复杂肝内胆管结石术后复发的原因分析及再手术探讨

何少武，徐 洁，吴 波，康俊升，乔 峰，刘 杰，刘凯文

复杂肝内胆管结石病情复杂多变，手术困难，术后残石率高、复发率高、并发症发生率高以及再次手术率高，目前复杂肝内胆管结石手术方式与时机的选择仍然是困扰胆道外科的一大难题。笔者所在医院2005年5月—2015年7月，对87例复杂肝内胆管结石术后复发者进行了再手术治疗，疗效满意。现就其结石复发的原因及再手术方式做一探讨，旨在提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组87例。男33例，女54例；年龄35～78岁，平均56.2岁；病程2～27年。以前胆道手术情况：有一次手术史者46例，二次者25例，三次及以上者16例；术式包括胆囊切除、胆总管探查取石+T管引流术，肝部分切除、胆总管探查取石+T管引流术，肝叶或多肝段切除术等，其中行胆肠吻合术者13例（3例为胆总管十二指肠吻合）；急诊手术24例次，择期手术122例次；原手术记录中有明确结石残留者17例，其中急诊手术者7例，急诊手术残石率为29.2%。

1.2 临床表现 该组患者均有反复发作胆管炎症状，合并黄疸18例（20.1%），其中重症急性胆管炎（ACST）3例；合并急性胰腺炎6例。术前肝功能Child分级：A级51例，B级34例，C级2例。所有患者术前均行B超、CT、MRI/MRCP检查，其中有2例均未发现结石，仅为双侧肝内胆管节段性扩张，术中证实为肝内胆管弥漫型结石；按中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的结石分型［1］：Ⅰ型（区域型）38 例（43.7%）；Ⅱ型（弥漫型）49 例，其中Ⅱa型 27例（31.0%），Ⅱb型 20例（23.0%），Ⅱc型 2例（2.3%）；E 型（合并肝外胆管结石）36例（41.4%）；4例术前诊断为合并胆管癌，癌变率为4.6%。

1.3 手术方式 根据肝内胆管结石有无合并肝叶或肝段萎缩以及术中胆道镜探查有无合并肝内胆管狭窄，决定手术方式。方式一：胆总管切开、胆道镜探查取石+T管引流，共13例，适用于肝实质受损轻微、无明显纤维化、肝内胆管无狭窄的Ⅱa型结石，以及急症、重症患者；方式二：一侧肝叶或肝段切除、胆总管切开、胆道镜探查取石+T管引流，共39例，适用于结石局限于一侧肝叶或肝段伴肝萎缩、肝胆管狭窄的Ⅰ型结石；方式三：双侧多肝段规则性切除、胆总管切开、胆道镜探查取石+T管引流，共11例，适用于双侧多肝段结石伴区域性肝萎缩纤维化的Ⅱb型结石；方式四：肝方叶切除或肝中裂劈开、肝门部胆管成形、胆道镜探查取石+胆肠吻合术，共9例，适用于肝门部胆管狭窄者；方式五：肝叶或肝段切除、胆总管切开、胆道镜探查取石+胆肠吻合术，共15例，适用于肝内胆管结石合并胆总管下端狭窄或Oddi括约肌重度松弛反流者以及曾行胆肠吻合术者；其中有3例曾行胆总管十二指肠吻合术者，予胃部分切除、胃空场BillrothⅡ式吻合。4例合并肝内胆管癌变者，在肝切除的同时行肝十二指肠韧带骨骼化。

2 结果

2.1 原胆道手术结石残留及复发的原因 该组17例残余结石中，除外3例肝右后叶、肝Ⅷ段等结石部位特殊，取石困难的原因，手术时机的选择不合理是造成结石残留的主要原因，该组急诊手术残石率达29.2%（7/24）；有4例未规则性切除萎缩的肝叶或肝段，使得病变肝脏切除范围不够是导致结石残留的另一重要原因。至于术后结石复发，除2例胆肠吻合口狭窄引起结石复发外，手术方式的选择不恰当是导致结石复发的主要原因，包括肝内胆管狭窄未予纠正、萎缩的肝段未行解剖性切除及错误的胆总管十二指肠吻合等。

2.2 再次手术疗效 该组无一例死亡，术后并发肺部感染1例，胃排空障碍1例，刀口感染、裂开2例，腹腔感染、膈下脓肿3例，胆瘘2例，残余结石4例（4.6%），肝功衰竭、轻度肝昏迷1例，总并发症发生率为16.1%。

