口轮匝肌条形旋转肌瓣修复单侧唇裂继发鼻底塌陷畸形效果观察

赵伟萍，卢小生，刘媛媛，段倩怡

(1潍坊医学院，山东潍坊261000；2潍坊医学院附属医院)

单侧唇裂继发鼻畸形的临床表现多种多样，包括鼻翼基底部塌陷、鼻小柱短小和(或)向健侧偏斜、鼻翼外侧脚向外移位、鼻翼塌陷、鼻中隔及鼻尖偏斜、鼻尖圆钝低平、鼻孔过宽、鼻背偏斜等。其中鼻底塌陷畸形是单侧唇裂继发鼻畸形的重要临床表现之一，其修复具有重要意义。针对口轮匝肌及鼻底塌陷畸形的解剖学特点，2016年10月～2017年6月，我们采用口轮匝肌条形旋转肌瓣修复单侧唇裂术后继发鼻底塌陷畸形，观察其临床效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

本组29例单侧唇裂患者，男11例、女18例，年龄8～32岁、平均18.15岁。均进行过完善的单侧唇裂一期手术修复治疗，术后继发鼻底塌陷畸形。

1.2　手术方法

采用全麻或2%利多卡因(含1∶100 000肾上腺素)患侧眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉。根据原上唇切口瘢痕及患者畸形情况个性化设计手术切口，同期矫正鼻底塌陷增宽、鼻小柱偏斜等畸形。鼻底处上唇皮肤的处理：沿设计线依次切开皮肤、皮下，切除原有瘢痕组织;于皮下间隙及黏膜下间隙之间游离口轮匝肌，健侧游离范围不超过人中嵴，患侧不超过鼻唇沟，使异常排列的口轮匝肌充分暴露，并将异位附着于梨状孔水平的口轮匝肌彻底松解游离。术中将口轮匝肌分为深、浅两层。将深层异位的口轮匝肌按照水平方向对位缝合，形成功能性复位。取长条形鼻底处浅层口轮匝肌瓣(宽0.5～0.7 cm，分离解剖长度不超过裂隙侧鼻翼基底)，向上转至患侧鼻小柱基底患侧面，5-0可吸收缝线牵拉收紧鼻孔后缝合固定；此时口轮匝肌以桥状形式悬空于鼻底处，使塌陷鼻底部分得以抬高。剩余浅层口轮匝肌采用垂直褥式缝合法重建人中嵴。适当修整皮肤，将皮肤组织间断缝合。鼻翼部处理：设计“飞鸟形”切口，采用Cho等[1]的方法，于裂隙侧切口，鼻翼软骨处做鼻前庭皱襞回切，松解牵拉紧张的鼻翼皱襞；适当游离后，做“V-Y”缝合，防止瘢痕挛缩后复发。同时悬吊患侧鼻翼软骨至健侧，根据患者自身鼻翼软骨情况取条形耳软骨或鼻中隔软骨修复患侧鼻翼塌陷，从而获得更加对称的鼻孔外形。用略大于双侧鼻孔的橡胶管包以油纱条填塞鼻孔，缝线于术后7 d拆除，并佩戴合适橡胶管或鼻模填塞鼻孔1～6个月维持外形。

1.3　疗效评价

术后3个月，根据患者鼻底塌陷深度(将患侧及健侧鼻翼基底做连线，测量患侧鼻底最低点至连线的垂直距离)、双侧鼻孔高度比值(患侧与健侧鼻孔内侧最高点至双侧鼻孔基底最低点连线的垂直距离的比值)、鼻翼宽度比值(与面中线平行时，患侧与健侧鼻孔内缘最外侧点至最内侧点的垂直距离的比值)等自制评分标准，结合患者及亲属满意度综合评价疗效。0分：鼻底塌陷深度>3 mm，双侧鼻孔高度比值<0.5，鼻翼宽度比值<0.5，患者及亲属的满意度差；1分：鼻底塌陷深度>2～3 mm，双侧鼻孔高度比值0.5～<0.75，鼻翼宽度比值0.5～<0.75或>1.1，患者及亲属的满意度一般；2分：鼻底塌陷深度>1～2 mm，双侧鼻孔高度比值0.75～<0.9，鼻翼宽度比值0.75～<0.9，患者及亲属的满意度良；3分：鼻底塌陷深度≤1 mm，双侧鼻孔高度比值0.9～1.1，鼻翼宽度比值0.9～1.1，患者及亲属的满意度优。总分共计12分，10～12分为矫正效果明显，6～9分为矫正效果欠理想，≤5分为修复效果较差。

2　结果

患者术后均一期愈合，无感染，皮瓣生长情况良好。术后随访3～6个月，矫正效果明显26例，其中12分2例、11分11例、10分13例；矫正效果欠理想3例，其中9分2例、7分1例。

