儿童重型β地中海贫血造血干细胞移植后发生肿瘤性PTLD 1例报告

张晓红，郝文革，徐涛，刘莎，石军，徐令，江华(广州市妇女儿童医疗中心，广州510000)

造血干细胞移植是根治儿童重型β地中海贫血的手段，国内外移植成功率已达90%。但不同供者源造血干相细胞移植后的近期和远期移植并发症不同，其处理仍然面临极大挑战。造血干细胞移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)尤其是肿瘤性EB病毒(EBV)阳性PTLD的发生极其罕见，目前处理方案不一。2013年，我院成功诊治1例儿童重型β地中海贫血造血干细胞移植后肿瘤性PTLD的患儿，现对其诊疗过程分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿男，3岁。出生6个月时因“进行性面色苍黄”在我院就诊，行地中海贫血基因检测诊断为重型β地中海贫血(基因型CDS41-42/CDS41-42)。干细胞移植前患儿CMV-IgM阴性，EBV-DNA<500 copies/mL，人类微小病毒B19-IgM、甲肝-IgM、丙肝-IgM及人免疫缺陷病毒(HIV)抗体抗体检测阴性，梅毒筛查试验阴性。同胞供者输血前四项、甲肝及丙肝抗体、CMV-IgM阴性。患儿诊断明确后给予不定期输红细胞悬液治疗，输血10次后给予除铁治疗。

1.2 干细胞移植治疗方法 患儿于3岁时在我院行同胞HLA全相合骨髓干细胞移植术，共输入供者单个核细胞7.846×108/kg，CD34+细胞6.55×106/kg。预处理方案为(以输干细胞当天为0 d，此前天数为“-”，此后天数为“+”)：羟基脲30 mg/(kg·d)，-45～-12 d；福达拉滨20 mg/(m2·d)，-17～-13 d；白消安0.8 mg/kg，1次/6 h，-9～-6 d；环磷酰胺50 mg/(kg·d)，-5～-2 d；马抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)2.5 mg/(kg·d)，-4～-2 d。移植物抗宿主病(GVHD)预防方案：环孢素A 3～5 mg/(kg·d)，-5 d开始；MTX 15 mg/m2+1 d，10 mg/m2+3 d、+6 d、+11 d。+18 d造血干细胞移植嵌合体检测证实供者骨髓完全植入。由于患者依赖红细胞输注，伴有供体嵌合体比例下降(由95%下降至79%)，于+162 d起先后淋巴细胞输注，共输入供者淋巴细胞6.3×107/kg，供者移植物嵌合体比例升至83%并脱离输血依赖。后继续给予环孢素、甲泼尼龙预防GVHD，环孢素浓度维持在100 ng/mL以下。

1.3 干细胞移植后PTLD的发病及诊断过程 移植术后8个月，患儿出现鼻塞、颈部淋巴结肿大、软腭部位肿胀及脓性分泌物，查EBV-DNA为5.09×103copies/mL。给予抗感染及局部对症处理后鼻咽肿物仍进行性肿大，呼吸困难进行性加重，转PICU呼吸机辅助通气支持。CT检查显示咽部气道明显狭窄，脓性物培养及涂片未见异常。经PICU、呼吸内科、耳鼻喉科会诊，认为鼻咽肿物考虑恶性肿物可能性大。在全麻下行鼻咽肿物活检术，病理结果考虑“(鼻咽)非何杰金淋巴瘤，B细胞型”。组织免疫组化PAX5、CD20阳性，CD3散在，CD10阴性、TdT阴性，MPO阴性，CD30/ALK/LMP阴性，Ki67 80%。请中山大学附属肿瘤医院进行病理会诊，认为镜下部分为坏死组织，部分区域见弥漫分布的形态单一的淋巴样细胞浸润，核分裂易见，原位杂交EBERs阳性，形态初步考虑淋巴瘤可能；免疫组化报告：LCA阳性，Bcl2阳性，PAX5阳性，CD20阳性，CD79a阳性，CD43阳性，Muml阳性，CD30灶性阳性，ALK阴性，CD56阴性，CD21阴性，CD10/CD5/CD3/GrB/TIA-1/Bc16阴性，Ki67阳性细胞约为70%。B细胞淋巴瘤IgH重排阳性。多次查骨髓细胞形态学提示增生性骨髓象，原始和幼稚粒细胞占6.5%～11%。流式细胞学检查未发现幼稚细胞群。诊断考虑“(鼻咽)非何杰金淋巴瘤，B细胞型，Ⅱ期”。

