独活寄生汤治疗右侧肱骨头无菌性坏死1例

彭志财，徐荣华

（重庆市永川区中医医院，重庆 402160）

笔者于2017年6月诊治右侧肱骨头坏死1例，现报道如下。

患者，女，37岁。9个多月前无明显诱因出现右侧肩部疼痛，伴有右肩关节活动受限，被动活动时疼痛稍减轻，遂于外地予以针灸、理疗、口服药物及外用药物治疗等，现右肩部疼痛无缓解，并逐渐呈加重状，不能上举与外展，从事重体力劳动后明显加重。专科检查示患者右肩关节无明显肿胀，右肩欠饱满，三角肌轻度萎缩，肩峰与大结节处均有压痛。右肩关节活动受限，上举100°、外展70°、后伸30°、前屈60°，中立位（内旋60°、外旋30°），右上肢肌力正常，皮肤感觉正常、双侧上肢的长度等同、Duga征（一）、直尺试验（一）、Dawbarn征（一），右肩关节被动活动时疼痛加重，右肘、腕关节屈伸活动可。MRI示右侧肱骨头内侧见双边影，呈片状呈T1WI、T2WI信号，PD像呈高信号，下缘见骨赘形成。冈上肌肌腱信号不均，见片状稍长T1WI、T2WI信号。关节腔见少许积液，肩胛盂边缘稍示增生硬化改变。考虑右侧肱骨头坏死，右侧肩关节退变，冈上肌肌腱病。治以活血化瘀，消炎止痛。给予右肩关节局部理疗，指导患者行右肩关节功能锻炼。另用独活寄生汤加减。药用独活20g，桑寄生20g，秦艽15g，防己20g，细辛3g，当归30g，酒川芎25g，熟地黄20g，肉桂6g，盐杜仲20g，牛膝15g，甘草5g，盐巴戟天15g，锁阳15g，酒肉苁蓉15g，淫羊藿10g，炒栀子10g，大黄3g。日1剂，首次加水800mL、煎取400mL，再次加水300mL、煎取100mL，两次煎液兑匀分早、中、晚饭前温服，连服3剂。治疗1周后，疼痛症状明显缓解，肩关节疼痛处压痛基本消失，右肩关节活动度上举160°、外展150°、后伸40°、前屈90°，中立位（内旋70°、外旋45°），右上肢肌力正常，皮肤感觉正常。活动范围较前明显改善，可从事重体力活动。

体会：肱骨头坏死属中医“骨蚀”、“骨痹”范畴。中医认为骨坏死病因主要包括七情内伤，外感六淫，先天不足，肝肾亏损，邪毒外袭以及外伤等［1-3］。骨坏死与肝、脾、肾关系尤为密切。肝脾肾亏虚、精血不足导致骨质疏松，是骨缺血坏死的潜在原因。肾主骨生髓，肾健则髓生，髓满则骨坚；肝主筋而藏血，肝肾同源，二者荣衰与共，若肝脏受累、藏血失司，则血液营运不达，营养难济；脾为后天之本，脾主运化气血，脾失健运、无化气源，则筋骨肌肉皆无气以生。《黄帝内经》认为“肾为封藏之本，主藏精，其华在发，其充在骨，肾主骨生髓，肾精充沛则髓满于骨，髓充而滋养骨骼，骨亦坚强，反之则髓虚骨软骨痿”［4］。

肩关节肌肉由冈上（下）肌，肩胛下肌、大圆肌、小圆肌、三角肌、胸大肌等组成，虽然其肌肉力量强大，但其为非负重关节，产生创伤性关节炎的可能性比较小；且有肱骨旋前后动脉及腋动脉直接营养，亦有冈上（下）肌，肩胛下肌、小圆肌腱性止点及囊韧带、喙肱韧带等营养肱骨头，因此发生缺血性坏死的可能性很小［5］。肱骨头坏死与糖皮质激素治疗、创伤、酗酒、镰刀型细胞性贫血、减压病、戈谢病、吸烟等多因素相关［6-7］。也有学者认为骨坏死的发病机制是凝血功能出现异常，出现血栓或低纤溶状态所致［8］。也有学者认为职业性减压亦可导致骨坏死［9］。

有学者认为早期肱骨头坏死（I、II期）经活血化瘀、抗炎镇痛、物理治疗、纠正不良习惯等可取得理想疗效。然随着病情进一步加重，如肱骨头坏死Ⅲ-V期则需行手术治疗，如行钻孔减压、减压植骨、关节镜清理等干预治疗，甚至行关节置换等治疗［10］。笔者认为，针对肱骨头坏死者，因其为非负重关节，且周围血供较丰富，治疗当以创伤小的治疗方案为主，尽量避免较大创伤。如果坏死伴有肱骨头塌陷、静息痛明显、经保守治疗无效者，建议行肩关节置换治疗。

［1］罗详飞，徐通，江蓉星，等．从“扶正与祛邪”理论认识股骨头坏死的中医辨治［J］．中国中医药信息杂志，2015，22（15）：116-117．

［2］李盛华，周明旺，郭铁峰，等．血癖质非创伤性股骨头坏死基因多态性研究［J］．中国中医药信息杂志，2016，23 （11）：17-21．

［3］时红霞，邢建英．70例股骨头坏死的中医综合治疗与护理［J］．黑龙江中医药，2015，44（2）：59-60．

［4］孙凤欣．中医药治疗股骨头缺血性坏死的临床观察［J］世界最新医学信息文摘，2015，15（47）12-13．

［5］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学［M］．9版．北京：人民军医出版社，1988：333-336．

［6］李慧英，中药结合年入治疗早期股骨头缺血性坏死［J］．中医正骨，2007，19（8）：78．

［7］孙伟．骨坏死的发病机制［J］．中华关节外科杂志（电子版），2008，2（1）：95-97．

［8］郭山山，黄海歌，孙宏立．CT与磁共振成像在成人早期股骨头缺血坏死诊断中的价值［J］．实用医学影像杂志，2016，17（1）：53-55．

［9］焦晓敏，匡兴亚，王雪梅，等．潜水捕捞业减压性骨坏死诊断的分析［J］．中国医药指南，2017，15（5）：139-140．

［10］张德桂，张连喜，张长春，等．肱骨头缺血性坏死临床报告［A］．跨世纪骨伤杰出人才科技成果荟萃［C］．2004：842．