实有效改善急性脑梗死患者的血流动力学，增加大脑的血液供应，能够较大程度地缓解患者的临床症状、改善患者预后。对于恢复期的治疗，俞云娇等[33]用地黄饮子结合针灸治疗脑梗死后失语，针灸辨证取穴：上肢偏瘫取肩髃、曲泽、合谷、曲池为主；下肢偏瘫取足三里、阳陵泉、血海、环跳为主；失语取廉泉向舌根斜刺，金津玉液放血。经过观察治疗组总有效率达95%。陈坤[34]用针药结合治疗5例Wallenberg综合征，针刺选穴取人中、双侧三阴交、内关为主穴，配以双侧风池、完骨、天柱，患侧肢体取臂臑、曲池，尺泽、血海、足三里、委中、丰隆、太冲等穴，进行“醒脑开窍”手法操作，中药用“补阳还五汤”加减。5例患者中1例完全缓解，3例仅遗留少许感觉障碍，并认为针刺取双侧风池、完骨、天柱穴位，可以恢复皮质脑干束调节作用，改善椎—基底动脉供血，对于梗塞后侧支循环的建立十分有效[35]。

3小结大脑后循环缺血的症状根据受损的部位有不同的“综合征”，其症状复杂，表现可轻可重，在颅脑MRI、MRA、CTA甚至DSA的帮助下，及时的作出诊断并分析疾病危险性已成为可能。西医的检查手段、治疗方法与中医药的结合为后循环缺血治疗提供更多的思路。

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