1.4 确诊PTLD后的治疗及转归 患儿确诊PTLD后，给予减停环孢素和甲泼尼龙，加用更昔洛韦5 mg/kg，1次/12 h，连续2周，并于+270 d起给予改良BFM-95 B方案化疗。具体方案为：地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～5天，环磷酰胺200 mg/(m2·d)、第1～2天；休息2 d后给予环磷酰胺350 mg/(m2·d)、第1天，THP 25 mg/(m2·d)、第1～2天，地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～7天化疗。同时抗感染及水化碱化支持治疗。患者软腭部位肿物逐渐减小，颈部肿大淋巴结逐渐缩小，并脱离呼吸机。PET/CT检查显示：鼻咽旁淋巴瘤化疗后，鼻咽部高代谢灶，考虑为肿瘤活性大部分残留；左眶后、左鼻咽旁间隙及左侧颈部多发高代谢结节，考虑为淋巴瘤浸润。其间复查EBV+CMV-DNA滴度下降到500 copies/mL以下。同时嵌合体为83%。+284 d、+298 d分别予美罗华375 mg/(m2·d)治疗。+316 d开始予BFM-95方案CourseA化疗。具体用药为：地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～5天，VCR 1.5 mg/(m2·d)、第1天，IFO 800 mg/(m2·d)、第1～5天，Ara-C 150 mg/m2、1次/12 h、第4～5天，VP16 100 mg/(m2·d)、第4～5天，MTX 1g/(m2·d)、第1天，予MTX+地塞米松+Ara-C三联鞘内注射，第1天。同时水化碱化支持治疗。+342 d开始BFM-95方案Course B化疗。具体用药为：地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～5天，VDS 3 mg/(m2·d)、第1天，环磷酰胺800 mg/(m2·d)、第1～5天，THP 30 mg/m2、1次/12 h、第4～5天，VP16 100 mg/(m2·d)、第4～5天，MTX 1 g/(m2·d)、第1天，予MTX+地塞米松+Ara-C三联鞘内注射，第1天。+343 d患儿出现大便次数增多，渐呈墨绿色，可见黏液及少许白色膜状物，口腔及咽后部可见白色伪膜覆盖，全身出现皮疹，部分融合成片，查血清总胆红素、直接胆红素及间接胆红素明显增高。根据Glucksberg分度诊断急性GVHDⅢ度，予甲泼尼龙、环孢素、骁悉抑制免疫，静脉输注丙种球蛋白、限制胃肠进食量、静脉营养支持等治疗；患儿大便次数渐减少，性状转正常，口腔白色伪膜脱落，全身皮疹及黄疸渐消退，腹部疼痛消失，精神胃纳好转。+376 d复查血常规及血生化正常，EBV-DNA转阴，环孢素血药浓度为208.00 ng/mL。复查CT提示鼻咽部病灶消失。+389 d予静脉滴注美罗华375 mg/(m2·d)。复查PET-CT结果未见病灶。于造血干细胞移植后2年2个月停药。定期随访5年无病存活。

2 讨论

PTLD发生于造血干细胞及实体器官移植后，其发生率低，进展迅速，预后不一。PTLD常急性广泛播散性起病，可表现为明显的临床及病理异质性，可以是良性病变，也可以是单克隆来源的恶性肿瘤。PTLD的发生率在儿童移植相关肿瘤中排第1位[1]。目前国内外报道的PTLD多为肿瘤性PTLD。PTLD最常见的临床表现为发热、淋巴结肿大、肝脾大、咽炎等，累及中枢神经系统可表现为抽搐、行走不稳、意识改变等。患者病情进展迅速，短时间内可导致多脏器功能衰竭甚至死亡。

