炙甘草汤的理论梳理及其治疗病毒性心肌炎的研究进展*

张序文,陈 晓

上海中医药大学基础医学院(上海 201203)

炙甘草汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》原文第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”[1]。方由甘草四两(炙)，生姜三两(切)，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两(去皮)，阿胶二两，麦门冬半升(去心)，麻仁半升，大枣枚三十枚(擘)组成；其煎服方法为：“以上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烽消尽，温服一升，日三服。”

1 理论探讨

1.1 关于适应证 炙甘草汤临床疗效显著，目前在临床上广泛应用于治疗各类心律失常，如室性早搏、心动过速等。同时，也不乏有运用炙甘草汤治疗心脏神经官能症、慢性咳嗽、胃肠道功能紊乱、月经失调、失眠、肿瘤术后等符合气血阴阳俱虚证型各类疾病的临床报道，多有不错的治疗效果。

然而，不应当忽略的是，《伤寒论》原文中的炙甘草汤证所对应的病证应当是由外感所致的“脉结代，心动悸”，而在感受外邪后出现心律失常、心慌心悸的这一特征，与现代医学所认识的病毒性心肌炎在病因病机方面均非常相似。

周平安[2]指出：《伤寒论》原文第177条经文中冠首的“伤寒”二字，即是炙甘草汤证的病因，也是病理形成过程。本证以外感发热起病，或因各种原因迁延时日而终致出现“脉结代、心动悸”。周氏结合其个人临床经验，认为炙甘草汤对于现代医学中各种急性外感热病所引起的心肌炎之心律失常、心慌心跳，效果满意；而对其他诸如高血压、冠心病、风心病、肺心病等伴发的心律失常,则疗效不佳。

1.2 关于君药的争议

1.2.1 以炙甘草为君药:认为炙甘草为君药的代表人物为钱潢，其在《伤寒溯源集》中云：“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤……熟能补中气之虚，故以为君”[3]。持同样观点的还有丹波元简、许宏等。现代著名中医专家岳美中[4]认为根据方剂命名规律即可断定甘草为君，且《名医别录》言甘草可“通经脉，利血气”，医家不应当只依从甘草中和之说法。1964年南京中医学院主编的《中医方剂学讲义》[5]亦将炙甘草作为君药。

1.2.2 以生地黄为君药：另有部分医家则认为本方中君药当为生地黄，如清代医家张锡纯《伤寒论讲义》[6]云：“试观方中诸药，唯生地黄重用一斤……”持相似换点的还有柯琴，左季云等。李冀版《方剂学》[7]中亦以生地黄为君药，以其能滋阴养血，“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，而炙甘草与人参为臣。王祎晟[8]认为，炙甘草汤证治的根本乃是外感之后阴伤气亏。从根本上说它是主张以滋阴为主,益气为辅兼顾温经通脉之方,故其君药当为生地。

1.2.3 其他观点：目前较新的陈德兴版《方剂学》以炙甘草与生地黄共为君药，认为炙甘草大补心气，鼓动心气以复脉，且补益中土，甘缓急迫；生地黄滋养心肾阴血，充血养心以定悸[9]。

张涛[10]绕开了君臣佐使的框架，基于诠释学文本内部循环方法进行分析，通过比较《伤寒论》第21条与第177条原文的异同，认为炙甘草汤的药物组成可分解为两部分：其一是由主治表邪不解而致“脉促胸满”的桂枝去芍药汤，增加大枣用量，另加入人参以通阳复脉；二是以生地黄、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血；进而认为“通阳养血”才是炙甘草真正的功用。

