原发性高血压肾损害危险因素的研究进展

林晶如，徐瑞(山东大学，济南500；山东省千佛山医院)

肾脏是原发性高血压易受损伤的重要靶器官之一。长期高血压可使肾小球囊内压力升高，肾小球纤维化、萎缩，出现肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少，最终发生慢性肾脏病(CKD)。近10年来，我国终末期肾病(ESRD)发病率以每年9%的速度增长，其中因高血压引起的ESRD患者占28%，且呈上升趋势。因此，了解原发性高血压肾损害的危险因素，对于及早预防和干预高血压患者发生肾损害及延缓其向ESRD进展具有重要意义。本文就近年来国内外对原发性高血压肾损害危险因素的研究文献，从可干预因素、不可干预因素两个方面进行综述。

1 原发性高血压肾损害的可干预因素

1.1 生活习惯因素 生活习惯显著影响原发性高血压患者肾损害的发生，目前研究较为明确的有吸烟、饮酒、肥胖。Tylicki等[1]研究发现，吸烟与原发性高血压患者尿微量白蛋白(mALB)明显相关，且尿mALB随着吸烟时间及吸烟量的增加而加重，表明吸烟可增加高血压患者发生肾损害的风险，是高血压肾损害的危险因素之一。Harris等[2]研究发现，长期饮酒可使人体内线粒体蛋白高度乙酰化，促进肾脏氧化应激的发生，导致肾损伤。Yun等[3]研究发现，高血压肾损害患者的体质量远高于不合并肾损害的高血压患者，且尿mALB/尿肌酐比值与体质量呈正相关。另有研究指出，肥胖可通过引起炎症反应、动脉粥样硬化等多种机制导致肾损害[4]。

1.2 血清学指标 除上述生活习惯因素可影响高血压患者肾损害的发生发展外，一些血清学指标亦与其关系密切。Lai等[5]研究发现，与高血压无肾损害组相比，高血压合并肾损害患者的血尿酸水平明显升高，提示血尿酸水平升高可能是原发性高血压患者发生肾损害的危险因素。Lv等[6]研究发现，高血压肾损害患者的血清胱抑素C(CysC)、尿mALB、β2-微球蛋白水平增高，表明CysC、尿mALB、β2-微球蛋白是诊断高血压肾损害的敏感指标，对于检测早期高血压肾损害的发生发展有重要意义。Moura等[7]研究发现，血清CysC、C反应蛋白(CRP)不仅是心血管事件的危险因子，也是高血压患者发生肾损害的早期预测指标。Yun等[3]研究表明，中国高血压人群的早期肾损害除与CysC有关外，还与尿素氮、血清肌酐、尿酸、血浆同型半胱氨酸(Hcy)、醛固酮密切相关，尤其是Hcy，可直接或间接损害血管内皮，导致内皮功能障碍，可能是中国高血压人群早期肾损害的独立危险因素。而醛固酮则可能通过损伤足细胞、促进肾脏纤维化及肾血管重构来加重肾损伤[8]。

1.3 血管性因素 高血压在引起广泛动脉硬化的同时，也加速肾动脉硬化的发生，降低血管弹性，使肾动脉阻力指数(RRI)增加，而增大的RRI可使肾脏有效循环血量降低，肾脏灌注不足，加速高血压患者发生肾损害[9]。Yun等[10]研究发现，高血压早期肾损害的发生发展与动脉内皮功能有关，原发性高血压合并颈动脉斑块患者的内皮功能已经受损，而合并颈动脉斑块的患者中，出现早期肾损害的概率远远高于一般高血压人群，提示高血压合并颈动脉斑块患者是早期肾损害的高危人群。颈动脉斑块形成是高血压早期肾损害的危险因素之一。另外，踝臂指数(ABI)、脉搏波传导速度(PWV)作为血管硬化程度的常见衡量指标，不仅可用于心血管疾病的临床诊疗，在评估及预测肾脏疾病方面同样发挥重要作用。Li等[11]研究发现，ABI可较早反映高血压肾损害的情况，可作为高血压肾损害的早期预测指标。Xie等[12]通过对不同群体PWV的研究，认为PWV对慢性肾脏病有一定的预测作用，对CKD的防治亦有重要意义。

1.4 血压因素 除外上述生活习惯、血清学指标、血管性因素对高血压肾损害有显著影响外，血压自身特点也可对高血压患者发生肾损害产生一定影响。Yun等[3]通过比较高血压肾损害与高血压无肾损害患者的收缩压、舒张压及高血压病程发现，尿mALB/尿肌酐比值与收缩压、舒张压及病程呈正相关，血压越高、病程越长，高血压患者发生肾损害可能性越大。Mulè等[13]发现，血压变异性与原发性高血压患者肾小球滤过率呈负相关，在一定范围内，血压变异性越大，肾小球滤过率越低，血压变异性与高血压早期肾损害有关。除血压变异性外，血压昼夜节律与高血压肾损害也密切相关。寇惠娟等[14]研究指出，与杓型高血压患者相比，非杓型和反杓型高血压患者早期肾损害的指标明显升高，提示血压昼夜节律减弱或消失与高血压早期肾损害有关。Aksan等[15]也研究发现，非杓型高血压患者的动态血压水平与肾损害密切相关，杓型高血压患者更易发生肾损害。此外，脉压差可作为高血压肾损害的预测指标，脉压差越大，肾损害发生风险越高[16]。

2 原发性高血压肾损害的不可干预因素

2.1 性别 高血压肾损害具有性别差异。Sandberg等[17]认为，雌激素通过抑制血管紧张素Ⅱ来减少肾脏损害，而雄激素则可激活RAS系统，加重肾脏损伤，这一现象在RAS系统被激活的高血压群体中尤为明显，故认为性别对高血压患者发生肾损害有一定影响，尤其是绝经后老年女性，其肾损害的发生率远远高于同龄男性。故认为性别是高血压肾损害的危险因素，而针对其机制的研究尚不明确[18]。性别虽无法通过人为手段改变，具有先天性影响、结局难以改变等特点，但可帮助识别高血压肾损害高危人群，以便尽早干预来延缓病程进展。

2.2 遗传 遗传因素在高血压肾损害易感性方面的研究，近年来受到较多关注。Zhao等[19]研究发现，在原发性高血压患者参与表达TGF-β1的3种基因型中，CC基因型的高血压患者更易发生肾损害。Xu等[8]研究发现，醛固酮合酶基因-344C/T多态性与原发性高血压早期肾损害有关，T等位基因携带者易发生肾损害。研究发现，血浆Hcy代谢关键酶MTHFR C677T基因多态性亦与原发性高血压早期肾损害有关，是中国汉族高血压人群发生肾损害的独立危险因素。因此，遗传因素在高血压患者肾损害的发生发展中亦起着重要作用，将易感基因检测作为高血压肾损害的研究切入点，有助于从分子水平研究发生机理。

综上所述，原发性高血压肾损害危险因素众多，在导致高血压肾损害的可干预因素方面，通过调整个人生活习惯或临床药物干预可发生改变，临床意义较大；不可干预因素虽具有先天性影响、结局难以改变等特点，但可帮助识别高血压肾损害高危人群，以尽早干预来延缓病程进展。

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