异基因HSCT由于原发疾病种类不同，供者类型、HLA配型、预处理方案、GVHD预防的不同，PTLD的发病率不尽相同[2]。Allo-HSCT后PTLD的总体发病率约为3.2%，同胞全相合HSCT发生率最低，约为1.2%，同胞半相合供者HSCT发生率为2.8%，非血缘全相合供者HSCT发病率为4.0%，非血缘半相合供者HSCT最高，达11.2%。Kanakry等[3]报道，785例同胞半相合供者HSCT中，采用环磷酰胺后置的预处理方案，PTLD的发生率为0。在脐血HSCT中，采用清髓性预处理方案EBV-PTLD的发病率为2.6%～3.3%。非清髓性预处理方案发病率为7.0%～12.9%[4]。儿童发病率与成人相仿。但地中海贫血患儿进行造血干细胞移植后发生肿瘤性PTLD暂未见报道。PTLD通常发生在移植后2～4个月内，中位时间为70～90 d，只有不到4%发生在移植12个月后，HSCT 5年后PTLD极为罕见[5,6]。2000年之前，PTLD的病死率超过80%，随着人们对疾病认识的加深及美罗华等新药的使用，仍有30%的患者死亡[7]。

不同类型HSCT发生PTLD的危险度不同，自体干细胞移植风险最低(低危组)，没有任何危险因素的同胞全相合HSCT和环磷酰胺后置的预处理方案的异基因HSCT处于中度危险(中危组)，而其他则归为高度危险(高危组)。发生PTLD的危险因素包括：移植前体内或体外去T细胞处理，EBV血清学阳性(无论受者和供者)，脐血移植，脾大，HLA不合(2个位点以上)，二次移植[8,9]；移植后发生严重的急性或慢性GVHD(尤其是激素无效，需要高强度免疫移植治疗)，EBV载量高或短期内升高，应用MSC治疗[10,11]。本例发生的危险因素为预处理方案中使用ATG去除供者T细胞和移植后EBV感染。

PTLD被认为是移植后免疫重建过程中T细胞监视功能缺失引起B细胞过度增殖所致，因此大部分来源于供者型。大多数起源于B细胞克隆恶性增殖，T细胞少见。典型的病理改变为淋巴细胞中有大量浆细胞样B细胞，伴有少量T细胞，局灶性坏死多见[12]。WHO依据PTLD的病理特征将其分类如下：PTLD早期表现；多形性PTLD；单形性PTLD；霍奇金淋巴瘤(HL)样和HL样PTLD。实体器官移植后儿童PTLD中72%为单形性，有97%来源于B细胞。根据病理诊断，本例患儿为单形性，诊断为非霍奇金淋巴瘤、B细胞型。临床分期可分为淋巴结型或结外型，局限型或进展型[13]。根据Ann Arbor分期，本例临床分期为Ⅱ期。

EBV-PTLD的诊断需依据临床、实验室检查和组织病理学综合分析确定。诊断要点如下：具有上述危险因素；具有发热及扁桃体、淋巴结肿大等临床表现；出现胃肠道症状者需内镜检查；采用PET-CT进行影像学检查；病理组织活检；EBER原位杂交或原位病毒检测；免疫球蛋白基因重排或血清学EBV-DNA含量检测；血清乳酸脱氢酶(LDH)升高。其中病理检查最为重要，应及早对临床怀疑PTLD的患者行组织活检，以提高诊断率。肿瘤型EBV阳性PTLD的诊断标准如下：组织病理具备淋巴细胞增殖性疾病引起的内在结构破坏；存在有细胞或病毒标识确定的单克隆或寡克隆细胞群；存在EBV感染的细胞。具备上述条件中的任意2项即可确诊。根据以上诊断标准，本例患者明确诊断肿瘤型EBV阳性PTLD。值得注意的是，应用定量PCR定期检测血清中EBV-DNA具有高度的敏感性和特异性。不仅可以提高早期EBV感染及PTLD的诊断率，及早干预，还可以作为治疗效果的量化评价指标。

目前PTLD没有标准的治疗方案。治疗策略为抑制病毒复制，控制B细胞过度增殖，促进记忆性细胞毒性T细胞监视功能。对于肿瘤性PTLD建议按照相应的方案化疗，其他还有单克隆抗体、供者淋巴细胞输注、细胞因子治疗、细胞免疫治疗、基因治疗等[14]，其中相对成熟的为CD20单克隆抗体和供者淋巴细胞输注治疗。值得注意的是，PTLD是在特定原发疾病及免疫状态下发生的，制定治疗方案时应综合考量，多方权衡利弊。例如allo-HSCT患者免疫功能尚未重建，减停免疫抑制剂不足以恢复EBV特异性细胞毒性T细胞功能，反而可能诱发严重的GVHD，供者淋巴细胞输注虽然可以短期内增加记忆性T细胞数量，但也可诱发GVHD。考虑到移植预处理方案或GVHD已造成的脏器功能损害，需对标准化疗方案中的化疗药物减量或替换。由于多种方法定期监测EBV，及时采用多种治疗方法，近5年肿瘤性PTLD的治疗成功率已极大提高。相对于成人而言，儿童的治疗反应和长期预后较好，Gross等[15]报道，对55例儿童实体器官移植后CD20+EBV相关PTLD应用美罗华和小剂量环磷酰胺加地塞米松治疗后，2年总生存率为83%，无事件生存率为71%。本例患儿造血干细胞移植后诊断为EBV相关淋巴瘤，减停免疫抑制剂后发生了严重GVHD，提示免疫抑制剂的使用仍需根据临床症状及时判断和评估调整。早期小剂量化疗对及时控制肿瘤相关急症仍有关键意义，可为后续治疗争取时机。