1.3 关于煎煮法 陈修园《长沙方歌括》曰：“尤重在炙甘草一味主持胃气以资脉之本源，佐以清酒，使其捷行于脉道也”[11]。王子接《绛雪园古方》[12]曰：“……佐以清酒芳香入血，引领地、冬归心复脉……”均强调了清酒在炙甘草汤中具有辛温走散而使脉气接续之效。贾亚玲等[13]指出，炙甘草汤以水酒合煎，即可借清酒温散的特点，通气血、助药势；还可借清酒升提的作用，引药上行；而亦有诸多现代研究证实，生地黄与麦冬在酒制后，更利于提取有效成分，因此在炙甘草汤中加入清酒合煎，还可借酒中乙醇的溶媒作用，增加药物有效成分的溶出率。

2 实验研究

2.1 抗病毒及心肌细胞保护作用 赵志伟[14]通过离体实验发现，炙甘草汤加减液对感染柯萨奇B3病毒的大鼠心肌细胞可以明显改善细胞搏动，同时增加细胞内糖原颗粒，降低乳酸脱氢酶活性，提示在体外实验中炙甘草汤加减液对感染柯萨奇病毒的大鼠心肌细胞具有抗病毒和保护作用。

陈会君，胡妮娜[15]通过研究发现炙甘草汤可抑制慢性病毒性心肌炎小鼠心肌的炎症反应，减轻胶原增生，且与模型对照组相比，炙甘草汤组的病理形态改变也明显减轻。从而证实了炙甘草汤能减轻慢性病毒性心肌炎小鼠的病理损伤。邝志斌[16]通过研究亦得到了相似的结果，从而验证了炙甘草汤确能够有效减轻小鼠发生慢性病毒性心肌炎小鼠发生病理性损伤。

2.2 抗心律失常作用 炙甘草汤对于非心肌炎所致的心率失常亦有较好的疗效，陈兰英等[17-18]研究发现炙甘草汤中甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷3种有效成分合用能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌兴奋性，延长大鼠离体左心房肌功能不应期，明显抑制肾上腺素致大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常。并通过进一步的实验研究发现，炙甘草汤能够明显拮抗放血与环磷酰胺并用对大鼠免疫系统和血液系统的抑制作用；同时，炙甘草汤还能够明显延长心律失常的潜伏时间、缩短心律失常的维持时间和降低心律失常的死亡率；因此认为，炙甘草汤能提高大鼠的免疫功能，对大鼠气血两虚型心律失常亦有显著的保护作用。

甄耀辉等[19]研究发现炙甘草汤高、中剂量组均可延长乌头碱所致大鼠室性早搏的潜伏期，而炙甘草汤高、中剂量组均可缩短大鼠室性早搏的持续时间，提示炙甘草汤对乌头碱所致大鼠室性早搏有一定的预防及治疗作用。

周承志等[20]通过研究发现炙甘草汤可有效抑制快速心房起搏所致兔心房电重构，并认为这可能是其能有效防治房颤发生和维持的作用机制。之后，周氏又通过进一步的研究[21]证实，炙甘草汤能降低心率，延长MAPD，并缩小Tp-e/QT，减少室性心律失常发生，推断此为炙甘草汤抗心律失常且相对安全的机制。

3 临床研究

3.1 辨证分型 曹洪欣[22]将病毒性心肌炎分为8个证型论治，其中急性期多为热毒侵心证，采用竹叶石膏汤；迁延期及慢性期分别可见：痰阻心络证，宜枳实薤白桂枝汤加减；心血瘀阻证，宜血府逐瘀汤加减；气阴两虚证，宜生脉饮；阴阳两虚证，宜炙甘草汤加减；及至后遗症期，若见大气下陷证，选升陷汤加减；如为心脾两虚证，宜养心汤加减；若阴虚火旺证，宜天王补心丹加减。

张飚[23]将病毒性心肌炎分为三个阶段，初期为邪毒淫心，方用银翘散加减；中期可有气阴两虚、气滞血瘀、痰湿内阻，选方为清心莲子饮合生脉散加减；延至后期则多为阴阳两虚，故治宜炙甘草汤加减。