3　讨论

唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形之一，其发病率在我国约为1.82%。其中单侧唇裂最为常见，占唇裂的70%～80%。单侧唇裂一期术后通常发生继发畸形，其严重程度随着患者的年龄变化而变化[2]。唇裂术后畸形表现形式多种多样，同一患者往往合并有多种形式的畸形，因此，唇裂的修复应为综合的序列治疗，包括红唇、红唇皮肤、人中嵴、鼻底、鼻小柱、鼻中隔、鼻翼等治疗。口轮匝肌在畸形修复中具有重要作用，在既往手术方法中，口轮匝肌应用于重建人中嵴取得了较大进展[3～5]。但是，口轮匝肌在修复鼻底中的应用较少有人提及。目前单侧唇裂鼻底修复的手术方法主要包括术前正畸治疗(术前鼻牙槽塑形)、旋转推荐法、侧唇黏膜瓣修复、罗慧夫法[6]，术后均可取得良好效果；但是，由于唇裂受手术及生长因素等影响，术后继发鼻畸形不可避免。

目前对于单侧唇裂继发鼻底畸形的手术修复方法多种多样，各有优缺点。石冰[7]认为，对于唇裂继发鼻畸形的手术修复，首先要尽可能完善鼻底的修复，才能为整体鼻畸形矫正手术提供良好的基石。在尹宁北等[8，9]提出的鼻唇肌张力线理论中，上唇鼻翼提肌与口轮匝肌关系密切，相互制约，共同维持鼻、唇美观，对修复鼻底也有一定帮助[10]。以上文献为口轮匝肌条形旋转肌瓣修复鼻底畸形提供了理论基础。在此理论前提下，李海东等[11]利用肌肉复位术，使鼻孔压肌、鼻中隔降肌及口轮匝肌复位，通过悬吊作用缩小鼻孔、抬高鼻底，彻底分离解剖鼻底肌肉束，解决了以往单纯行肌肉悬吊缝合术后畸形易复发的问题。田孝臣等[12]在重建口轮匝肌连续性的基础上，利用前唇皮下组织瓣修复鼻底畸形。有时鼻底的塌陷畸形不仅涉及软组织缺损，也有可能涉及硬组织缺失，有学者尝试用移植物填充纠正硬组织缺失。王占[13]将微型钛板制作成“V”形，放置于距离根尖5 mm以上的鼻底凹陷处纠正鼻底塌陷畸形。传统的硬组织填充物为自体髂骨的松质骨，临床中采用自体肋软骨碎片修复鼻底硬组织缺损能取得类似效果[14]；但是，自体肋软骨及自体髂骨均需另外增加创伤，且术后常发生不可预测的移植物变形吸收。我们发现，鼻底凹陷除部分明显牙槽嵴裂的患者外，均以软组织缺损为主，骨组织较对侧凹陷并不明显。我们采用单侧软组织修复，在减少患者手术创伤的同时，也获得了良好的手术效果。因此认为，大多数患者不需要采用移植物修复。

在唇裂一期手术修复中，口轮匝肌若未能完全松解、复位，裂隙侧鼻底下方两侧仍有部分异位的口轮匝肌附着。当口轮匝肌收缩时，裂隙侧鼻底受反方向作用力，加重畸形。因此，术中彻底松解、分离异位附着的口轮匝肌肌纤维，并通过缝合固定使组织形成功能性复位，才能尽可能改善鼻底及上唇畸形，达到最大限度地减小畸形复发的可能。本研究根据尹宁北[9]的肌张力线理论(鼻底处肌张力线方向自口角斜向上至鼻小柱基底)，将手术方式略作改进，将口轮匝肌条形旋转瓣应用于鼻底的手术修复，重建了新的肌力平衡，取得了较为理想的效果。术中，我们将口轮匝肌分为深、浅两层，深层对位缝合以形成口轮匝肌一定程度上的功能性复位，浅层口轮匝肌条形旋转部分以桥状形式架空于鼻底处，剩余以褥式垂直缝合法重建人中嵴，充分利用了口轮匝肌这一自身条件，既可以减少患者的痛苦及经济负担，又能取得较为理想的手术效果。术中我们将口轮匝肌以桥状结构缝合支撑于鼻底，下方存在小范围死腔，但根据术后观察，此空腔对切口愈合及手术效果影响甚微。

总结本术式的优点：①于鼻底处形成条状肌肉并以桥状形式缝合固定，将塌陷皮肤抬起，重建鼻底。②缝合口轮匝肌肌瓣的同时牵拉偏斜鼻小柱向裂隙侧，在一定程度上纠正了鼻小柱偏斜。③手术方法简单易学，易推广使用。④无需附加切口形成新的瘢痕或造成其他部位损伤即可获得较理想效果。⑤不需植入异物，无排异风险；不需要另取自体填充物，减少了手术创伤。手术注意事项包括：①手术切口的设计根据患者1期修复的瘢痕，设计个性化的手术切口，尽可能保留组织。②彻底游离松解异位附着于梨状孔周围的肌肉，对减少术后复发起着至关重要的作用。③在缝合固定浅层口轮匝肌于鼻小柱外侧时，可适当使畸形矫正处于轻度矫枉过正位，减少术后复发可能。④术后双侧鼻腔内放置橡胶管或硅胶鼻模，在早期起到压迫鼻底、减少出血的作用。建议坚持佩戴至少3个月，以维持双侧鼻孔基本对称，减少复发。

综上所述，应用口轮匝肌条形旋转肌瓣可明显改善单侧唇裂继发鼻畸形中鼻底塌陷畸形。本研究随访时间较短，对于长期的手术效果，如鼻底塌陷畸形是否复发、复发的程度及是否继发了新的畸形，尚需继续跟踪观察。

参考文献：

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