：

[1] Choi JH, Park BB, Suh C, et al. Clinical characteristics of monomorphic post-transplant lymphoproliferative disorders[J]. J Korean Med Sci, 2010,25(4):523-526.

[2] Styczynski J, Gil L, Tridello G, et al. Response to rituximab-based therapy and risk factor analysis in Epstein Barr virusrelated lymphoproliferative disorder after hematopoietic stem cell transplant in children and adults: a study from the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation[J]. Clin Infect Dis, 2013,57(6):794-802.

[3] Kanakry JA Kasamon YL, Bolanos-Meade J, et al. Absence of post-transplantation lymphoproliferative disorder after allogeneic blood or marrow transplantation using posttransplantation cyclophosphamide as graftversus-host disease prophylaxis[J]. Biol Blood Marrow Transplant, 2013,19(10):1514-1517.

[4] Sanz J, Arango M, Senent L, et al. EBV-associated post-transplant lymphoproliferative disorder after umbilical cord blood transplantation in adults with hematological diseases[J]. Bone Marrow Transplant, 2014,49(3):397-402.

[5] Fox CP, Burns D, Parker AN, et al. EBV-associated post-transplant lymphoproliferative disorder following in vivo T-cell-depleted allogeneic transplantation: clinical features, viral load correlates and prognostic factors in the rituximab era[J]. Bone Marrow Transplant, 2014,49(2):280-286.

[6] Ola L, Ethel S, Gilbert J, et al. Risk factors for lymphoproliferative disorders after allogeneic hematopoietic cell transplantation[J]. Blood, 2009,113(20):4992-5001.

[7] Styczynski J, van der Velden W, Fox CP, et al. Management of epstein-Barr virus infections and post-transplant lymphoproliferative disorders in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: Sixth European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-6) guidelines[J]. Haematologica, 2016,101(7):803-811.

[8] Uhlin M, Wikell H, Sundin M, et al. Risk factors for Epstein-Barr virus-related post-transplant lymphoproliferative disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J]. Haematologica, 2014,99(2):346-352.

[9] Landgren O, Gilbert ES, Rizzo JD, et al. Risk factors for lymphoproliferative disorders after allogeneic hematopoietic cell transplantation[J]. Blood, 2009,113(20):4992-5001.

[10] Landgren O, Gilbert ES, Rizzo JD, et al. Risk factors for lymphoproliferative disorders after allogeneic hematopoietic cell transplantation[J]. Blood, 2009,113(20):4992-5001.

[11] Styczynski J, Reusser P, Einsele H, et al. Management of HSV, VZV and EBV infections in patients with hematological malignancies and after SCT: guidelines from the Second European Conference on Infections in Leukemia[J]. Bone Marrow Transplant, 2009,43(10):757-770.

[12] Greiner T, Arinitage JO, Gross TG. Atypical lymphoproliferative disease[J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2000:133-146.

[13] Rosolen A, Perkins SL, Pinkerton CR, et al. Revised international pediatric non-hodgkin lymphoma staging system[J]. J Clin Oncol, 2015,33(18):2112-2118.

[14] Hatton O, Martinez OM, Esquivel CO. Emerging therapeutic strategies for Epstein-Barr virus+ post-transplant lymphoproliferative disorder[J]. Pediatr Transplant, 2012,16(3):220-229.

[15] Gross TG, Orjuela MA, Perkins SL, et al. Low-dose chemptherapy and rituximab for posttransplant lymphoproliferative disease(PTLD):a children′s oncology group report[J]. Am J Transplant, 2012,12(11):3069-3075.