张学军等[24]通过问卷调查，分析研究153位心血管疾病方面的专家对病毒性心肌炎的认识，认为本病的主要病机为邪毒侵心，耗气伤阴，瘀阻心络，心脉失养；证候要素以热毒、气阴两虚为主，挟痰挟瘀为患；中医辨证分型为邪毒侵心型、气阴两虚型及瘀阻心络型，其中邪毒侵心型常以银翘散加减，气阴两虚型常以生脉散合炙甘草汤加减，瘀阻心络型常以血府逐瘀汤加减。

综上可知，对于病毒性心肌炎非急性期，表现为阴阳两虚或气阴两虚证型者，现代医家普遍认可当以炙甘草汤作为该证型的基本方剂。

3.2 临床疗效观察

3.2.1 炙甘草汤的疗效观察：高子任[25]将209例心肌炎患者分为邪气侵袭、气阴两虚和心气虚弱3组，分别给予炙甘草汤加减方治疗，并以症状和心电图ST段改善作为评判标准，得到3组患者的有效率分别为78.5%，68.8%，68.2%，而3组患者血清心肌酶谱中肌酸激酶、同工酶、乳酸脱氢酶检测值均比治疗前有所改善(P<0.05)。

张磊[26]以炙甘草汤治疗心肌炎心动过速患者50例，并与以西药美托洛尔进行治疗的对照组进行比较观察，得到治疗组总有效率96%，而对照组为80%，动态心电图治疗组94%，对照组76%，差异有统计学意义，说明炙甘草汤治疗由心肌炎引起的心动过速症状疗效显著。

王书浩等[27]用炙甘草汤治疗25例病毒性心肌炎患者，与纯西医西医治疗的对照组相比，治疗组临床显效率96%，高于对照组的65%，两组患者在治疗后心肌酶谱均显著下降，且治疗组的下降程度大于对照组，提示炙甘草汤在治疗原发病毒感染恢复期并发病毒性心肌炎方面具有一定优势。

3.2.2 炙甘草汤联合西药的疗效观察：吕振义[28]以西药阿托品与中药炙甘草汤联合治疗12例心肌炎窦性心动过缓证属气阴两虚患者，经治疗1个月后复查心电图，12例病人心率均恢复正常，临床症状消失；后随访1a，12例病人均未复发，而1例有右束支传导阻滞。

林仕群[29]应用西药联合炙甘草汤加减治疗25例病毒性心肌炎患者，与单纯西药治疗进行疗效比较，1月后治疗组总有效率92.0%，明显高于对照组的64.0%；治疗组治疗后心电图、心肌酶谱、左心室射血分数均较治疗前改善，且优于对照组，差异均有统计学意义。

屈洪波等[30]以西医常规治疗加用炙甘草汤加减方治疗本病36例，与纯西药治疗的对照组进行比较，以症状、体征、心电图及心肌酶水平作为疗效标准，治疗4周后得到总有效率治疗组91.67%、对照组72.22%(P<0.05)。说明在西药的基础上加服炙甘草汤加减方治疗效果更好。

任玉环[31]治疗患者96例，均予西药抗病毒、营养支持治疗，其中48例符合气阴两虚证者为治疗组，加用生脉散合炙甘草汤；治疗1月后，治疗组总有效率为93.8%，对照组总有效率为75.0%(P<0.05)；而在治疗组48例中，治疗前心悸42例，气短无力40例，胸痛22例，失眠多梦38例，治疗后心悸4例，气短无力3例，胸痛0例，失眠多梦5例；患者心电图及心肌酶谱均获改善。

梁金勇[32]用辅酶Q10片联合炙甘草汤加减方治疗107例病毒性心肌炎患者，与单用辅酶Q10的对照组比较，得到15 d后治疗组总有效率为99%，明显高于对照组的84.4%(P<0.05)，且出院前随访治疗组家属满意度为99.1%，明显高于对照组家属满意度的66.9%。

孙法光[33]治疗本病患者112例，予辅酶Q10联合炙甘草汤治疗治疗，而对照组111例予辅酶Q10；观察得到治疗组总有效率90.18%，明显高于对照组的70.27%(P<0.05)。说明病毒性心肌炎患者给予炙甘草汤联合辅酶Q10疗效显著，值得临床推广。