术后82例获门诊随访，随访1～5年，疗效评定参照黄志强院士肝内胆管结石术后治疗效果评定方法［2］：（1）优：症状消失，恢复正常工作；（2）良：偶有较轻胆管炎症状，能继续正常工作；（3）差：症状虽有改善，但发作较重较频，有的须住院治疗，对生活及工作有较多影响。4例合并肝内胆管癌变者，死亡2例，分别死于肺转移、肝及腹腔广泛转移等，另2例健在无复发。除外失访者、合并胆管癌及因其他疾病死亡的3例，75例中按照上述疗效评定方法，优良率达94.7%（71/75，其中优52例，良19例）。随访中，5例出现结石复发，复发率6.7%，复发时间为8～26个月。

3 讨论

由于复杂肝内胆管结石的病程长而复杂，结石、胆管狭窄、感染相互作用，互为因果，可引起一系列复杂的病理生理改变，并且在疾病发展过程中，多反复发作胆道感染、胆管炎症状，而手术时机的选择不合理是造成结石残留、症状复发的主要原因［3－5］。该组急诊手术残石率达 29.2%；赖佳明等［2］也报道，肝内胆管结石急诊手术的并发症发生率（22.1%）和残石率（37.3%），均明显高于择期手术的并发症发生率（12.7%）和残石率（21.7%）。因此，复杂肝内胆管结石的手术时机应在炎症控制后3个月为宜；即使是重症急性胆管炎（ACST）也应尽量避免在急性感染期施行手术，而是在禁食、补液、抗生素等保守治疗的基础上，积极采取彩超引导下行PTCD或鼻胆管引流等措施，待感染控制后1个月以上为妥。

手术方式的选择不合理是结石残留和复发的另一重要原因。对资料的分析发现，结石的残留和复发多与术式的选择不恰当有关，如肝内胆管狭窄未予纠正、萎缩的肝段未行解剖性切除及错误的胆总管十二指肠吻合等。研究表明肝胆管结石患者常合并有胆管狭窄等并发症［6，7］，该组有 9 例合并肝门部胆管狭窄。对合并肝门部胆管或二级胆管狭窄者，若术中未予切开纠正，则取石困难，结石极易残留，也是术后症状复发的根源。该组有3例行胆总管十二指肠吻合者，由于肠液反流导致逆行感染，术后更是频繁发作胆管炎，疗效很差，应予避免。对于肝内胆管结石单纯行胆总管切开取石+T管引流，应严格掌握手术适应证，否则也易致结石残留，症状复发。

复杂肝内胆管结石的治疗同样应遵循“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”的治疗原则，术前通过对影像学检查、肝功能及全身状况的综合评估，制定合适的“个体化”手术方式，是提高疗效、降低术后残石率和复发率的关键。通过影像学检查可精准判断肝内胆管结石的位置与范围、有无合并胆管狭窄、肝萎缩等，是精准实施肝切除的前提。由于肝内胆管结石有沿病变胆管树呈节段性分布的特点，行解剖性肝段/叶切除术，能达到彻底去除病灶、解除狭窄和取尽结石。李依川等［8］报道，精准肝切除在术后肝功恢复、并发症的发生率以及结石残石率和复发率等方面，均明显优于非规则性肝切除。术中胆道镜探查既是诊断方法又是取石手段，是肝内胆管结石治疗的重要技术手段，可有效避免结石遗漏。当看到胆管开口有絮状漂浮物，即所谓“彗星征”时，常提示该支胆管有炎症与结石。解剖性肝切除联合应用术中胆道镜探查，可有效提高手术疗效、降低术后残石率和复发率。该组资料中，残石率为4.6%，结石复发率6.7%，优良率达94.7%，均优于相关文献报道的单纯胆道镜探查取石组的残石率16.0%～29.8%，优良率82.1%～92.0%。

合并肝门部胆管狭窄是肝内胆管结石治疗的难点，尤其是多次手术导致肝门固化封闭者，而高位胆管狭窄如若不予切开整形、大口径胆肠吻合，则是术后残石和复发的根源。笔者通过降低肝门板、肝方叶切除、肝中裂劈开等围肝门外科术式，能很好地显露狭窄的肝门胆管，从而打开狭窄环，取尽结石。胆肠吻合必须做到“黏膜对黏膜”吻合，且不遗漏任何一支主要胆管，应采用可吸收线连续外翻缝合，胆管腔内不要存留线头。与王坚的观点一致［9］，即使胆管管径较细，若能做到高质量的胆肠吻合，一般可不放置胆管支撑管，因为支撑管本身是引起胆泥与结石的主要原因。

总之，肝内胆管结石术后结石残留及复发多与手术时机和手术方式的选择不合理有关；精准肝脏外科技术和内镜技术的合理应用是提高复杂肝内胆管结石手术成功率，并降低术后残石率和复发率及手术并发症发生率的关键，而术前准确全面的肝体积评估和肝功能评估是手术成功的前提。