宫临征等[34]将62例心肌炎心动过速患者，分为实验组34例予炙甘草汤加减，28例对照组美托洛尔；实验组总有效率94.1%，对照组总有效率78.57%(P<0.05)。提示炙甘草汤能显著缓解心肌炎患者的心动过速症状。

以上临床研究均证明了炙甘草汤及其加减方，无论单用还是在西药常规治疗的基础上联用，均可获得显著的疗效，且安全无不良反应。

3.2.3 炙甘草汤对心肌炎后遗症的疗效：栾光斗等[35]运用复脉汤(即炙甘草汤)加减治疗42例病毒性心肌炎治疗后遗留心律失常患者，对照组予辅酶Q10及对症治疗进行比较，以症状恢复及心电图恢复为疗效评判标准，得到治疗组总有效率97.6%；对照组总有效率76.2%(P<0.05)。

张伟[36]以复脉汤治疗病毒性心肌炎后遗症室性期前收缩患者64例，与使用心律平和辅酶Q10的对照组进行比较，2周后治疗组临床症状总有效率93.75%、24 h心电图总有效率92.19%，对照组则分别为81.48%、81.48%。治疗组症状、24 h心电图疗效均优于对照组(P<0.05)。从而印证了复脉汤(即炙甘草汤)不但能够有效治疗病毒性心肌炎后遗症室性早搏也可改善患者各项临床症状，无不良反应和毒副作用。

4 讨 论

4.1 炙甘草汤证属于外感病心系病证 综上所述，炙甘草汤在《伤寒论》中原为太阳病变证的治疗方药，主证为感受外邪后因各种原因导致气血亏虚而出现的“脉结代，心动悸”，这一特征与现代医学所认识的病毒性心肌炎在发病以前往往有前驱病毒感染史这一特征非常吻合，而病毒性心肌炎所造成的心肌损害所导致的室性早搏、心动过速等心律失常症状亦符合现代中医对于结代脉与心动心悸的相关认识。炙甘草汤证属于外感病范畴，其病位在心，在临床上可将其与病毒性心肌炎建立一定的关联。

而对于炙甘草汤君药的争议，可谓仁者见仁智者见智，主要的分歧可能在于不同的医家对于方证的认识以及组方用药侧重不同所致。在此，笔者认为，我们学习经典方剂的配伍是为了更好地理解前辈的经验与智慧，以便于融会贯通，更好地应用于临床，获得疗效才是最重要的，君药的争议完全可以求同存异。

4.2 炙甘草汤对病毒性心肌炎的临床疗效 病毒性心肌炎的早期多表现为外感发热，符合温病学气分证或上焦病证，而心系症状尚不明显，因而临床治疗多采用温病的辨治方法；而到了疾病的迁延期或恢复期，患者多因发热耗伤津液加之正气亏虚，而表现出气阴两虚甚至气血阴阳俱虚证，气血耗伤，心失所养，鼓动无力故脉结代而心动悸，急需炙甘草汤以滋阴养血、通阳复脉，故临证应用往往见效。而目前临床上多将炙甘草汤加减方与西药联用，均获得显著疗效，且疗效优于单纯西药治疗，由于中西医结合治疗可以获得更好的疗效及预后，且安全无不良反应，非常值得进一步推广。

然而本综述所收录的临床研究文献，多为炙甘草汤的加减方，不少研究者亦说明会根据患者的病证进行一定的组方调整，虽然最终得到了不错的疗效，但从临床证据方面，对于炙甘草汤本身的有效性，却是不够突出的。目前对于中药复方的临床疗效研究，面临的一个重要问题就在于：辨证施治并不能做到彻底的“标准化”，每位纳入研究的患者病证通常不尽相同，因而也就难以做到给予所有患者的方药完全相同，这也是目前中医临床研究所面临的严峻考验。

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